程軍，胡歡，張海華，高國峰，王浩，王飛燕，周洲

感染性心內(nèi)膜炎（IE）指由細菌、真菌和其他微生物（如立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染心內(nèi)膜或心臟瓣膜而產(chǎn)生的炎癥，其發(fā)病率約為3～10 人/10 萬人[1]。如果未接受正確、及時的治療，超過1/3 的患者會在診斷后的第1 年內(nèi)死亡[2-3]。近年來，隨著人民生活水平的提高，診斷和治療技術(shù)的發(fā)展，尤其是心臟外科手術(shù)和介入治療的廣泛開展，使IE 的基礎(chǔ)病因和病原菌分布出現(xiàn)了新的變化。本研究通過分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院近8 年IE 患者的臨床資料和病原菌分布，旨在揭示IE 的病因?qū)W變化和病原菌的分布趨勢。

1 資料與方法

研究對象及標(biāo)本來源：本研究的802 例IE 患者為2011 年1 月至2018 年12 月收治的確診為IE 的患者。標(biāo)本來自IE 患者瓣膜置換術(shù)前送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本和術(shù)中送檢的瓣膜贅生物標(biāo)本。IE 患者的確診參照國際公認的改良DUKE 標(biāo)準(zhǔn)。

儀器和試劑：培養(yǎng)用的哥倫比亞血平板、麥康凱平板、巧克力平板、腦心浸液購自賽默飛世爾生物化學(xué)公司；血培養(yǎng)用的儀器和試劑為BACTEC FX400 全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，購于美國BD 公司；細菌鑒定使用MALDI-TOF 質(zhì)譜儀，購于法國生物梅里埃公司；一次性接種環(huán)購自Copan公司。Heal Force HF90 型CO2孵箱購于上海力申科學(xué)儀器公司；高壓蒸汽滅菌器購于山東新華公司。

血培養(yǎng)：血培養(yǎng)的采集參照CLSI 的血培養(yǎng)臨床實踐指南。對疑似IE 的發(fā)熱患者，在使用抗生素之前或者下次使用抗生素之前（對已使用抗生素的患者）從不同穿刺位點平均采集3 套血培養(yǎng)，采集的血液被立即注入需氧瓶和厭氧瓶（成人每瓶8～10 ml血液，兒童每瓶1～3 ml 血液）。血培養(yǎng)瓶在2 h 內(nèi)放入全自動血培養(yǎng)儀培養(yǎng)7 天，對培養(yǎng)陽性的標(biāo)本及時轉(zhuǎn)種到哥倫比亞血平板、巧克力平板及麥康凱平板。對培養(yǎng)出的微生物使用MALDI-TOF 質(zhì)譜儀進行鑒定。

瓣膜組織培養(yǎng)：瓣膜組織在培養(yǎng)前，先用無菌的眼科手術(shù)剪盡可能地剪碎，然后加入5 ml 腦心浸液增菌，放置于35℃的CO2孵箱中培養(yǎng)7 天。每天會評估標(biāo)本的增菌情況，如果有渾濁會及時轉(zhuǎn)種于哥倫比亞血平板、巧克力平板及麥康凱平板。對無渾濁標(biāo)本，在第7 天也會轉(zhuǎn)種血平板、巧克力平板及麥康凱平板確定最終的生長情況。對培養(yǎng)出的微生物的鑒定方法同血培養(yǎng)。

質(zhì)控菌株：培養(yǎng)所用的質(zhì)控菌株均為標(biāo)準(zhǔn)菌株，分別是銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213，肺炎鏈球菌ATCC49619，均購自美國ATCC 公司，VITEK MSTM質(zhì)譜儀質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 8739，由法國梅里埃公司提供。對培養(yǎng)出的病原菌采用Whonet 5.6 軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

IE 患者的年齡與性別：802 例IE 患者，男性610 例，女性192 例，男女比例為3.18 :1。患者年齡范圍為1.5～78.3 歲，2011～2018 年年度平均年齡分別為40.3 歲、39.2 歲、41.1 歲、40.2 歲、39.3 歲、45.4 歲、45.2 歲和46.8 歲，總平均年齡為42.8 歲。

IE 基礎(chǔ)病因構(gòu)成（表1）：802 例IE 患者中，在風(fēng)濕性心臟瓣膜病基礎(chǔ)上發(fā)生的IE 共101 例（12.59%）；在非風(fēng)濕性心臟瓣膜病基礎(chǔ)上發(fā)生的IE共410 例（51.12%）；在先天性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的IE 共208 例（25.94%）；在心臟外科手術(shù)及介入治療后發(fā)生的IE 共70 例（8.73%）；在肥厚型心肌病基礎(chǔ)上發(fā)生的IE 共10 例（1.25%）；IE 患者中無基礎(chǔ)病因者3 例（0.37%）。

802 例IE 患者血液和瓣膜贅生物培養(yǎng)情況（表2）：802 例IE 患者共送檢了535 例血培養(yǎng)，其中陽性156 例，8 年陽性率介于19.35%～42.11%之間，總陽性率為29.16%。802 例IE 患者在瓣膜置換術(shù)后共送檢576 份瓣膜贅生物培養(yǎng)，其中102 例培養(yǎng)陽性，8 年陽性率介于8.93%～25.00%之間，總陽性率為17.71%。

表1 802 例感染性心內(nèi)膜炎患者的基礎(chǔ)病因構(gòu)成

表2 802 例感染性心內(nèi)膜炎患者血液和瓣膜贅生物的培養(yǎng)情況

IE 患者培養(yǎng)出的分離菌構(gòu)成（表3）：156 例血培養(yǎng)陽性樣本中，鏈球菌98 例（62.82%），其中草綠色鏈球菌78 例（50.00%）；葡萄球菌38 例（24.36%），其中金黃色葡萄球菌12 例（7.69%），凝固酶陰性葡萄球菌26 例（16.67%）；腸球菌10 例（6.41%）；革蘭陰性桿菌和真菌分別為8 例（5.13%）和2 例（1.28%）。102 例瓣膜贅生物培養(yǎng)陽性樣本中，鏈球菌34 例（33.33%），其中草綠色鏈球菌25 例（24.51%）；葡萄球菌33 例（32.35%），其中金黃色葡萄球菌5 例（4.90%），凝固酶陰性葡萄球菌28 例（27.45%）；腸球菌7 例（6.86%）；革蘭陰性桿菌9 例（8.82%）；真菌12 例（11.76%），其中絲狀真菌8 例（7.84%）；革蘭陽性桿菌為7 例（6.86%）。

表3 感染性心內(nèi)膜炎患者培養(yǎng)出的分離菌構(gòu)成

鏈球菌所致IE 的藥敏數(shù)據(jù)：鏈球菌為IE 的主要病原菌，血培養(yǎng)中，鏈球菌對青霉素和頭孢曲松的耐藥率均為3.10%，對萬古霉素的耐藥率為0%；瓣膜贅生物培養(yǎng)中，鏈球菌對青霉素和頭孢曲松的耐藥率分別為5.90%和2.90%，對萬古霉素的耐藥率為0%。

不同病因所致IE 的主要特征匯總（表4）：先天性心臟病所致IE 的平均發(fā)病年齡為33.74 歲，無基礎(chǔ)病因所致IE 的平均發(fā)病年齡為57.05 歲；男女性別比最高者為非風(fēng)濕性心臟瓣膜病所致的IE，達4 :1；心臟外科手術(shù)及介入治療后所致IE 的血培養(yǎng)陽性率最高，達54.55%；非風(fēng)濕性心臟瓣膜病所致IE 的血培養(yǎng)病原菌占比最高，達45.51%。

表4 不同病因所致感染性心內(nèi)膜炎患者的主要特征匯總

3 討論

本研究患者基礎(chǔ)資料顯示，IE 患者以男性為主，男女比例為3.18 :1，這與既往文獻報道一致[1]。IE患者的年齡介于1.5～78.3 歲，平均年齡由2011 年的40.3 歲增至2018 年的46.8 歲，IE 發(fā)病老齡化趨勢明顯，與何東權(quán)等[4]的報道一致。

本研究基礎(chǔ)病因統(tǒng)計結(jié)果顯示，與熊長明等[5]報道的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院1989～1999 年IE基礎(chǔ)病因?qū)Ρ龋L(fēng)濕性心臟瓣膜病作為基礎(chǔ)病因的比例明顯下降（30.20% vs 12.59%，P＜0.01），與之對應(yīng)的是非風(fēng)濕性心臟瓣膜病作為基礎(chǔ)病因的IE患者比例大幅增加，達到51.12%，比王鵬等[6]報道的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 2005～2012 年非風(fēng)濕性心臟瓣膜病的占比進一步增加。相信隨著我國醫(yī)療條件和生活條件的持續(xù)改善，居民壽命的進一步延長，由瓣膜退行性病變導(dǎo)致的IE 會進一步增多。先天性心臟病成為IE 重要的基礎(chǔ)病因，其中復(fù)雜先天性畸形和主動脈瓣二瓣化畸形所占比例最高。不可忽視的是，心臟外科手術(shù)及介入治療已經(jīng)成為IE 重要的基礎(chǔ)病因[7]。本研究顯示，8.73%的IE患者為心臟外科手術(shù)或介入治療后患者，這提示對于上述高?；颊?，在進行心臟外科手術(shù)和（或）介入檢查治療時宜嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，同時有必要在執(zhí)行上述有創(chuàng)操作前后合理使用抗生素預(yù)防IE 的發(fā)生。

我院8 年的IE 血培養(yǎng)陽性率為29.16%，略低于國內(nèi)外相關(guān)的報道[8-10]。經(jīng)電話隨訪部分IE 患者發(fā)現(xiàn)很多患者在省市級醫(yī)院已經(jīng)確診IE 并經(jīng)過規(guī)范的系統(tǒng)性治療，來我院是為了尋求外科瓣膜置換術(shù)，因此在我院術(shù)前的血培養(yǎng)陽性率較低。當(dāng)然，采血時機不佳，尤其是采血前使用抗生素等因素都會對血培養(yǎng)的陽性率造成不利影響。CLSI 血培養(yǎng)采集指南強調(diào)，IE 患者的第一套血培養(yǎng)宜在使用抗生素之前采集，后面幾次血培養(yǎng)宜在下次用藥之前采集，宜從不同穿刺位點采集3 套以上血培養(yǎng)。同時，保證每次血培養(yǎng)足夠的采血量對提高血培養(yǎng)陽性率也是至關(guān)重要的。

本研究血培養(yǎng)數(shù)據(jù)顯示，IE 患者主要分離菌仍為鏈球菌，占62.82%，其中草綠色鏈球菌占絕對優(yōu)勢，這與國內(nèi)外相關(guān)報道一致[6,8]。葡萄球菌在IE病原譜所占比例為24.36%，呈穩(wěn)步上升趨勢。真菌占比1.28%，與國際報道約2%的IE 是由真菌引起的結(jié)論比較接近[11]。IE 患者術(shù)后瓣膜贅生物的分離菌中，葡萄球菌占比達32.35%，和鏈球菌的占比很接近，這一方面可能由于葡萄球菌作為IE 病原菌的比例的確在上升，另一方面結(jié)合血培養(yǎng)中葡萄球菌占比，也不能排除瓣膜贅生物取樣、送檢、培養(yǎng)過程存在污染的可能。本研究中瓣膜贅生物有8 例培養(yǎng)出絲狀真菌，7 例培養(yǎng)物為革蘭陽性桿菌，這兩種微生物鮮有引起IE 的報道，很有可能是污染菌。這也間接證實了本研究中部分瓣膜贅生物培養(yǎng)在取樣、增菌、轉(zhuǎn)種過程中存在污染的可能。這提示在今后工作中，努力提高培養(yǎng)陽性率的同時，一定要規(guī)范操作，在采樣、送檢和培養(yǎng)過程中樹立無菌意識，將污染的幾率降至最低。同時，隨著分子生物學(xué)技術(shù)在微生物領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展，宜將以二代測序為代表的分子生物學(xué)新技術(shù)引進到瓣膜贅生物病原體的檢測中來，以此彌補傳統(tǒng)培養(yǎng)方法陽性率低、易污染、培養(yǎng)周期長、對胞內(nèi)菌和苛養(yǎng)菌無能為力的不足。

本研究統(tǒng)計了IE 患者主要病原菌鏈球菌的藥敏情況，血培養(yǎng)和瓣膜贅生物培養(yǎng)的藥敏數(shù)據(jù)顯示，鏈球菌對青霉素的耐藥率為3.10%～5.90%，對萬古霉素的耐藥率為0%。這說明青霉素聯(lián)合氨基糖苷類仍為經(jīng)驗治療IE 的首選方法，對于極少數(shù)青霉素耐藥或者藥物過敏的患者，可選用萬古霉素治療。

本研究根據(jù)病因?qū)E 的主要特征進行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)先天性心臟病所致IE 的平均發(fā)病年齡遠低于無基礎(chǔ)病因所致的IE；男女性別比最高者為非風(fēng)濕性心臟瓣膜病所致的IE；心外科臟手術(shù)及介入治療后所致IE 的血培養(yǎng)率陽性率最高，這可能與此類患者的病原菌中凝固酶陰性葡萄球菌占比偏高，因此易于培養(yǎng)有關(guān)；非風(fēng)濕性心臟瓣膜病所致IE 的血培養(yǎng)病原菌占比最高，這與表1 所示的病因構(gòu)成比是一致的。

本研究為回顧性流行病學(xué)研究，部分病歷資料中存在數(shù)據(jù)不全及病歷描述模糊的現(xiàn)象，IE 基礎(chǔ)病因的構(gòu)成比可能因此存在誤差。另外本研究為單中心的觀察性研究，患者雖來自全國各地，但多數(shù)來自北方地區(qū)，尚不能代表全國IE 現(xiàn)狀。

致謝

感謝江蘇先聲醫(yī)學(xué)診斷有限公司的師朵芝同志在IE 數(shù)據(jù)查詢和統(tǒng)計方面做出的無私貢獻，特此致謝！

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突