周鵬，楊藍(lán)，薛斌，衛(wèi)洋洋，吳穎華，王曉琴，劉海蛟，胡健康，易春濤，顧文欽

本研究意義：

本研究構(gòu)建的雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑，是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合醫(yī)院歷年的骨質(zhì)疏松癥雙向轉(zhuǎn)診模式和試點經(jīng)驗作為實踐依據(jù)，以近十年國內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥管理相關(guān)臨床指南作為理論依據(jù)，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源現(xiàn)狀，最終形成的量化的、標(biāo)準(zhǔn)化的、可視化的防治路徑，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展骨質(zhì)疏松癥預(yù)防控制具有一定參考意義。

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是與增齡相關(guān)的全身性骨病，目前我國50 歲以上骨質(zhì)疏松癥患者近7 000 萬，占同年齡段人口20%以上［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是承擔(dān)骨質(zhì)疏松癥早期防治工作的最佳醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與綜合醫(yī)院合作能夠?qū)崿F(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的三級預(yù)防。然而，目前針對骨質(zhì)疏松癥的研究多為發(fā)病機(jī)制或基礎(chǔ)流行病學(xué)調(diào)查，針對骨質(zhì)疏松癥患者、高危人群、普通居民開展的防治研究還不夠［1-3］，尚無統(tǒng)一、公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥防治和管理模式。盡管《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》［4］中提到了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥分級診療流程及分工，但對于實際醫(yī)療場景中的應(yīng)用指導(dǎo)價值有限?；鶎优R床醫(yī)生對骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注度不夠、規(guī)范診治程度不高，在慢病管理服務(wù)團(tuán)隊中仍存在角色模糊、職責(zé)不清的問題［3］。

基于此，本研究通過選取國內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥防治指南，整合簡易、準(zhǔn)確、適用于社區(qū)的骨質(zhì)疏松癥防治工具，以楓林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“楓林社區(qū)”）與上海市第六人民醫(yī)院（以下簡稱“市六醫(yī)院”）的雙向轉(zhuǎn)診模式作為現(xiàn)實基礎(chǔ)和研究保障，構(gòu)建一套完整的雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑，以期實現(xiàn)醫(yī)療資源合理共享，幫助提高社區(qū)全科醫(yī)生對骨質(zhì)疏松癥篩查-診斷-防治-康復(fù)-隨訪各環(huán)節(jié)的認(rèn)知和能力，為后續(xù)規(guī)范化開展社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 國內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥防治工具整理與遴選 通過文獻(xiàn)回顧法，以“骨質(zhì)疏松癥/osteoporosis”“防治/prevention and treatment”“ 篩 查/screening”“ 診 斷/diagnosis”“ 康 復(fù)/rehabilitate”“隨訪/follow-up”“指南/guideline”“工具/tool”等詞的排列組合作為主題詞，檢索年限為1999—2019 年，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、Web of Science、Science Direct 等數(shù)據(jù)庫中檢索，查詢國內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥防治的相關(guān)指南，整理社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治工具池。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為骨質(zhì)疏松癥；（2）骨質(zhì)疏松癥防治的工具和標(biāo)準(zhǔn)明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)報道；（2）文獻(xiàn)質(zhì)量差；（3）文獻(xiàn)類型為病例報道、會議摘要、效果評價研究等。

基于以下2 個原則納入社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治各環(huán)節(jié)的工具和標(biāo)準(zhǔn)：（1）適用中國人群；（2）適合雙向轉(zhuǎn)診模式，社區(qū)開展具有可及性，或能夠借助向上轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院開展。最終形成適合社區(qū)-綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診模式的骨質(zhì)疏松癥防治工具集合。

1.2 雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑構(gòu)建 通過焦點小組法，以楓林社區(qū)與市六醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診模式作為現(xiàn)實基礎(chǔ)，結(jié)合楓林社區(qū)自2012 年起開設(shè)骨質(zhì)疏松癥防治經(jīng)驗，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑。

1.2.1 對象 邀請楓林社區(qū)提供骨質(zhì)疏松癥防治相關(guān)服務(wù)的一線業(yè)務(wù)骨干及相應(yīng)科室負(fù)責(zé)人共5 人參與焦點小組會議。其中，男2 名，女3 名；本科4 名，研究生1 名；中級職稱5名；工作年限分別為13、13、10、9、8 年。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集與質(zhì)控 基于文獻(xiàn)回顧結(jié)果，設(shè)置骨質(zhì)疏松癥防治服務(wù)篩查、診斷、鑒別診斷、防治、康復(fù)、隨訪等6大環(huán)節(jié)，邀請各參會人員對各自所參與的骨質(zhì)疏松癥防治服務(wù)環(huán)節(jié)、所采用的測量/記錄工具、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程等進(jìn)行介紹，并由社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治項目負(fù)責(zé)人對各環(huán)節(jié)之間的銜接辦法進(jìn)行補充確認(rèn)。

會議持續(xù)約2 h，會議結(jié)束后由第三方基于會議錄音和現(xiàn)場資料進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄和路徑梳理，反饋給參會人員二次確認(rèn)后形成路徑終稿。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理方法 借助Microsoft Visio 繪制軟件，將社區(qū)-醫(yī)院供方視角下的骨質(zhì)疏松癥防治路徑繪制為標(biāo)準(zhǔn)流程圖文檔。

2 結(jié)果

2.1 國內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥篩查與診斷工具集合及其遴選結(jié)果 文獻(xiàn)回顧共檢索到578 篇文獻(xiàn)；剔除重復(fù)后剩余325 篇；初步閱讀文題及摘要篩選，排除不相關(guān)文獻(xiàn)、病例報道、會議摘要等，剩余87 篇文獻(xiàn)；閱讀全文篩選，最終獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)13 篇［4-16］。參考國內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥防治的相關(guān)指南，目前應(yīng)用廣泛且開展成熟的骨質(zhì)疏松癥防治工具包括國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題［4-6］、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）［4-5］、FRAX?模型［4-11］、QFracture 模型［12］、GFRC 模型［13］、定量計算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）［4-5，7］、外周定量計算機(jī)斷層照相術(shù)（pQCT）［4-5］、 定 量 超 聲（QUS）［4-5，7］、 雙 能X 線 吸 收 檢 測 法 （DXA）［4-11，14］、胸腰椎X 線側(cè)位影像［4-7］、Genant 目視半定量判定方法［4-5］、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物測定（BTMs）［4-6，11，15-16］。篩查與診斷工具集合及其優(yōu)劣勢對比詳見表1。

基于適用中國人群、適合雙向轉(zhuǎn)診模式2 個基本原則，最終選擇OSTA 評分作為社區(qū)骨質(zhì)疏松癥篩查的首要風(fēng)險評估工具，選擇IOF 骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題和跟骨QUS作為社區(qū)骨質(zhì)疏松癥篩查的次要風(fēng)險評估工具。針對社區(qū)骨質(zhì)疏松癥篩查的中高風(fēng)險或陽性人群，選擇DXA 作為社區(qū)骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)判定工具，并選擇胸腰椎X 線側(cè)位影像結(jié)合Genant 目視半定量判定方法作為社區(qū)骨質(zhì)疏松癥診斷的輔助工具。針對考慮為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷的患者，選擇BTMs 作為社區(qū)骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷的基本檢查項目。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑的構(gòu)建結(jié)果

2.2.1 雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑——篩查、診斷、鑒別診斷環(huán)節(jié) 基于雙向轉(zhuǎn)診模式下骨質(zhì)疏松癥防治工具遴選結(jié)果，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑流程。

篩查環(huán)節(jié)：社區(qū)骨質(zhì)疏松癥的篩查對象主要來源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點全科門診和公共衛(wèi)生條線健康講座，具體篩查流程見圖1。

診斷環(huán)節(jié)：針對篩查結(jié)果為陽性或骨質(zhì)疏松癥中高風(fēng)險的居民，建議其前往骨質(zhì)疏松癥專病門診進(jìn)一步確診，除此之外，利用65 歲以上老年人體檢項目開展骨密度測量，具體診斷流程見圖2。

鑒別診斷環(huán)節(jié)：針對考慮為骨質(zhì)疏松癥和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者開具鑒別診斷檢查。所有指標(biāo)正?；騼H有堿性磷酸酶（ALP）、甲狀旁腺激素（PTH）、β 膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）略微升高的居民排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和其他代謝性骨病，診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。ALP 異常升高、PTH 升高2 倍以上、β-CTX 升高至1 000 ng/L 以上、骨鈣素（OC）結(jié)果為高鈣的居民進(jìn)一步完善肝膽胰脾B 超和超聲檢查，檢查結(jié)果正常的居民排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和其他代謝性骨病，診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。檢查結(jié)果異?；驘o法排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和其他代謝性骨病的居民，由社區(qū)向上轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院進(jìn)一步鑒別診斷，攜帶上級醫(yī)院診斷結(jié)果及治療處方下轉(zhuǎn)回到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)和隨訪。具體鑒別診斷流程見圖3。

2.2.2 雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑——防治、康復(fù)、隨訪環(huán)節(jié) 基于雙向轉(zhuǎn)診模式下骨質(zhì)疏松癥防治工具遴選結(jié)果，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑 流程。

防治環(huán)節(jié)：針對一般人群、高危人群、骨質(zhì)疏松癥患者和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者的預(yù)防和治療流程，見圖4。

康復(fù)環(huán)節(jié)：針對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者采取康復(fù)評估并開具康復(fù)處方，在社區(qū)康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療，每個康復(fù)階段結(jié)束后進(jìn)行生理評估、生活自理能力評估和功能恢復(fù)情況評估，并由全科醫(yī)生調(diào)整康復(fù)處方，見圖5。

表1 骨質(zhì)疏松癥篩查與診斷工具集合Table 1 Tool collection of osteoporosis screening and diagnosis

隨訪環(huán)節(jié)：針對高危人群、骨質(zhì)疏松癥患者和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，每次隨訪結(jié)果錄入骨質(zhì)疏松癥信息化隨訪卡，隨訪流程見圖6、7。

圖2 雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑流程圖——診斷環(huán)節(jié)Figure 2 Flow chart of community-based osteoporosis prevention and treatment pathway——diagnosis

基于雙向轉(zhuǎn)診模式下的社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑流程圖，對防治環(huán)節(jié)、康復(fù)環(huán)節(jié)、隨訪環(huán)節(jié)的診療手段進(jìn)一步梳理和細(xì)化，形成針對一般人群、骨質(zhì)疏松癥高危人群、骨質(zhì)疏松癥患者、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者開展骨質(zhì)疏松癥診療的診療手段、管理人群、具體內(nèi)容、執(zhí)行人、執(zhí)行地點、執(zhí)行形式，具體見表2。

3 討論

楓林社區(qū)于2012 年起開設(shè)骨質(zhì)疏松癥專病門診，于2015 年作為首批上海市骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療管理規(guī)范試點單位與市六醫(yī)院深化了合作關(guān)系，探索雙向轉(zhuǎn)診綠色通道和以疾病為紐帶的全科?？平Y(jié)合模式。該模式運行以來收效明顯，楓林社區(qū)骨質(zhì)疏松癥專病門診量由2012 年380 人/年增加到2017 年6 953 人/年。楓林社區(qū)作為上海在骨質(zhì)疏松癥社區(qū)防治的一個縮影，具有一定代表性。

圖3 雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑流程圖——鑒別診斷環(huán)節(jié)Figure 3 Flow chart of community-based osteoporosis prevention and treatment pathway——differential diagnosis

圖1 雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑流程圖——篩查環(huán)節(jié)Figure 1 Flow chart of community-based osteoporosis prevention and treatment pathway——screening

因此，本研究以楓林社區(qū)-市六醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診模式作為現(xiàn)實基礎(chǔ)和研究保障，結(jié)合雙向轉(zhuǎn)診模式下實際配備的診療工具，從而初步建立了一套切實可行、分工明確的社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑。即由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估（篩查）、首診診斷、分級治療、康復(fù)與隨訪工作，由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)、1+1+1 簽約或全專聯(lián)合的綜合醫(yī)院承擔(dān)鑒別診斷和非基本服務(wù)項目，以骨質(zhì)疏松癥專病全科醫(yī)生為整個路徑的中軸線，輔以骨質(zhì)疏松癥專病護(hù)士、康復(fù)治療師、門診全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、檢驗技師以及上級醫(yī)院骨質(zhì)疏松癥?？漆t(yī)生，不僅實現(xiàn)了社區(qū)居民骨質(zhì)疏松癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早康復(fù)的全過程，不同層級和不同崗位的醫(yī)務(wù)人員各司其職，對臨床指南推薦的診療工具合理分工，也避免了重復(fù)檢查、多次就診的醫(yī)療資源浪費。

圖4 雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑流程圖——防治環(huán)節(jié)Figure 4 Flow chart of community-based osteoporosis prevention and treatment pathway——prevention

圖5 雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑流程圖——康復(fù)環(huán)節(jié)Figure 5 Flow chart of community-based osteoporosis prevention and treatment pathway——rehabilitation

骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)性骨折重在預(yù)防，防大于治，早期篩查和診斷骨質(zhì)疏松癥為積極防治提供了條件，對減少骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)性骨折的發(fā)生具有重要意義［17］。以上海地區(qū)調(diào)查數(shù)據(jù)為例，2013 年70 歲以上骨質(zhì)疏松癥患者未診率和漏診率高達(dá)80%，僅15.8%的男性患者和10.7%的女性患者接受了抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療［18］。本研究構(gòu)建的骨質(zhì)疏松癥防治流程是通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)師從各個口徑及時發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險人群，選擇敏感性高且方便、廉價的OSTA 評分，能早期篩選更多的骨質(zhì)疏松癥危險人群，在社區(qū)篩查骨質(zhì)疏松癥的應(yīng)用中體現(xiàn)社會及經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。將骨質(zhì)疏松癥中高風(fēng)險人群內(nèi)部轉(zhuǎn)診至社區(qū)專病門診明確診斷，并由信息化平臺根據(jù)定量結(jié)果進(jìn)行智能分組，實現(xiàn)分級治療、隨訪、管理，形成了分工合理、銜接緊密、以早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防早治療為核心的社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑。

本研究構(gòu)建的雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑，主要存在以下不足：（1）由于現(xiàn)實條件的可及性限制，多數(shù)臨床指南推薦的骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估FRAX?模型未納入使用。（2）骨質(zhì)疏松癥信息化管理系統(tǒng)與現(xiàn)有HIS 系統(tǒng)和家庭醫(yī)生工作平臺的銜接性不足，導(dǎo)致多數(shù)骨質(zhì)疏松癥管理記錄（骨質(zhì)疏松癥診斷的DXA 結(jié)果、骨質(zhì)疏松癥康復(fù)治療記錄、骨質(zhì)疏松癥隨訪記錄）仍需要人工將紙質(zhì)記錄輸入信息化系統(tǒng)，增加醫(yī)務(wù)人員工作量，且容易出現(xiàn)誤差。（3）由于政策支持力度不夠和全科醫(yī)生關(guān)注度不夠的雙層限制，導(dǎo)致目前社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治工作局限在專病門診，無法全面開展。

4 小結(jié)與展望

本研究構(gòu)建的雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑，能夠提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展骨質(zhì)疏松癥預(yù)防控制的能力，為在全國推廣骨質(zhì)疏松癥分級診療的基層雙向轉(zhuǎn)診模式，提供了臨床和理論基礎(chǔ)，有利于實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診，合理利用醫(yī)療資源；指導(dǎo)患者合理就醫(yī)、規(guī)范治療，從而降低骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率及其所致病死率。期望骨質(zhì)疏松癥的防治能夠像高血壓、糖尿病管理，納入上海市基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點，采用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，構(gòu)建管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，完善與三級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，進(jìn)一步提高社區(qū)慢性病管理的水平。

作者貢獻(xiàn)：周鵬、顧文欽進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；周鵬、楊藍(lán)、顧文欽進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；薛斌、王曉琴、劉海蛟、胡健康進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；衛(wèi)洋洋、吳穎華、胡健康進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；周鵬、楊藍(lán)撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；周鵬、易春濤、顧文欽對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

圖6 雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑流程圖——骨質(zhì)疏松癥患者隨訪環(huán)節(jié)Figure 6 Flow chart of community-based osteoporosis prevention and treatment pathway——follow-up of osteoporosis patients

圖7 雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑流程圖——高危人群和一般人群隨訪環(huán)節(jié)Figure 7 Flow chart of community-based osteoporosis prevention and treatment pathway——follow-up of high-risk group and the general population

本文無利益沖突。

表2 雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥診療手段及其操作細(xì)則Table 2 The diagnosis and treatment methods and operation rules of community-based osteoporosis prevention and treatment pathway