秦麗，梁珍珍，葛立賓，陳亮，霍永彥，李強(qiáng)

本研究價(jià)值：

（1）本研究結(jié)合上海市嘉定區(qū)老年人體檢項(xiàng)目，初步探索社區(qū)老年衰弱綜合征的影響因素，發(fā)現(xiàn)腦梗死和骨質(zhì)疏松癥是其影響因素，為早期識(shí)別衰弱期或衰弱前期老年人提供了有實(shí)用價(jià)值的證據(jù)。（2）本研究還發(fā)現(xiàn)合并多種基礎(chǔ)慢性病的社區(qū)老年人群，老年衰弱綜合征發(fā)病率較高。此次研究啟示，社區(qū)家庭醫(yī)生應(yīng)對65 歲以上老年人群定期進(jìn)行早期衰弱篩查，針對不同衰弱分期的老年人進(jìn)行不同的臨床管理措施，以及長期合理的積極健康教育及健康管理，從而提高老年衰弱綜合征患者的生活質(zhì)量。（3）本研究的局限性是老年衰弱綜合征已經(jīng)成為老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題之一，但相關(guān)研究尚處于起步階段，國內(nèi)外參考文獻(xiàn)不足。同時(shí)研究對象為老年人，其依從性較差、隨訪困難，且本研究為單中心，存在一定的偏倚。

老年衰弱綜合征（senile debilitating syndrome）于2001年由美國約翰霍普金斯大學(xué)FRIED 博士正式提出，是指老年人由于生理儲(chǔ)備功能降低和多系統(tǒng)失調(diào)，從而使機(jī)體應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降，對應(yīng)激事件的易感性增加的一種臨床綜合征［1］。衰弱老年人抵抗力下降，較小的外界刺激即可增加死亡、失能、譫妄、跌倒等負(fù)性事件發(fā)生的風(fēng) 險(xiǎn)［2-3］。全球老齡化問題日益嚴(yán)重，有關(guān)老年衰弱綜合征引起的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題已然成為當(dāng)今老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。疾病的預(yù)后與實(shí)際年齡并非呈正相關(guān)，衰弱更能反映老年人群的健康問題、生活質(zhì)量、慢性病的預(yù)后。老年衰弱綜合征嚴(yán)重影響老年人的生活自理能力，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［1］。因此本研究通過了解社區(qū)老年人衰弱的情況，并分析老年衰弱綜合征的影響因素，旨在為全科醫(yī)生早期識(shí)別老年衰弱綜合征患者并指導(dǎo)干預(yù)提供一定的臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機(jī)抽樣法，選取2018 年4—9 月在上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行健康體檢的408例老年人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）上海市戶籍，并在本研究實(shí)施的社區(qū)長期居?。ā? 年）；（3）Fried 衰弱表型［4-5］至少存在一項(xiàng)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）軀體功能因腦卒中、帕金森、腫瘤、骨折等疾病或殘疾而受影響者；（2）患有精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等精神疾病并依賴藥物控制者；（3）阿爾茨海默病或有明顯認(rèn)知功能障礙者。所有研究對象對本研究知情同意后，已簽署知情同意書。本研究經(jīng)上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 研究者自制一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：性別、年齡、身高、2017 年體質(zhì)量、2018 年體質(zhì)量、腰圍、臀圍、2017 年體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、2018 年BMI、婚姻狀況、文化程度、居住狀況、飲食習(xí)慣、鍛煉次數(shù)、鍛煉方式、吸煙史、飲酒史等。

1.2.2 衰弱表型 FRIED于2001年首先提出通過臨床表型（衰弱表型）定義衰弱，制定了5 條診斷標(biāo)準(zhǔn)：不明原因的體質(zhì)量減輕，肌力減退（握力下降），低體能，運(yùn)動(dòng)減慢（步速減慢）和疲勞。符合3 項(xiàng)及以上，診斷為衰弱期；符合1～2 項(xiàng)，為衰弱前期；全不符合為非衰弱期［4-5］。這一標(biāo)準(zhǔn)主要從生理層面界定衰弱，目前已被廣泛應(yīng)用。

1.2.3 基礎(chǔ)慢性病調(diào)查問卷 研究者自制基礎(chǔ)慢性病調(diào)查問卷，內(nèi)容包括16 項(xiàng)老年人常見慢性病，分別為慢性阻塞性肺疾病、肺炎、冠心病、高血壓、腦梗死、腦出血、帕金森、慢性肝病、慢性腎病、糖尿病、高脂血癥、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松癥、下肢骨折、惡性腫瘤、其他慢性病。

1.3 資料收集 相關(guān)調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)語。一般資料調(diào)查問卷和基礎(chǔ)慢性病調(diào)查問卷由調(diào)查員詢問老年人后填寫，部分資料從上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年人體檢數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出。Fried 衰弱表型檢查由調(diào)查員輔助老年人完成，以確定老年人衰弱程度，檢查中使用的握力器、米尺等測量工具均為同廠同型號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的數(shù)據(jù)錄入Excel 表格建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用有序多因素Logistic 回歸模型分析影響社區(qū)老年衰弱綜合征的基礎(chǔ)慢性病因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同衰弱程度老年人的一般資料比較 408例老年人中，非衰弱期184 例、衰弱前期201 例、衰弱期23 例。不同衰弱程度老年人的性別、年齡、身高、2017 年體質(zhì)量、2018 年體質(zhì)量、婚姻狀況、文化程度、居住狀況、飲食習(xí)慣、吸煙史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同衰弱程度老年人的腰圍、臀圍、2017 年BMI、2018 年BMI、鍛煉次數(shù)、鍛煉方式、飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 不同衰弱程度老年人的一般資料比較Table 1 Comparison of general data of elderly people with different degrees of frailty

2.2 不同衰弱程度老年人的基礎(chǔ)慢性病情況比較 在基礎(chǔ)慢性病調(diào)查中，衰弱期老年人基礎(chǔ)慢性病的患病率由高到低排列前6 項(xiàng)依次是：高血壓、腦梗死、骨質(zhì)疏松癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病。不同衰弱程度老年人慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、慢性肝病、慢性腎病、高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥患病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同衰弱程度老年人肺炎、冠心病、高血壓、腦出血、帕金森、糖尿病、通風(fēng)、下肢骨折、惡性腫瘤、其他慢性病患病率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 有序多因素Logistic 回歸分析 以衰弱分期為因變量（賦值：非衰弱期=0，衰弱前期=1，衰弱期=2），以不同衰弱程度老年人的基礎(chǔ)慢性病情況單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、慢性肝病、慢性腎病、高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥（賦值：有=1，無=0）為自變量，進(jìn)行有序多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、骨質(zhì)疏松癥是發(fā)生社區(qū)老年衰弱綜合征的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 社區(qū)不同衰弱程度老年人的一般資料 本研究發(fā)現(xiàn)，408 例社區(qū)65 歲及以上老年人群衰弱綜合征的發(fā)病率為5.6%（23/408）。2014 年一項(xiàng)以683 例社區(qū)老年人為研究對象的研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年人群衰弱綜合征的發(fā)病率為11.1%［6］。中國臺(tái)灣和香港特別行政區(qū)報(bào)道，老年衰弱綜合征的發(fā)病率為6.8%～14.9%［7-9］。美國針對社區(qū)老年人群的研究中發(fā)現(xiàn)，65 歲以上老年人衰弱綜合征的發(fā)病率為7%～12%［10-11］。KOJIMA［12］在一項(xiàng)研究居住于照顧機(jī)構(gòu)的老年人衰弱綜合征發(fā)病率的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，19.0%～75.6%的老年人處于衰弱期。居住地和居住環(huán)境不同的老年人群，其衰弱綜合征發(fā)病率也不同。本研究得出的老年衰弱綜合征發(fā)病率偏低，原因可能是，本研究抽取的研究對象均為可自行來本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行體檢的老年人，在一定程度上排除了部分行動(dòng)不便的老年人群。

表2 不同衰弱程度老年人的基礎(chǔ)慢性病情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of prevalence of underlying chronic diseases in the elderly with different degrees of frailty

表3 影響社區(qū)老年衰弱綜合征的基礎(chǔ)慢性病的有序多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate ordered Logistic regression analysis of underlying chronic diseases affecting frailty syndrome in the elderly

本研究發(fā)現(xiàn)不同衰弱程度老年人的性別存在明顯差異。CHEN 等［8］采用衰弱表型研究中國臺(tái)灣地區(qū)老年衰弱綜合征發(fā)病率發(fā)現(xiàn)，女性發(fā)病率為60.1%，男性為40.4%，與COLLARD 等［10］研究結(jié)果一致。奚興等［6］研究發(fā)現(xiàn)女性衰弱發(fā)生率高于男性，可能與其體內(nèi)激素水平變化有關(guān)，女性絕經(jīng)后雌激素降低，容易發(fā)生維生素D缺乏，從而影響神經(jīng)-肌肉平衡以及肌肉力量。

本研究顯示不同衰弱程度老年人的年齡存在明顯差異。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，25%～50%年齡〉85 歲的老年人呈衰弱狀態(tài)［13］。提示全科醫(yī)生在針對不同年齡階段的老年人群，應(yīng)制定不同的健康管理方案。衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程，可通過外部干預(yù)進(jìn)行改善［14］。故定期進(jìn)行老年衰弱綜合征篩查，是非常有必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同衰弱程度老年人群的身高、體質(zhì)量存在明顯差異。WOODS 等［15］的研究結(jié)果顯示，體質(zhì)量過低和過高均是3 年后發(fā)生老年衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素。但是，TREVISAN 等［16］以日本老年人群為研究對象發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量過低或過高是衰弱前期惡化的保護(hù)因素。結(jié)果相反，可能是由于研究對象的種族、性別、年齡、樣本量等不同。

本研究顯示居住狀況中與配偶/子女同住的老年人衰弱處于前期和衰弱期的比例較高，分別為87.1%和78.3%?？赡苁怯捎讵?dú)居自住的老年人群更加注重自身健康問題，住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人群由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員照顧，各方面情況可以得到一定改善，從而導(dǎo)致居住狀況中與配偶/子女同住的老年人衰弱前期和衰弱期比例相對偏高。但這與一些相關(guān)研究結(jié)果不同［17-18］，這些研究表明已婚老年人衰弱發(fā)生率低于獨(dú)居/喪偶/離婚老年人。

本研究顯示不同衰弱程度老年人群的文化程度存在明顯差異。該結(jié)果與衛(wèi)尹等［19］的研究結(jié)果相似。OP HET VELD等［20］采用衰弱表型評(píng)估老年衰弱綜合征的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)低教育水平、中等教育水平、高教育水平的老年人發(fā)病率分別是78.8%、16.2%、5.0%，受教育時(shí)間越長或教育水平越高的老年人群衰弱綜合征的發(fā)病率越低，可能是因?yàn)槲幕潭容^高的老年人群具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)及自我保健意識(shí)。這對指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員針對不同文化程度人群采取不同的個(gè)性化宣傳教育方式，進(jìn)行有效的衰弱管理，減少老年人群不良事件的發(fā)生提供幫助。

本研究顯示不同衰弱程度老年人群的飲食習(xí)慣存在明顯差異。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致老年人衰弱的一個(gè)原因，目前營養(yǎng)干預(yù)以發(fā)放營養(yǎng)手冊、討論營養(yǎng)問題及營養(yǎng)膳食指導(dǎo)教育、倡導(dǎo)攝入含微量營養(yǎng)素豐富食品為主［21-22］。營養(yǎng)支持可以改善老年衰弱綜合征的結(jié)局［22］。

本研究顯示不同衰弱程度老年人的吸煙史存在明顯差異。CHAMBERLAIN 等［23］研究發(fā)現(xiàn)吸煙狀況與老年衰弱綜合征有關(guān)，并且與不吸煙的患者比較，有吸煙史的患者更易發(fā)生衰弱。這可能是因?yàn)橄銦煙熿F中含有各種有毒化學(xué)物質(zhì)，易導(dǎo)致炎性遞質(zhì)水平升高、肌量的減少有關(guān)［24］。因而醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促衰弱期及衰弱前期患者戒煙或避免吸入二手煙，以預(yù)防或改善衰弱狀況。

3.2 影響老年衰弱綜合征的基礎(chǔ)慢性病 本研究結(jié)果顯示社區(qū)老年人群合并多種基礎(chǔ)慢性病。SHIMADA 等［25］研究發(fā)現(xiàn)沒有合并基礎(chǔ)慢性病的老年人衰弱發(fā)生率為10%，患有1 種基礎(chǔ)慢性病的老年人衰弱發(fā)生率為16.1%，而患有3 種基礎(chǔ)慢性病的老年人衰弱發(fā)生率高達(dá)64.3%。衰弱與基礎(chǔ)慢性病互為因果，相互促進(jìn)，均是失能和死亡的危險(xiǎn)因素［26］。2012 年美國及歐洲老年醫(yī)學(xué)專家共識(shí)中明確提出，所有70 歲以上的老年人應(yīng)進(jìn)行衰弱篩查，并且能從早期篩查和干預(yù)中獲益［27］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人合并基礎(chǔ)慢性病中衰弱發(fā)生率較高的前6 項(xiàng)依次是高血壓、腦梗死、骨質(zhì)疏松癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病。這與WOODS 等［15］的前瞻性研究結(jié)果相似。社區(qū)老年人群中合并基礎(chǔ)慢性病越多，其衰弱程度越重，易發(fā)生跌倒、住院、失能甚至死亡等多種不良事件［2］。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、骨質(zhì)疏松癥是發(fā)生老年衰弱綜合征的影響因素。國外相關(guān)研究表明衰弱是影響老年腦梗死患者恢復(fù)和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。英國一項(xiàng)前瞻性多中心研究發(fā)現(xiàn)腦梗死的預(yù)后除了與疾病本身的發(fā)展有關(guān)，還與患者是否存在衰弱有關(guān)［28-29］。衰弱與骨質(zhì)疏松癥存在一定的病因?qū)W聯(lián)系。LI 等［30］研究表明衰弱程度越高，發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)越高。DENT等［31］的研究表明，骨質(zhì)疏松性骨折后，衰弱的程度會(huì)升高。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，合并慢性病越多，衰弱發(fā)生率越高，多種基礎(chǔ)慢性病會(huì)影響衰弱的嚴(yán)重程度［32-33］。

老年衰弱綜合征會(huì)導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。MAKIZAKO等［34］實(shí)施了一項(xiàng)衰弱與殘疾的前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)處于衰弱期的老年人殘疾發(fā)生率最高。同時(shí)也有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人的衰弱程度與高住院率密切相關(guān)［35］。因此，針對老年人群進(jìn)行定期的早期衰弱篩查，并對不同衰弱程度的老年人制定不同的臨床管理措施，積極進(jìn)行健康教育，可改善疾病預(yù)后或減少和避免跌倒、殘疾、住院等不良事件的發(fā)生。本研究未對老年衰弱綜合征患者進(jìn)行干預(yù)研究，但是國內(nèi)外相關(guān)干預(yù)研究表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)、多因素跨學(xué)科干預(yù)和聯(lián)合干預(yù)（營養(yǎng)+運(yùn)動(dòng)+認(rèn)知干預(yù)）可明顯改善老年衰弱綜合征患者的臨床結(jié)局［36-37］。

綜上所述，作為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，可通過定期篩查識(shí)別高危衰弱人群，尤其對患腦梗死和骨質(zhì)疏松癥的患者要多加重視，及時(shí)預(yù)測其不良事件的發(fā)生并指導(dǎo)老年衰弱綜合征患者及其家屬正確認(rèn)識(shí)該疾病，重視老年人健康情況，提高老年人生活質(zhì)量。

志謝：感謝上海市中醫(yī)老年醫(yī)學(xué)研究所審定珠主任醫(yī)師給予的理論指導(dǎo)。

作者貢獻(xiàn)：秦麗進(jìn)行文章的設(shè)計(jì)和實(shí)施，文章的可行性分析，撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；梁珍珍、葛立賓、陳亮、霍永彥進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；李強(qiáng)進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。