安宣齊，楊艷敏

1 臨床資料

患者男性56 歲，長期有高血壓、高脂血癥及吸煙史，從未接受正規(guī)藥物治療，本次因“活動(dòng)性心前區(qū)疼痛1 周，加重2 日”于2018 年12 月4 日至阜外醫(yī)院急診就診?；颊呓? 周內(nèi)平地步行50～100 m即可誘發(fā)胸痛癥狀，否認(rèn)休息時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴氣短、心悸，每次休息數(shù)分鐘可自行緩解。2 日前胸痛癥狀明顯惡化，表現(xiàn)為胸痛程度加重，且每次持續(xù)時(shí)間延長至近30 min。來診查體血壓172/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙上肢對(duì)稱，心率62 次/min，余未見明確陽性體征。急診時(shí)首份心電圖提示竇性心律，左心室高電壓，aVL 導(dǎo)聯(lián)顯示ST 段壓低0.05 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.05 mV，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.1 mV，V2～V3導(dǎo)聯(lián)T 波高尖（圖1）。

圖1 患者至急診時(shí)首份心電圖

動(dòng)態(tài)復(fù)查心肌梗死（心梗）三項(xiàng)、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆姰惓！．?dāng)時(shí)考慮診斷“胸痛待查，初發(fā)勞力性心絞痛可能性大，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病可能性大，高血壓病3 級(jí)，高脂血癥”，予以留觀，且給予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、穩(wěn)定心率等治療，患者夜間臥床休息后未再訴胸痛發(fā)作，血壓穩(wěn)定于110/70 mmHg。

患者次日晨起復(fù)查心電圖與前相比，新見V1～V3導(dǎo)聯(lián) T 波雙向，且V5～V6導(dǎo)聯(lián)T 波較前低平。同時(shí)I、aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段較前抬高，V2導(dǎo)聯(lián)ST 段較前輕微抬高，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST 段恢復(fù)基線水平（圖2）。晨起心梗三項(xiàng)仍正常。

圖2 患者來院12 h 后無癥狀時(shí)復(fù)查心電圖

患者來院24 h 后行冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支中段95%狹窄，遠(yuǎn)段80%狹窄，回旋支遠(yuǎn)段50%狹窄，第2 鈍緣支近段80%狹窄，右冠近中段彌漫50%狹窄（圖3）。于左前降支置入支架2 枚，第2鈍緣支近段行球囊擴(kuò)張術(shù)。結(jié)合病史，心電圖表現(xiàn)，診斷為Wellen 綜合征。

術(shù)后予以雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、調(diào)脂、穩(wěn)定心率、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療，患者癥狀完全緩解。患者術(shù)后1 個(gè)月門診隨診復(fù)查心電圖提示，胸導(dǎo)聯(lián)T 波雙向已消失且恢復(fù)為高尖T波，I、aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段恢復(fù)基線，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高如前。

圖3 患者來院24 h 后冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支中段及回旋支遠(yuǎn)段重度狹窄（紅色箭頭指向左前降支病變）

2 討論

Wellen 綜合征首次由荷蘭醫(yī)生Wellen 和他的學(xué)生De Zwann 提出。他們最初于1982 年單中心回顧性分析了145 例以初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛或心梗后進(jìn)行性心絞痛為表現(xiàn)的患者資料，其中26 例患者的心電圖共同具有2 種特征性改變：（1）V2～V3導(dǎo)聯(lián)的ST 段位于等位線或輕度上凸型抬高小于0.1 mV，且成角60～90°續(xù)接對(duì)稱倒置的T 波。（2）V4～V6ST 段低于等電位線且呈上凸型，成角120°續(xù)接深倒T 波[1]。雖然患者入院心肌酶均正常，且心絞痛癥狀最初可被藥物有效控制，但隨后其中12例先后發(fā)作急性心梗并有3 例因此死亡[2]。剩余13例患者接受冠狀動(dòng)脈脈造影，發(fā)現(xiàn)12 例均罹患左前降支近段超過90%的重度狹窄[1]。進(jìn)一步長達(dá)5 年的單中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)1 260 例不穩(wěn)定心絞痛患者中204 例心電圖具有此變化，其中180 例接受了冠狀動(dòng)脈及左心室造影，結(jié)果100%存在左前降支病變，且33 例為完全閉塞伴側(cè)支循環(huán)形成，其余患者冠狀動(dòng)脈平均狹窄程度高達(dá)85%[3]。門診隨訪亦發(fā)現(xiàn)心電圖改變經(jīng)成功血運(yùn)重建后在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)大多消失[3]。他們遂將以此特征性心電圖為核心表現(xiàn)的臨床情況稱為Wellen 綜合征。其臨床及心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往有心絞痛病史；（2）心電圖改變?cè)跓o癥狀時(shí)出現(xiàn)；（3）心肌酶化驗(yàn)多正常；（4）心電圖V2～V3導(dǎo)聯(lián)T 波倒置或T 波雙向，且ST 段位于等電位線或輕度升高小于1 mm。（5）心電圖胸導(dǎo)聯(lián)無Q波[3]。本文作者通過Pubmed 搜索，1982～2018 年期間共計(jì)14 篇個(gè)案報(bào)道囊括診斷為Wellen 綜合征的患者16 例，其中1 例患者在術(shù)前完善運(yùn)動(dòng)心肌顯像顯示一定程度可逆的前壁心肌缺血[4]。1 例患者在入院1 h 內(nèi)進(jìn)展至急性廣泛前壁心肌梗死[5]。1 例患者在3 年內(nèi)反復(fù)發(fā)作2 次心肌缺血均符合Wellen 綜合征診斷[6]。1 例患者在無癥狀時(shí)有Wellen 心電圖表現(xiàn)，在胸痛發(fā)作時(shí)心電圖有前壁導(dǎo)聯(lián)抬高[7]。雖然心電圖改變是Wellen 綜合征的診斷核心，但單純依此心電圖改變本身能探測(cè)不穩(wěn)定性心絞痛患者中罹患左前降支重度狹窄的敏感度僅69%，特異度89%，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)86%[8]。同時(shí)心電圖改變還需與其它臨床情況如急性心肌炎、急性心包炎、急性肺栓塞、左心室肥厚、洋地黃效應(yīng)、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等鑒別[3，9-10]。故臨床病史在Wellen 綜合征的診斷中亦非常重要。

本例患者以初發(fā)勞力性心絞痛為表現(xiàn)，來就診后最初藥物治療可有效控制心絞痛癥狀，但在隨后12 h 內(nèi)心電圖在患者無癥狀時(shí)出現(xiàn)V2～V4導(dǎo)聯(lián)T 波雙向動(dòng)態(tài)改變，而多次復(fù)查心肌酶譜均維持正常?？紤]本患者符合典型Wellen 綜合征表現(xiàn)，完善冠脈造影提示左前降支中段重度狹窄?；颊叩腎、aVL導(dǎo)聯(lián)ST 段改變可能與患者同時(shí)合并回旋支遠(yuǎn)段狹窄相關(guān)。及時(shí)的血運(yùn)重建除了緩解患者的心絞痛癥狀外，1 個(gè)月后該患者的心電圖亦恢復(fù)至基線水平。提示臨床應(yīng)高度警惕這類患者，早識(shí)別早處理，避免造成后續(xù)嚴(yán)重缺血或心肌梗死。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突