劉瑞紅，陳志遠(yuǎn)，黃志威

全科醫(yī)生在臨床中經(jīng)常會(huì)碰到因不適癥狀反復(fù)就診檢查的患者，所做的檢查和檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)任何疾病可以解釋患者的癥狀，這類患者的癥狀為難以解釋的癥狀（MUS）。反復(fù)就醫(yī)給患者造成痛苦以及時(shí)間及經(jīng)濟(jì)的浪費(fèi)，從而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，給全科醫(yī)生的應(yīng)診帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)和受挫感。本文用1 個(gè)病例的就診管理經(jīng)過(guò)介紹全科醫(yī)生在接診患者時(shí)，如何運(yùn)用4P 模型在生物-心理-社會(huì)3 個(gè)層面探索患者癥狀的成因，如何與患者共同管理癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，做到全人照顧。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，23 歲，未婚。因“全身肌肉不自主跳動(dòng)2 個(gè)月”于2019-07-13 就診于香港大學(xué)深圳醫(yī)院全科門診。就診前2個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼瞼肌肉跳動(dòng)，外院就診，眼部檢查未見明顯異常，后逐漸出現(xiàn)全身肌肉不自主跳動(dòng)，安靜時(shí)感覺明顯。同時(shí)下肢麻脹感，有心悸，感覺晨起時(shí)心跳快，出汗多，有時(shí)腹脹、稀便。自己感覺體質(zhì)量下降。追問病史最近半年感覺氣促，發(fā)作性的呼吸困難。發(fā)病以來(lái)食欲基本正常，小便正常，睡眠差，入睡困難，多夢(mèng)。1 個(gè)月前在體檢機(jī)構(gòu)全身體檢，結(jié)果未見異常。半個(gè)月前在外院進(jìn)行顱腦磁共振成像（MRI）、心電圖檢查未見明顯異常。經(jīng)常因身體不適就診于不同醫(yī)院。既往史：到醫(yī)院就診時(shí)血壓會(huì)升高，平時(shí)自測(cè)血壓正常。半年前動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示一天中偶有血壓升高，全天平均血壓123/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2014 年診斷“花斑癬”，2017 年體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝，2018 年2 月體檢便隱血陽(yáng)性，胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎。個(gè)人史：從小和爺爺、奶奶生活在一起，讀小學(xué)時(shí)回到父母身邊，中專畢業(yè)，5 年前來(lái)深圳，電商個(gè)體工作，無(wú)吸煙、飲酒嗜好。平時(shí)沒有什么愛好。家族史：無(wú)遺傳性疾病及精神疾病家族史。查體：血壓174/95 mm Hg，心率103 次/min，語(yǔ)速快，緊張面容，全身皮膚未見皮疹，未見明顯肌肉跳動(dòng)，甲狀腺觸及腫大，無(wú)壓痛，心肺聽診未見異常，腹部查體未見異常，雙側(cè)肢體感覺對(duì)稱，肌力正常。

2 患者可能的生物問題

甲狀腺功能亢進(jìn)？血壓升高、嗜鉻細(xì)胞瘤？肌肉神經(jīng)系統(tǒng)疾??？電解質(zhì)異常？睡眠障礙。

初次就診予血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、甲狀腺功能、血電解質(zhì)等檢查，腎上腺彩超檢查。給予患者鹽酸普萘洛爾（propranolol，江蘇亞邦藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，藥品批號(hào)E181016）10 mg，3 次/d 治療，預(yù)約1 周后帶檢查及上月體檢結(jié)果復(fù)診。

1 周后復(fù)診，自訴全身肌肉跳動(dòng)有所緩解。上次檢驗(yàn)結(jié)果未見異常，腎上腺彩超未見異常?；颊邘?lái)上月體檢結(jié)果未見明顯異常。既往動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示偶有血壓升高，不足以診斷為高血壓。心臟彩超未見異常。半個(gè)月前顱腦MRI 及心電圖正常?；仡櫥颊咴诒驹旱木驮\記錄，2014—2017 年就診16 次。患者因不同的問題和主訴就診于不同的科室，所有檢驗(yàn)及檢查未見明顯異常，包括胃鏡、顱腦MRI 檢查。2018年因呃逆4 個(gè)月再次就診全科，考慮胃腸功能紊亂。2019 年3 月因雙側(cè)下腹部酸脹感就診全科，醫(yī)生考慮為肌肉疼痛。2019 年3 月因腰部酸脹，勃起變差，入睡差，中醫(yī)科就診3 次，服用中藥治療。本次因全身肌肉跳動(dòng)2 個(gè)月就診，根據(jù)病史、查體及檢查結(jié)果，目前暫不考慮患者有嚴(yán)重的生理性疾病，暫時(shí)排除甲狀腺功能異常、電解質(zhì)異常及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等軀體疾病。沒有疾病可以解釋患者全身肌肉跳動(dòng)的癥狀，但此癥狀確實(shí)給患者帶來(lái)精神及身體的痛苦。全科醫(yī)生如何管理這類MUS 患者？

3 如何管理患者？

3.1 4P 模式是什么？ 4P 模式［1］是全科醫(yī)生照顧有心理問題的患者時(shí)采取的一種問診及干預(yù)的框架式模式，較生物-心理-社會(huì)模型更加綜合和精確，將患者的癥狀和問題按3 個(gè)維度（生物-心理-社會(huì)）、4 個(gè)因素（易患、誘發(fā)、維持、保護(hù)）加以分類及定位，醫(yī)生可以根據(jù)4P 模型采集病史，不容易遺漏，同時(shí)提示醫(yī)生可以進(jìn)行有效環(huán)節(jié)的干預(yù)。4個(gè)因素［2］如下：（1）易患因素（predisposing，Why me?）：患者容易有目前癥狀的特征，比如家族史、基因、疾病及精神疾病家族史、慢性社會(huì)壓力等；（2）誘發(fā)因素（precipitaying，Why now?）：比如目前身體的不適癥狀、誘發(fā)事件及現(xiàn)患疾病等；（3）維持因素（perpetuating，Why dose it countious?）：癥狀持續(xù)的因素：比如癥狀的嚴(yán)重性，多個(gè)伴隨癥狀及無(wú)法改變的擔(dān)心及習(xí)得性獲益等；（4）保護(hù)因素（protection，What can I rely on?）：患者的優(yōu)勢(shì)，恢復(fù)力和可以獲得的支持資源等（見表1）。

表1 4P 模式框架Table 1 Framework of the 4P model

3.2 該患者4P 模式下采集的信息 在4P 模式下，可以從生物-心理-社會(huì)3 個(gè)維度，從癥狀、情緒的易患、誘發(fā)、維持及保護(hù)因素系統(tǒng)地詢問患者的病史及癥狀形成的原因：患者是汕頭人，父母輩一家到廣州，有兩個(gè)哥哥及一個(gè)妹妹，父母文化程度不高，經(jīng)濟(jì)情況一般，患者從小和爺爺、奶奶生活在一起，從小身體“不好”，一生病就輸液，爺爺、奶奶經(jīng)常說(shuō)其身體弱，又經(jīng)常說(shuō)用藥多對(duì)身體傷害大，從小就有“體質(zhì)差”的標(biāo)簽。讀小學(xué)時(shí)回到父母身邊，和父親很少溝通，初中畢業(yè)考上中專，畢業(yè)后想來(lái)深圳發(fā)展，父母不同意，5 年前賭氣離開家，在深圳網(wǎng)上賣手機(jī)產(chǎn)品，可以自己養(yǎng)活自己，在深圳合租居住，5 年沒有回過(guò)家，很少和家人聯(lián)系，偶爾和爺爺、奶奶聯(lián)系。朋友少，沒有女朋友，沒有興趣愛好，社交活動(dòng)少。最近半年?duì)敔?、奶奶陸續(xù)生病住院，自己朋友的父母生病，加上最近生意不好，感覺自己身體不適，擔(dān)心自己得了大病，到處看醫(yī)生，體檢、檢查，多次檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但自己癥狀在加重，開始是眼皮跳，目前全身肌肉跳動(dòng)、心悸，影響到生活和工作，直到來(lái)全科門診就診。本例患者的4P 模式見表2。

3.3 4P 模式下尋找干預(yù)措施 全科醫(yī)生的理念是全人照顧及綜合性照顧，要兼顧患者的生物、心理及社會(huì)問題。4P 模式可以讓全科醫(yī)生系統(tǒng)地了解患者情緒及癥狀出現(xiàn)的生物原因、心理原因及社會(huì)原因，易解釋癥狀，讓患者了解自己癥狀的成因，從而可以有效地管理癥狀，改善預(yù)后。該患者從小貼上“身體差”的標(biāo)簽，和“服藥對(duì)身體有害”的觀念。從小不在父母身邊，和父母沒有溝通，加上5 年前家人不同意其來(lái)深圳，賭氣離開家沒有再和家人聯(lián)系，這些均是其易患因素。最近由于家人及朋友的生病住院，自己的生意不好，身體出現(xiàn)不適，出現(xiàn)焦慮情緒，不停地看醫(yī)生、檢查，沒有查出異常，更加擔(dān)心自己的身體有問題，這些加重及維持了目前的癥狀。根據(jù)患者的特點(diǎn)，在采集病史中積極傾聽患者的表達(dá)，不時(shí)地表達(dá)對(duì)患者的同理，了解癥狀背后的問題、家庭及社會(huì)因素。解釋情緒和身體不適的關(guān)系，告訴患者身體和情緒的相互作用，目前的所有臨床檢查沒有發(fā)現(xiàn)有身體疾病導(dǎo)致全身肌肉跳動(dòng)的癥狀?？赡芎妥约旱膿?dān)心、焦慮有關(guān)。告訴患者全科醫(yī)生會(huì)一直跟進(jìn)其身體問題，如果有新的癥狀出現(xiàn)或癥狀加重會(huì)進(jìn)行必要的檢查，確保不要漏診身體疾病?；颊咴诹私饬饲榫w和身體會(huì)相互影響的可能后，接受自己的身體不適可能是焦慮問題。在這個(gè)基礎(chǔ)上征求其意見，進(jìn)行宗氏焦慮抑郁量表的評(píng)估，結(jié)果顯示患者有中度焦慮及輕度抑郁。在患者同意的情況下，處方服用文拉法辛（venlafaxine，惠氏制藥有限公司，藥品批號(hào)AG6898A）75 mg，1 次/d 治療。同時(shí)予患者低密度的非正式的心理干預(yù)治療，比如心理健康教育、深呼吸及肌肉的漸進(jìn)式放松，睡眠衛(wèi)生、建議其和家人多溝通。預(yù)約1 周后復(fù)診。

表2 本例患者的4P 模式框架Table 2 Individual framework of the 4P model for this case of generalized muscle beating

服藥1 周后2019-07-24 復(fù)診，患者面帶笑容，自訴癥狀明顯改善、睡眠有改善，全身肌肉跳動(dòng)沒有發(fā)生。進(jìn)行簡(jiǎn)短的認(rèn)知行為干預(yù)，預(yù)約2 周后復(fù)診。到目前為止患者復(fù)診7 次，無(wú)明顯肌肉跳動(dòng)，偶有胸悶，睡眠正常，能正常從事工作，和家人逐漸有交流。

4 總結(jié)

在全科的臨床工作中，經(jīng)常會(huì)碰到MUS 患者，照顧這類患者時(shí)，在建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，用4P 模型有系統(tǒng)地采集病史，可以探索患者癥狀的成因，理解患者的癥狀，發(fā)現(xiàn)有效的干預(yù)環(huán)節(jié)，到達(dá)全人照顧的目的。4P 模式可以提高全科醫(yī)生看診及照顧有心理問題患者的能力。

作者貢獻(xiàn)：劉瑞紅、陳志遠(yuǎn)、黃志威進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉瑞紅進(jìn)行資料收集、整理，撰寫論文；陳志遠(yuǎn)進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；劉瑞紅、黃志威對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。