陸曉菲， 廖穎釗， 周期， 袁倩嵐（許雙虹）

（廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518033）

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂部和后壁交界處，在小兒6個月時已發(fā)育。正常生理情況下，兒童2～6歲時增生最顯著，10～12歲逐漸萎縮，成人基本消失。腺樣體增生并引起相應癥狀者稱為腺樣體肥大[1]，嚴重的腺樣體肥大是小兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要原因[2]。腺樣體肥大的臨床表現(xiàn)多種多樣，可有睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、反復驚醒、遺尿、多汗、多動等，偶可發(fā)生白天嗜睡，中醫(yī)主要稱之為“鼾癥”。張亞秋[3]的研究認為，腺樣體肥大是兒童氣道堵塞的主要病因之一，氣道阻塞改變了患兒的呼吸方式形成口呼吸，從而引發(fā)一系列神經(jīng)肌肉反應，打破原有的骨骼肌肉平衡，最終使患兒發(fā)生牙頜面畸形。嚴重者還可發(fā)生如神經(jīng)認知功能損害、行為異常、生長發(fā)育落后、心血管和內分泌系統(tǒng)紊亂等并發(fā)癥[4]。

許雙虹教授系廣州中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，從事中醫(yī)兒科臨床工作30余年，對兒科疾病臨證經(jīng)驗豐富。許雙虹教授提出從“通”立法論治小兒腺樣體肥大，認為“通”法既包括通便、通瘀狹義之解，又有通氣、通陽、通痹廣義之意；提出在治療小兒腺樣體肥大時，通氣應貫穿始終，通痰通瘀、通陽等可酌情采用。以下總結許雙虹教授以“通”法論治該病的經(jīng)驗。

1 病因病機

腺樣體肥大多表現(xiàn)鼻塞、打鼾、張口呼吸、呼吸暫停等癥狀，病位主要在肺脾。蓋肺氣通于鼻，鼻咽為肺之門戶，涕為肺之液，脾為生痰之源，故患兒表現(xiàn)為鼻塞、流濁涕、咳嗽等。歷代醫(yī)家多將之歸屬于“乳蛾”“痰核”“鼻鼽”“頏顙”“鼻窒”“窼囊”等范疇?！鹅`樞·憂恚無言》云：“頏顙者，氣分之所泄也……故人之鼻洞，涕出不收者，頏顙不開，分氣失也?！薄兜は姆ā穂5]云：“凡人身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”；又提出：“痰挾瘀血，遂成窠囊”，“窠囊發(fā)病皆為痰注?！薄逗娱g醫(yī)集·素問玄機原病式》[6]亦云：“鼻窒，窒，塞也?！?/p>

該病核心病機在于“不通”，并由于“不通”導致一系列并發(fā)癥。氣血運行有賴于正常的肺脾功能。《素問·五藏生成》云：“諸氣者，皆屬于肺?！狈沃鳉馑竞粑螝庑凳蔷S持其他功能的基本。肺的宣發(fā)與肅降能輸布與排泄津液，即所謂“水精四布，五經(jīng)并行”。機體內的津液也經(jīng)脾胃之中樞轉運，隨脾胃之氣的升降運動而上騰下達。肺脾功能失常是小兒腺樣體肥大的根本原因：小兒先天肺脾形氣不足，表現(xiàn)在對多種病因更為易感，外感內傷諸因素易致肺脾損傷，導致輸布津液障礙，水液在體內停滯，聚濕成痰。痰滯則血瘀，瘀滯亦可加重痰阻，以致痰瘀同病，壅于喉間致腺樣體肥大。正如《血證論》所謂：“蓋人身氣道，不可壅滯，氣壅則水壅，氣即是水故也。水壅即為痰飲，痰飲為瘀血所阻，則易沖犯肺經(jīng)”，故治療上當以“通”立法。

2 從“通”立法

對反復發(fā)作的腺樣體肥大，現(xiàn)代醫(yī)學治療本病以激素噴鼻和手術為主，但激素的使用療程及相關副反應仍存在爭議，而手術治療除存在相關并發(fā)癥外，還存在復發(fā)的問題[7]。

許雙虹教授提出從“通”立法論治小兒腺樣體肥大。何為“通”？《說文解字》云“通，達也”；《易經(jīng)》云“往來不窮謂之通”，“推而行之謂之通”。“通”即流通、暢通之意?！疤斓亟?，泰”，“窮則變，變則通，通則久”，即是指流通、暢通是自然界的正?，F(xiàn)象，是天地萬物長久的前提[8]。《金匱要略》謂五臟元真通暢，人即安和。人體正常的生理功能依賴于氣機的運動、循環(huán)周身的血液濡養(yǎng)、津液的灌注等功能的正常。本病日久，病理產(chǎn)物如痰濁、瘀血等易堆積體內。清代王清任《醫(yī)林改錯》云：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也”?？梢姡叼龌ソY，停于咽喉，腺樣體脈絡阻滯，氣血運行不暢，漸致腫大[9]。在小兒腺樣體肥大病的治療中，可采用通氣、化痰、祛濕、散瘀、溫陽等治法，因而論“通”之立法在具體運用時可靈活變通。善用“通”法可使氣血津液暢達，邪有出路，從而達到減輕癥狀，甚至痊愈的目標。面對復雜多變的病證，“通”法也需貫穿在最具代表性的“八法”之中，因表里寒熱虛實等證的病情復雜多端，常需數(shù)法合用，即所謂“一法之中，八法備焉”。

3 以“通”論治

3.1通氣貫穿始終《諸病源候論》[10]云：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也?！笨梢娧屎頌闅鈾C出入之門戶，但有不通，便生變證?！额惤?jīng)》[11]云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣?！薄毒霸廊珪穂12]云：“夫百病皆生于氣，正以氣之為用，無所不至，一有不調，則無所不病……而凡病之為虛為實，為熱為寒，至其變態(tài)，莫可名狀。欲求其本，則止一氣字足以盡之。蓋氣有不調之處，即病本所在之處也?！北静∫韵贅芋w肥大、鼻塞、鼾眠等不通癥狀為主要表現(xiàn)，病機因于脾氣虛弱、肺氣失宣，開闔失司，津液無法排出體外，聚積成痰濕，停滯鼻竅發(fā)為本病。人體一身之氣由元氣和宗氣組成，其中宗氣由后天攝入的水谷之精和吸入的自然界之清氣所化生。故治療應側重通氣，以通氣協(xié)調宣發(fā)肅降來吐故納新，使氣機調暢而不留瘀滯?！鹅`樞·五味》說：“谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”。脾為肺之母，脾氣虛損可母病及子，反之肺氣不宣也可導致子病及母，影響宗氣的生成、運作。宗氣一方面上出于肺，循喉嚨而走息道，推動呼吸；一方面灌注心脈，推動血行[13]。宗氣虛弱無力推動氣血運行，加重氣機不暢使痰瘀之結更甚。因此“通氣”更有調暢氣機、健運脾氣之用，應貫穿于疾病的始終，是治病求本之法。

通氣需貫穿始終，具體運用時卻各有其法。如氣滯不行，行即通也，可用陳皮、木香、烏藥之類。陳皮既行氣又除痰?！侗静萁?jīng)解》[14]云：“陳皮氣溫，稟天春升之木氣……氣味升多于降，陽也”；《玉楸藥解》[15]78又云：“陳皮行滯氣而瀉郁滿，善開胸膈，最掃痰涎。”故陳皮用于氣滯有痰之證最為合適，臨床可稍加桔梗，一則載藥上行，直達病位，二則作為引經(jīng)藥。氣虛不運，補即通也，可選用黃芪、黨參、白術之類。黃芪補氣之功最優(yōu)，為補藥之長，故名之曰芪?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提出黃芪“主小兒百病”。白術脾肺雙補，若氣滯濕重者，又可改用蒼術。黃元御《玉楸藥解》[15]122云：“白術守而不走，蒼術走而不守，故白術善補，蒼術善行，尤長于瀉水開郁”，待濕去再改用白術。但臨床相兼為病者，亦多有之，應視其側重，隨證加減，如氣分甚虛者，不可過通。臨證調方，務必細心斟酌，與病機相符，方百無一失，此即細微之處出真知之理是也。

3.2通痰通瘀并重本病臨床同時可兼見以下表現(xiàn)：面色萎黃，嘴唇黏膜色暗，鼻塞日久，持續(xù)不減，痰涕黏稠，色黃或白，咳嗽，咯痰，痰白黏，量不多，咽痛，尿床，聽力下降，睡眠中鼾聲時作，張口呼吸，苔膩，脈滑或澀；鼻腔鏡可見腺樣體肥大，表面凹凸不平，呈明顯分葉狀，色紅或暗紅，表面可附有分泌物。本病緣于肺脾不足而致病，一則因水飲津液氣化不足日久成痰；二則因痰濁之留滯壅塞，升降運化失序。氣機不通，氣滯不行，久則致血瘀，且水液代謝失常，痰邪結聚而成痰核，痰挾瘀血，氣滯、痰結、血瘀三者息息相關，相互作用。小兒腺樣體肥大治法除通氣外，還應通痰通瘀。通痰可從運脾治肺入手，通瘀仍遵行氣活血逐瘀之法，臨床可用導痰湯合桃紅四物湯治療，隨證加減。川芎使用較多，蓋本品辛溫升散，可上行頭面部，直達病位。三棱、莪術亦可用之，《醫(yī)學衷中參西錄》[16]認為兩藥為化瘀血之要藥，其性較平和，對堅如鐵石之結聚亦能徐徐消除，乃三棱、莪術獨具之良能。臨床驗之，?？色@良效。若久病入絡，出現(xiàn)痰瘀凝滯之證，又可稍加僵蠶、蟬蛻、地龍等蟲類藥物以逐瘀通經(jīng)，祛風通絡。值得注意的是，本病病情較復雜，寒熱虛實皆可見之，審癥更需細心謹慎，若郁久化熱者見涕黃、口臭、眠不安、大便干、舌紅苔黃者，可加黃芩、浙貝母、桑葉、夏枯草之品。

3.3后期通陽小兒腺樣體肥大多病情遷延，病程長，日積月累，可損傷患兒的體質，臨床多見如神疲乏力、畏寒、舌淡嫩等陽虛之征?！稖夭l辨》說：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也?！闭f明小兒在陰、陽各生理方面皆未完善，也說明了“臟腑嬌嫩，形氣未充”的特點。在病理狀態(tài)下，起病后小兒易出現(xiàn)邪氣傷正，而呈現(xiàn)虛象。《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明?！标枤饽芡苿雍痛龠M機體的生命活動，加快新陳代謝。陽氣不足則影響小兒的生長發(fā)育。疾病后期，痰核松動，諸癥狀多均好轉，但需防疾病遷延，治療應隨證調整。對于這種反復發(fā)作且病程長的患兒，臨床要善用通陽之法，把通陽與行氣、利水、化痰、消瘀結合起來，使陽氣發(fā)揮溫煦、升舉、推動等作用。只有這樣，才能使閉者開，郁者伸，滯者通，結者散，達到陽氣流通，暢達無阻，津液敷布表里上下，氣機升降出入有常，恢復小兒體內陰陽相對動態(tài)平衡的目的[17]。后期陽虛的治則，一則可選用細辛、桂枝、白芷、石菖蒲等氣味辛溫之品以通陽。謂細辛“味辛溫，主頭痛，腦動，利九竅”，將石菖蒲列于上品，謂其可“補五臟，通九竅，明耳目?！庇诖瞬?，更可大膽運用石菖蒲。二則可選用干姜、附子等辛熱之類以通陽，用以溫化痰凝，溫通血脈，恢復陽氣溫通功能，從而使鼻竅通暢，水液復運，瘀血得化，肥大的腺樣體由此可以縮小。

4 病案舉例

患兒張某，男，3歲8個月，因鼻塞、張口呼吸、打鼾1年于2018年2月25日就診。刻下癥見：鼻塞，張口呼吸，打鼾，睡眠不安，多動，汗出較多，胃納尚可，小便正常，大便可。舌淡紅，苔白，脈細。咽部無充血，雙側扁桃體Ⅱ°腫大，外院鼻咽鏡檢查提示腺樣體肥大，堵塞程度85%，建議手術治療。因家長希望先采取保守治療，故來就診。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大；中醫(yī)診斷：鼾眠（氣虛痰凝）。治以通竅祛痰，補氣通陽之法。處方：石菖蒲10 g，茯苓10 g，黃芪15 g，黨參10 g，薏苡仁20 g，法半夏5 g，陳皮10 g，白芷5 g，細辛1 g，川芎5 g，浮小麥15g，蒲公英10 g，皂角刺5 g，炙甘草10 g。共處方7劑，每劑藥煎煮2次，取汁約200 mL，早晚分服。

2018年3月4日二診。癥狀已較前好轉但仍鼻塞，打鼾，有汗，眠不安，小便可，大便偏干。處方調整如下：石菖蒲10 g，茯苓10 g，黃芪10 g，太子參10 g，薏苡仁20 g，路路通5 g，白芷10 g，川芎5 g，浮小麥15 g，蒲公英10 g，白芍10 g，炙甘草10 g。共處方7劑，煎服法同上。

2018年3月11日三診。鼻塞好轉，打鼾減輕，汗多好轉，小便正常，大便干，舌淡苔白，脈緩。處方如下：石菖蒲10 g，茯苓10 g，黃芪15 g，黨參10 g，薏苡仁20 g，路路通10 g，白芷10 g，當歸5 g，白芍10 g，辛夷（包煎）10 g，桂枝5 g，炙甘草10 g。共處方7劑，煎服法同上。

2018年3月18日四診，患兒未到，家長代述明顯好轉，暫守前方，共處方7劑。2018年3月26日五診，鼻塞明顯好轉，已無張口呼吸，睡眠無打鼾，汗出較多已好轉，繼續(xù)予前方加減，共治療2個月余，復查鼻咽鏡顯示肥大的腺樣體已明顯消退。

按：患兒初診時的突出表現(xiàn)在于鼻塞打鼾，張口呼吸，汗出較多，舌淡紅，咽無充血，苔白脈細，此乃因陽氣不足而水濕不能化氣，聚積日久凝聚成核，又由于小兒脾常不足，或喂養(yǎng)失調，脾失健運而生痰濁，氣機不暢則瘀積留滯，故治宜健脾通陽，祛痰開竅。治痰先治氣，氣順則痰消。方中黨參、黃芪皆入脾肺，能益肺氣，氣行則水自去，合茯苓、薏苡仁健脾補中，脾強則運水，水運氣亦行。石菖蒲、半夏、陳皮下氣，并可溫開郁結。白芷、細辛、川芎上行頭部，為通鼻竅要藥。皂角刺、蒲公英可助化痰消瘀又兼清郁熱。此即行氣寓之于健脾之中，通氣之法應貫穿疾病始終，又加以消瘀之品，使事半而功倍。二診時痰核松動，癥狀緩解，仍有鼻塞打鼾，伴有大便硬，續(xù)用上法，此時尤重通痰通瘀。小兒肝常有余，陽盛化風，加之痰擾神機，則睡眠不安、多動，故加路路通以降泄通絡，加白芍以散結、破堅積。三診時諸癥狀均好轉，舌淡苔白，脈緩。此時痰瘀互結之勢漸消，據(jù)其遷延之史，此時以通陽為主，故添加桂枝、當歸類溫品，以溫補中氣，去濕濁，使虛陽漸復，則患兒疾病可愈。再以上方治療數(shù)十日，患兒療效顯著。

綜上，腺樣體肥大是以氣血痰瘀互結，演變?yōu)橐浴安煌ā睘楹诵牡陌Y候群，可從“通”立法治療該病?！巴ā狈劝ㄍū?、通瘀狹義之解，又有通氣、通陽、通痹廣義之意。面對復雜多變的病證，“通”法也需貫穿在最具代表性的“八法”之中，因表里寒熱虛實等病證復雜多端，常需數(shù)法合用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗匪d“甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之”，無一不體現(xiàn)通法。又如《溫病條辨·治血論》曰：“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！痹谥委熝鲅獪臅r候，常通過調氣來行血，此時“通”法就有了“補、消、下”甚至更為廣義的內涵。治療時通氣應貫穿始終，又因鼻為肺竅，用藥時應酌加辛夷、白芷等通竅藥物，中期通痰通瘀，后期多見陽虛陽郁之證，又應善用通陽之法。但臨床變化多端，亦不可執(zhí)著于分期，有此證則用此法，隨證加減，息息與病機相符，才得中醫(yī)精髓，方能效如桴鼓。