何 渝 金觀橋

[廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像中心，廣西影像醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣西臨床重點(diǎn)?？?醫(yī)學(xué)影像科)，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院優(yōu)勢培育學(xué)科(醫(yī)學(xué)影像學(xué)科)，南寧市 530021，電子郵箱：570676465@qq.com]

【提要】 淋巴結(jié)包膜外侵犯(ENE)在頭頸部鱗癌(HNSCC)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中非常常見。組織病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查對(duì)診斷ENE極其重要，出現(xiàn)淋巴結(jié)ENE預(yù)示腫瘤侵襲性高，了解淋巴結(jié)ENE的情況有助于確定腫瘤分期，指導(dǎo)臨床醫(yī)生制訂治療方案和判斷預(yù)后。本文對(duì)近年來影像學(xué)診斷淋巴結(jié)ENE的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述。

淋巴結(jié)包膜外侵犯(extranodal extension，ENE)是指腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)并突破包膜向周圍組織浸潤生長，是頭頸部鱗癌(head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見征象，被認(rèn)為是影響頭頸部腫瘤患者預(yù)后的主要因素之一[1-2]。淋巴結(jié)ENE的影像學(xué)特征被認(rèn)為是結(jié)節(jié)邊緣模糊、結(jié)節(jié)包膜不規(guī)則強(qiáng)化、周圍脂肪間隙部分或全部消失及淋巴結(jié)相互融合[3]，其診斷金標(biāo)準(zhǔn)是頸部解剖標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查。然而術(shù)前診斷該征象對(duì)疾病分期、臨床制訂治療方案及評(píng)估預(yù)后非常重要，因此,治療前后通過多種影像技術(shù)對(duì)淋巴結(jié)ENE進(jìn)行評(píng)估有重要意義。本文就近年來有關(guān)影像學(xué)對(duì)頭頸鱗癌淋巴結(jié)ENE診斷價(jià)值的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述。

1 HNSCC淋巴結(jié)ENE的病理診斷

有研究表明，在HNSCC發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，發(fā)生ENE與淋巴結(jié)大小密切相關(guān)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑>30 mm者，ENE發(fā)生率為60%～100%，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑<30 mm者，ENE發(fā)生率為39%～59%，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑<10 mm者，ENE發(fā)生率為23%，臨床陰性(cN0)轉(zhuǎn)移率為13%～60%[4-5]。有學(xué)者認(rèn)為大淋巴結(jié)發(fā)生ENE機(jī)制與小淋巴結(jié)發(fā)生ENE的機(jī)制不同，大淋巴結(jié)發(fā)生ENE的主要原因是隨著腫瘤體積擴(kuò)大導(dǎo)致轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)出現(xiàn)機(jī)械性破壞所致，而小淋巴結(jié)則是由于腫瘤栓子位于淋巴結(jié)包膜竇內(nèi)，或腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的膠原酶對(duì)淋巴結(jié)包膜膠原的局部破壞所致。

在腫瘤原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis,TNM)分期中，美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)、國際抗癌聯(lián)盟N分期是以區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目而定，而日本食管癌分期系統(tǒng)中N分期則是按淋巴結(jié)位置定義；然而淋巴結(jié)ENE一直被納入HNSCC晚期N分期系統(tǒng)中，在最新版(第8版)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)系統(tǒng)分期中，淋巴結(jié)ENE征象被列為口咽癌和下咽癌晚期淋巴結(jié)分期(N3)的新標(biāo)準(zhǔn)，但未被列為鼻癌的新標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。有學(xué)者報(bào)告的245例口腔癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，有99例患者臨床診斷為ENE陰性，但組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其存在隱匿性ENE；245例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑為17(1.9～80)mm[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度>5 mm是預(yù)測隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)生ENE的唯一因素，或腫瘤浸潤深度>5 mm、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑>15 mm是預(yù)測轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在ENE的重要因素，但在原發(fā)侵襲性腫瘤患者中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于10 mm也存在ENE，因此選擇性頸部解剖組織病理學(xué)檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。

2 HNSCC淋巴結(jié)ENE患者預(yù)后及治療評(píng)估

Johnson等[11]研究認(rèn)為，頭頸部腫瘤并淋巴結(jié)ENE患者愈后較差，患者2年無病生存率小于50%。Leemans等[12]研究認(rèn)為，頭頸部腫瘤并發(fā)淋巴結(jié)ENE患者的局部復(fù)發(fā)率明顯升高，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率是無淋巴結(jié)ENE患者的3倍。有研究發(fā)現(xiàn)，在HNSCC患者中，淋巴結(jié)ENE<1.7 mm患者的生存率與無淋巴結(jié)ENE患者的生存率相似，而淋巴結(jié)ENE>1.7 mm患者的生存率明顯低于無淋巴結(jié)ENE患者[8]。ENE與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)系密切[13-14]，是HNSCC患者預(yù)后預(yù)測指標(biāo)[15-16]。Url等[17]研究證實(shí)，HNSCC并淋巴結(jié)ENE患者，術(shù)后放化療的效果優(yōu)于單獨(dú)放療，但如果術(shù)前能確診淋巴結(jié)ENE，術(shù)前即給予放化療則效果更好。所以HNSCC患者術(shù)前如能通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)ENE對(duì)制訂治療方案非常重要。

3 不同影像學(xué)檢查診斷HNSCC淋巴結(jié)ENE的優(yōu)勢與不足

3.1 CT 有研究表明，CT檢查診斷ENE的靈敏性為77%，特異性為85%，認(rèn)為CT診斷的靈敏性較低，單憑CT檢查無法診斷ENE，病理學(xué)才是確診ENE的金標(biāo)準(zhǔn)，但如能聯(lián)合3個(gè)及以上的ENE成像標(biāo)準(zhǔn)可提高CT診斷的靈敏性和陽性預(yù)測值，表明CT診斷ENE靈敏性取決于癌灶生長突破淋巴結(jié)包膜向外生長的程度[18-19]。Prabhu等[20]研究發(fā)現(xiàn)，組織病理學(xué)檢查證實(shí)ENE侵犯范圍≤1 mm時(shí)，CT診斷ENE的敏感性為18.8%，ENE侵犯范圍>1 mm時(shí)，CT診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度也提高。有文獻(xiàn)報(bào)告，在HNSCC并ENE患者中，如發(fā)生淋巴結(jié)中央壞死，CT檢出率提高，而單獨(dú)出現(xiàn)不清晰的結(jié)節(jié)邊緣和不規(guī)則的結(jié)節(jié)強(qiáng)化特征不應(yīng)作為CT診斷ENE的標(biāo)準(zhǔn)[21-22]。CT檢查的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)高密度組織分辨率高，橫截面組織之間解剖關(guān)系與病變細(xì)節(jié)(特別是存在小鈣化時(shí))顯示良好。但與MRI、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET)/CT成像相比，CT診斷ENE的靈敏度最低，因此誤診率較高[18]。

3.2 MRI MRI是一種多方位、多參數(shù)的無創(chuàng)診斷技術(shù)，其對(duì)軟組織病變具有較高的診斷價(jià)值,其診斷淋巴結(jié)ENE也有一定價(jià)值[23]。有文獻(xiàn)報(bào)告，在MRI參數(shù)非具體化統(tǒng)一前提下，根據(jù)淋巴結(jié)在MRI序列中出現(xiàn)的不同征象(如表面浸潤、中心結(jié)節(jié)壞死、短軸直徑和不規(guī)則包膜輪廓等)，其診斷HNSCC患者淋巴結(jié)ENE的敏感性為65%～95%，特異性為72%～100%[24]；由于受MRI不同參數(shù)、技術(shù)更新及放射科醫(yī)師水平等因素的影響，MRI診斷淋巴結(jié)ENE靈敏性、特異性存在差異，為了減少因放射科醫(yī)師診斷水平而導(dǎo)致的診斷誤差，有學(xué)者[18]提出了一種新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即時(shí)間-信號(hào)曲線，其機(jī)制是根據(jù)腫瘤局限性轉(zhuǎn)移、淋巴組織損傷、壞死等在其血流動(dòng)力學(xué)中形成的獨(dú)特表現(xiàn)，獲得動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI圖像后進(jìn)行像素化時(shí)間-信號(hào)曲線分析，從而得出不同的時(shí)間-信號(hào)曲線圖，并根據(jù)其特點(diǎn)(增量比、達(dá)峰時(shí)間和洗脫比)自動(dòng)分為4種類型，其中2型時(shí)間-信號(hào)曲線是作為診斷淋巴結(jié)ENE的標(biāo)準(zhǔn)之一。研究還發(fā)現(xiàn)，周圍淋巴結(jié)在厭氧條件下，可以使用2型時(shí)間-信號(hào)曲線模型進(jìn)行識(shí)別，并且有可能早期識(shí)別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是否存在ENE征象。

由于傳統(tǒng)的MRI成像技術(shù)存在局限性，目前不斷出現(xiàn)新的診斷技術(shù)，如脂肪抑制T2加權(quán)成像技術(shù)，其表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍間質(zhì)組織中出現(xiàn)高信號(hào)，并向外延伸，呈現(xiàn)“火炬樣”改變，該成像技術(shù)診斷淋巴結(jié)ENE的特異性高達(dá)93%，確診率為88%。由于轉(zhuǎn)移淋巴管阻塞可導(dǎo)致周圍炎性反應(yīng)性改變，脂肪抑制T2加權(quán)成像序列也可能出現(xiàn)高信號(hào)征象，從而出現(xiàn)假陽性而誤診[2,18,25]。

3.3 PET/CT18F-PET/CT在評(píng)估淋巴結(jié)受侵、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、發(fā)現(xiàn)同步及異時(shí)性腫瘤、評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)或未知原發(fā)癌等方面具有較高的價(jià)值。PET/CT是利用PET的代謝功能成像與CT解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合，進(jìn)而提高診斷性能。該方法可準(zhǔn)確定位淋巴結(jié)并準(zhǔn)確評(píng)估其大小、形態(tài)和質(zhì)地，還可顯示淋巴結(jié)及其周圍組織的代謝特征。PET/CT診斷淋巴結(jié)ENE是利用其最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值的截止水平，但是，目前對(duì)PET/CT的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值的確定各不相同，多數(shù)定義其范圍區(qū)間為2.25～2.8，并且受成像調(diào)節(jié)和顯影劑的影響[18,24,26]。Toya等[21]研究發(fā)現(xiàn)，選取的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值為3.0時(shí)，診斷淋巴結(jié)ENE的靈敏度和特異性分別為81.1%和94.3%，但這是基于單一研究得出的結(jié)論，而每個(gè)機(jī)構(gòu)選擇的PET/CT最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值可能不同，因此，PET/CT診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ENE的價(jià)值仍有爭議。

3.4 PET/MRI PET/MRI的彌散加權(quán)功能成像組合，提高了頸部淋巴結(jié)良、惡性的診斷價(jià)值，PET/MRI也被認(rèn)為是對(duì)淋巴結(jié)ENE診斷有一定價(jià)值，但由于其技術(shù)復(fù)雜性，成像融合存在許多干擾因素，其診斷淋巴結(jié)ENE特異性有待進(jìn)一步研究[24,27]。

4 結(jié) 語

目前各種影像學(xué)檢查(CT、MR、PET/CT/MR)對(duì)HNSCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ENE檢出率仍有限，組織病理學(xué)檢查仍然是診斷淋巴結(jié)ENE的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。 CT和MRI 是臨床診斷頭頸部腫瘤常用的方法，MRI對(duì)軟組織侵犯、早期骨質(zhì)破壞及咽后淋巴結(jié)檢出等方面具有優(yōu)勢。PET/CT因結(jié)合解剖成像和代謝顯像的獨(dú)特優(yōu)勢逐漸被用于臨床，其診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ENE的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于MRI，但對(duì)診斷橫徑過小的咽后淋巴結(jié)存在一定的局限性。MRI診斷淋巴結(jié)ENE優(yōu)于CT，而PET/MRI診斷淋巴結(jié)ENE優(yōu)于以上各診斷技術(shù)，但其價(jià)值有待進(jìn)一步研究證實(shí)。目前對(duì)于直徑<10 mm的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以上各種影像學(xué)檢查手段均存在不足。術(shù)前影像學(xué)檢查頸部淋巴結(jié)無ENE的患者，術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為ENE的發(fā)生率較高，因此對(duì)HNSCC患者進(jìn)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)很有必要[28]。目前影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查診斷早期、隱匿性淋巴結(jié)ENE患者均較困難，對(duì)于術(shù)前缺乏組織病理學(xué)檢查的HNSCC患者，要確診是否存在淋巴結(jié)ENE更是難上加難，因此探索更多影像學(xué)成像方法或聯(lián)合組織病理學(xué)檢查以明確診斷，可為臨床醫(yī)生制訂治療方案及評(píng)估預(yù)后提供重要參考。