陳斌 徐蓉蓉 張家鼎 閆福華

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院·南京市口腔醫(yī)院牙周病科 南京 210008；

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院·南京市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 南京 210008

重度牙周炎患牙，尤其是某些被判斷為“預(yù)后無望”的患牙，是否可以嘗試保存？對口腔醫(yī)生甚至是牙周?？漆t(yī)生而言，都是較為困難的選擇。雖然已有權(quán)威的專家學(xué)者不斷完善重度牙周炎患牙的拔牙決策[1-4]，然而，無論如何完善都會面臨爭議。究其原因，是因為患者的臨床狀況非常復(fù)雜，這決定了任何一個指南都只能涵蓋大部分患者。對于重度牙周炎患者而言，由于病情嚴(yán)重，并且常合并牙體牙髓、咬合等問題，因此很難根據(jù)某個指南來完全決定治療決策。

重度牙周炎患牙是否值得保存，除了常規(guī)應(yīng)考慮的牙槽骨缺損的量和形態(tài)、探診深度、附著喪失情況、根分叉病變、牙根數(shù)量、形態(tài)等基本的牙周和牙體因素，還應(yīng)考慮患者的年齡、經(jīng)濟狀況、依從性、牙列狀況、牙齒位置、咬合狀況等一系列因素。本文以筆者在臨床診治的重度牙周炎患牙為例，分析牙齒保存的有利和不利因素，總結(jié)患牙保存方面的治療體會，為臨床醫(yī)生進(jìn)一步思考重度牙周炎患牙的治療決策提供參考。

1 單純重度牙周炎患牙的保存

單純的重度牙周炎患牙是否拔除，主要取決于剩余牙槽骨的量和形態(tài)、牙根的解剖特點、咬合狀況等因素，也需要考慮牙列中其他牙齒的情況、患者意愿和經(jīng)濟條件等因素。下面以一個廣泛型重度牙周炎患者為例，說明該類患牙的治療決策過程及結(jié)果。

典型病例 患者1，男，34歲，因“全口牙齒松動，咬合無力1年”來診?；颊叻裾J(rèn)相關(guān)系統(tǒng)病史及吸煙史，有牙周炎家族史，曾多處就診，均被要求拔除全口或大部分牙齒后行種植或者活動義齒修復(fù)?？谇慌R床檢查：口腔衛(wèi)生很差，牙齦紅腫明顯，16、26牙缺失，全口牙齒均有不同程度松動。全景片顯示：全口牙牙槽骨吸收達(dá)根長的1/2或2/3（圖1A）。根據(jù)就診當(dāng)時的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者被診斷為：重度廣泛型侵襲性牙周炎[5]。根據(jù)2018年制定的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者的診斷為：Ⅳ期C級（廣泛型）[6]。

筆者對保存患牙的有利因素和不利因素進(jìn)行分析，主要包括以下幾個方面。1）疾病嚴(yán)重程度：患者的牙槽骨喪失嚴(yán)重，全口牙齒均有不同程度松動，這決定患者的預(yù)后不容樂觀。2）患者因素：該患者保留患牙的意愿非常強烈，這是有利因素；然而，該患者經(jīng)濟條件有限，不能負(fù)擔(dān)種植修復(fù)治療或套筒冠等治療的費用，決定了進(jìn)行復(fù)雜治療的可能性較低，這對于如此嚴(yán)重的病情控制是個挑戰(zhàn)。3）從牙周炎的病因來看，患者口腔內(nèi)存在大量菌斑、牙石，是保存的不利因素；但是，筆者認(rèn)為，對預(yù)后而言，這又是一個“有利因素”。試想，如果該患者口腔衛(wèi)生很好，在34歲已有嚴(yán)重的牙周破壞，則意味著患者的個體易感性更高。此外，很差的口腔衛(wèi)生一旦得到改善，牙齦炎癥的改善必然也會非常明顯，可以認(rèn)為這是向好的“巨大潛力”。事實上，在以后治療中經(jīng)多次復(fù)診發(fā)現(xiàn)，患者依從性較好，能按時復(fù)診且能逐步改善自我菌斑控制，這是能夠試行患牙保存的最重要因素。4）從疾病的診斷來看，該患者是重度廣泛型侵襲性牙周炎，牙周破壞嚴(yán)重，且范圍非常廣泛，這是非常不利的因素。這種情況下，患者一旦拔除患牙，又因為經(jīng)濟原因不能得到種植修復(fù)，余留牙不能負(fù)擔(dān)傳統(tǒng)修復(fù)帶來的額外負(fù)載，將導(dǎo)致余留牙較快的牙槽骨破壞以及隨后的牙齒喪失。5）從牙體解剖因素來看，患者牙齒體積較小，牙根較細(xì)，即使個別牙的牙槽骨高度尚可，但是，其支持面積卻十分有限，相應(yīng)的支持力也很小，再考慮到男性患者的咀嚼力通常較大，這是非常不利的因素。6）從牙齦生物型因素來看，該患者是薄牙齦生物型，這意味著患者更容易發(fā)生牙齦退縮。此外，薄牙齦生物型有很大概率伴隨著薄牙槽骨生物型[7-9]，這意味著進(jìn)一步發(fā)生牙周支持組織喪失的風(fēng)險較大。雖然薄牙齦生物型對疾病預(yù)后而言是不利因素，但該生物型更容易退縮這一特點，對于這個經(jīng)濟能力有限的患者而言，意味著僅僅通過基礎(chǔ)治療消除深牙周袋的可能性大大增加，從而避免了牙周手術(shù)帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此也并非全然是不利因素。

綜合以上分析可以看出，該患者的牙周破壞程度非常嚴(yán)重，但是，從患者情況和患牙情況兩方面考慮，仍然存在保存患牙的可能性，因此，筆者制定了試行保存患牙的治療方案。后續(xù)治療過程如下：先行全口牙的基礎(chǔ)治療，包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)+齦上潔治術(shù)+齦下刮治+根面平整術(shù)，并對于某些患牙進(jìn)行反復(fù)刮治[10-11]；炎癥控制后進(jìn)行咬合檢查，盡可能地消除咬合創(chuàng)傷（部分患牙存在牙齒支持組織不足造成的繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷）；隨后進(jìn)行了定期的維護(hù)治療。治療后5年和10年的隨訪結(jié)果見圖1，患者大部分患牙都得到了保存，也保留了部分咬合功能。

當(dāng)然，該病例也存在不足之處：由于經(jīng)濟原因，患者沒有及時接受修復(fù)治療，導(dǎo)致出現(xiàn)牙齒向缺牙間隙移位等問題。盡管如此，鑒于該病例僅僅通過牙周基礎(chǔ)治療就獲得了如此的成效，保存了美觀、發(fā)音、切割功能和部分磨碎食物的功能，其效果還是值得肯定的。

本病例獲得了一定的成功，其主要原因可能是患者口腔衛(wèi)生的極大改善、完善的牙周基礎(chǔ)治療和較好的患者依從性。筆者推測：臨床病例即使牙槽骨吸收超過根長2/3，并且存在其他不利因素的條件下，仔細(xì)分析患者情況，完善牙周基礎(chǔ)治療，也有可能獲得比較好的長期療效。

圖1 患者1在不同時期的全景片F(xiàn)ig 1 Oral panoramic radiographs of patient 1 at different times

2 牙周牙髓聯(lián)合病變患牙的保存

“牙周牙髓聯(lián)合病變的患牙，其預(yù)后不佳”是一個比較常見的認(rèn)知。事實上，牙周牙髓聯(lián)合病變的患牙，其預(yù)后與病因密切相關(guān)[12]。根據(jù)病因來源不同，可以分為牙髓來源、牙周來源的牙周牙髓聯(lián)合病變患牙以及“真正的聯(lián)合病變”患牙[12-14]。牙髓來源的牙周牙髓聯(lián)合病變患牙，預(yù)后一般較好，在此不再贅述；而牙周來源的牙周牙髓聯(lián)合病變患牙，預(yù)后一般較差，取決于牙周組織被破壞的程度；“真正的聯(lián)合病變”患牙，其預(yù)后也取決于牙周破壞的程度[12-14]。然而，無論是何種類型的牙周牙髓聯(lián)合病變患牙，如能進(jìn)行嚴(yán)密的根管封閉、消除咬合創(chuàng)傷并控制牙周組織炎癥，都有可能獲得較好的遠(yuǎn)期效果。筆者以近年來診治的典型患牙為例，介紹該類患牙病因分析和治療方法。

2.1 牙周來源的牙周牙髓聯(lián)合病變患牙

牙周來源的牙周牙髓聯(lián)合病變患牙的預(yù)后主要取決于牙周破壞的程度[12-14]。牙周破壞程度主要參考牙槽骨的破壞量，而對于探診深度和牙齒松動度等牙周評價指標(biāo)，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀其結(jié)果。原因是，由于牙周牙髓病變的貫通，牙周也是牙髓和根尖周感染的排出通道，因此，對其探診結(jié)果的解讀并不能完全等同于單純牙周炎病變的探診結(jié)果的解讀。另外，對其松動度的解讀應(yīng)更加謹(jǐn)慎，因其影響因素不僅僅局限于牙槽骨的破壞程度，根尖周和牙周膜的炎癥同樣會影響患牙松動度。下面結(jié)合一個典型病例來闡述這一問題。

典型病例 患者2，女，40歲，因“牙齒松動數(shù)年”來診?；颊叻裾J(rèn)相關(guān)系統(tǒng)病史及過敏史，無牙周治療史。口腔臨床檢查：口腔衛(wèi)生差，牙齦紅腫，探診出血位點百分比超過50%，全口大多數(shù)牙齒松動；36牙叩診略有不適。4個月前全景片顯示：多個牙牙槽骨吸收超過根長1/2，35、36牙的牙槽骨吸收超過根長2/3（圖2）。根據(jù)就診當(dāng)時的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者被診斷為：重度廣泛型慢性牙周炎[5]。根據(jù)2018年制定的新診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者的診斷為：Ⅳ期C級（廣泛型）[6]。

圖2 患者2治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果Fig 2 Radiographic results before and after treatment of patient 2

經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后，大部分患牙的牙周炎癥得到控制，但36牙仍有叩診不適及Ⅱ度松動，可探及超過5 mm的深牙周袋，存在探診出血，牙髓活力檢查顯示牙髓反應(yīng)遲鈍。因此，36牙是否保存，成為一個比較棘手的問題。

筆者分析了36牙保存的有利和不利因素。對該患者而言，根據(jù)初診根尖片，可見36牙牙槽骨吸收超過根長2/3，36牙初診時有Ⅲ度松動，經(jīng)過牙周潔刮治后仍有Ⅱ度松動，且存在Ⅲ度根分叉病變，這都是保存的不利因素。然而，該患者依從性很好，口腔衛(wèi)生在治療過程中改善非常明顯，且患者強烈要求保存患牙，雖然根分叉病變嚴(yán)重，但是患牙的根柱較短，利于后續(xù)的口腔衛(wèi)生維護(hù)。患者牙根短小，這是不利因素，然而，其牙冠也較小，相對的咬合力量也較小，因此，牙根短小這一因素的影響也相對比較有限。咬合檢查顯示存在咬合創(chuàng)傷，對咬合問題的解除可能會改善目前的牙周狀況。和患者充分溝通后，行36牙根管治療術(shù)，在嚴(yán)密的根管封閉后，筆者嘗試進(jìn)行了暫時性的松牙固定術(shù)和調(diào)，隨后進(jìn)行了翻瓣刮治術(shù)，同期進(jìn)行齦瓣根向復(fù)位以充分暴露根分叉。治療后5個月，36牙的病情得到明顯改善，叩診不適消失，根尖片顯示牙槽骨有部分修復(fù)（圖2），患牙的短期療效較好。

當(dāng)然，該病例也有遺憾，35—37牙的牙周固定，對35牙而言，根尖片顯示35牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收似乎有加重，這可能是35牙負(fù)荷過重的緣故，因此，筆者認(rèn)為應(yīng)行34—37牙的永久性牙周夾板固定（聯(lián)冠或者部分冠固定）為好。但是，患者自覺咀嚼功能良好，拒絕了這一方案。

對本病例而言，患者強烈的保存患牙的意愿、逐步改善的口腔衛(wèi)生、咬合創(chuàng)傷的解除、嚴(yán)密的根管封閉和完善的牙周治療，都是患牙保存至關(guān)重要的因素。

2.2 真正的牙周牙髓聯(lián)合病變患牙

真正的牙周牙髓聯(lián)合病變患牙與牙周來源的聯(lián)合病變類似，其預(yù)后判斷主要取決于牙周組織的破壞程度[12-14]，在保存治療中，同樣需要謹(jǐn)慎解讀探診深度和松動度等臨床檢查結(jié)果。

典型病例 患者3，男，31歲，因“下前牙松動1年余”就診?；颊叻裾J(rèn)相關(guān)系統(tǒng)病史及過敏史，牙周炎家族史不詳?？谇慌R床檢查：口腔衛(wèi)生狀況較好，牙齦顏色暗紅，質(zhì)地軟，探診易出血，多個牙可探及深牙周袋，詳見牙周探診表（圖3）；13、23、43牙缺失，上前牙內(nèi)傾型深覆。影像學(xué)檢查：32、42牙的牙槽骨密度明顯降低（圖4）。診斷：1）局限型重度慢性牙周炎，2018新分類為Ⅳ期C級（局限型）[6]；2）32—42牙咬合創(chuàng)傷。

初看這一病例，似乎毫無保存希望；然而通過牙周檢查發(fā)現(xiàn)，全口牙中下前牙區(qū)牙周破壞最為嚴(yán)重（圖3、4），其他區(qū)域牙槽骨破壞遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于下前牙區(qū)，這意味著下前牙區(qū)可能存在咬合創(chuàng)傷等局部促進(jìn)因素，如果消除這些因素，可能會有較好的療效。更重要的是，臨床檢查下前牙僅存在局限深袋，與影像學(xué)顯示的大范圍骨透射影像（圖3）不一致，說明此時這些透射影像區(qū)很有可能僅有骨密度降低，骨高度仍然保存。

圖3 患者3初診牙周探診表（Florida電子探針）Fig 3 Periodontal chart at the initial visit of patient 3 (Florida probe)

圖4 患者3治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果Fig 4 Radiographic results before and after treatment of patient 3

根據(jù)患者保留牙齒意愿強烈、年齡輕、依從性好，且后續(xù)咬合檢查確實發(fā)現(xiàn)咬合創(chuàng)傷以及牙周探診和影像學(xué)表現(xiàn)不一致等因素，筆者決定試行保留患牙。治療過程：牙周基礎(chǔ)治療、33—44牙松牙固定術(shù)、調(diào)。經(jīng)過完善的基礎(chǔ)治療，患者32、42牙探診深度有所減少，但32牙仍有Ⅱ度松動，42牙Ⅲ度松動。牙髓活力測試顯示：32、42牙的牙髓反應(yīng)遲鈍。與患者溝通，患者保留患牙的意愿強烈，遂試行32、42牙根管治療和32—44牙松牙固定術(shù)，同時調(diào)。治療8個月后，患者訴無不適，且患牙功能較治療前有很大改善。臨床檢查見下前牙舌側(cè)有新生牙石沉積，臨時固定材料在位，未探及牙周深袋。

該患牙骨破壞的范圍非常大，因此，保存難度非常大，然而最終取得了較好的短期療效。這一結(jié)果主要得益于對原發(fā)性咬合創(chuàng)傷這一病因的判斷和解除，也得益于良好的根管治療（32、42牙均為單根雙管，都得到有效的清創(chuàng)和充填）封閉了牙周-牙髓間感染相互影響的通道，另外，及時的松牙固定術(shù)對繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷的解除也是患牙得以保存的重要因素。

3 重度牙周炎患牙保存的治療體會

結(jié)合以上病例的診治效果，筆者認(rèn)為，當(dāng)面對破壞嚴(yán)重的、看起來似乎“保留無望”的患牙時，臨床醫(yī)生仍不能輕易做出拔牙決策，要仔細(xì)檢查患者的病情，充分溝通，根據(jù)患者的具體情況分析保存患牙的有利因素和不利因素，制定治療方案。治療時應(yīng)注意以下幾點。1）盡可能找到致病原因。對患者病因的有效分析，有助于做出正確選擇。例如，對于牙周組織的破壞，應(yīng)重點關(guān)注菌斑這個始動因素，同時也要關(guān)注患者遺傳易感性，另外，咬合問題、牙髓問題等因素也不容忽視。正確的病因分析，有助于進(jìn)行有針對性的治療，也有助于預(yù)后判斷。2）有效的感染控制。對于牙周存在嚴(yán)重破壞的患牙，改善口腔衛(wèi)生、完善的牙周基礎(chǔ)治療（必要時應(yīng)進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)），以及良好的根管治療，尤其是嚴(yán)密的根管封閉，都是這些患牙“轉(zhuǎn)危為安”的關(guān)鍵。3）關(guān)注咬合問題。無論是原發(fā)性咬合創(chuàng)傷，還是繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷，都是需要關(guān)注的重點。消除原發(fā)性咬合創(chuàng)傷，盡量減少繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷，進(jìn)行必要的調(diào)和松牙固定術(shù)，對于患牙的愈合至關(guān)重要。4）其他因素。不良修復(fù)體、食物嵌塞等局部促進(jìn)因素，以及吸煙等不良習(xí)慣也應(yīng)在考慮范圍之內(nèi)。

值得注意的是，筆者并非強調(diào)勉強保存所有重度牙周炎患牙，保留的決定應(yīng)建立在疾病的客觀情況和患者的主觀意愿基礎(chǔ)上。筆者總結(jié)了患牙保存中評估和分析病情的注意事項和應(yīng)考慮的問題，具體內(nèi)容如下。1）患者的全身情況。年輕且全身健康的患者，其預(yù)后相對較好；糖尿病、免疫功能異常的患者，其預(yù)后相對較差。2）吸煙與否。吸煙者，尤其是重度吸煙（每日吸煙超過20支）者，其預(yù)后相對較差[15-16]。3）牙列情況。當(dāng)患者牙列完整時，應(yīng)盡量保存患牙；牙周病變累及的患牙數(shù)量較多而缺失牙由于骨量不足導(dǎo)致種植修復(fù)可能性較低時，也應(yīng)更傾向于保存患牙。4）患牙的功能需求。牙齒保存治療時應(yīng)分析患牙的功能需求。例如：上前牙的保存應(yīng)將美觀因素考慮在內(nèi)，尤其是對于笑線較高的患者；而下頜前牙通常是全口牙齒中咬合力量需求最小的牙齒，不存在反的情況下，其固定通常不易松脫，這為牙齒保存提供了便利；另外，下前牙種植修復(fù)的失敗率相對較高，因此，即使骨吸收超過根長的2/3甚至是3/4，仍可考慮試行保留。5）患牙牙周的破壞程度。牙周破壞程度是目前公認(rèn)的最重要的因素，但是，值得注意的是，這不是唯一的因素。6）牙髓病變和咬合問題。通常這些問題是可以解決的，但要分析這些問題對現(xiàn)有牙齒松動度的可能影響程度，以更準(zhǔn)確地判斷預(yù)后。7）根折達(dá)齦下3 mm以上或者累及牙根的牙隱裂。一旦存在這些問題，應(yīng)當(dāng)盡早拔除患牙。8）牙齒解剖因素和根分叉病變。分析病情時應(yīng)考慮這些因素，例如，當(dāng)根柱過長的磨牙伴有Ⅲ度根分叉病變時，不建議保留。9）社會和經(jīng)濟因素?；颊叩囊庠?、依從性、經(jīng)濟能力等，也是保存治療非常重要的條件；尤其對于預(yù)后難以判斷的患牙，患者的治療意愿是重要的參考因素之一。10）后續(xù)的修復(fù)治療方案?；颊吆罄m(xù)采用種植修復(fù)還是傳統(tǒng)修復(fù)，其拔牙方案也可能不同。

總之，對這些“保留無望”患牙的保存，應(yīng)建立在充分解讀臨床檢查結(jié)果、正確判斷病因、積極治療和密切觀察的基礎(chǔ)上，這樣可以避免對鄰牙的損傷[17]，也不增加后續(xù)修復(fù)的困難。在治療過程中，應(yīng)隨時觀察患牙炎癥控制情況，若炎癥控制不佳，應(yīng)及時拔除患牙。