何凱茵?葉艷彬?楊軍林?阮佩珊

【摘要】腸系膜上動(dòng)脈綜合征（SMAS）主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，但由于其缺乏特異癥狀和體征很容易被誤診。該文對(duì)1例重度脊柱側(cè)彎術(shù)后并發(fā)SMAS患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，即采用了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持治療，明顯改善了患者的胃腸道癥狀及營(yíng)養(yǎng)狀況，為嚴(yán)重脊柱側(cè)彎術(shù)后發(fā)生的胃腸功能紊亂的營(yíng)養(yǎng)治療提供臨床依據(jù)，該例提示重度脊柱側(cè)彎術(shù)后合并SMAS的患者更適合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

【關(guān)鍵詞】 脊柱側(cè)彎;腸系膜上動(dòng)脈綜合征;營(yíng)養(yǎng)支持

Parenteral and enteral nutritional support for a severe scoliosis patient complicated with superior mesenteric artery syndrome after surgery： a case report He Kaiyin， Ye Yanbin， Yang Junlin， Ruan Peishan. Department of Clinical Nutrition， the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080， China

Corresponding author， Ye Yanbin， E-mail： yanbinye72@163.com

【Abstract】Superior mesenteric artery syndrome （SMAS） is mainly characterized by abdominal pain， abdominal distention， nausea and vomiting. However， it is likely to be misdiagnosed due to lacking of specific signs and symptoms. In this article， one case of severe scoliosis complicated with postoperative SMAS received individualized nutritional therapy， which integrated enteral with parenteral nutritional support. The gastrointestional symptoms and nutritional status of the patient were significantly improved， which provided clinical evidence for nutritional support for gastrointestinal dysfuction after severe scoliosis surgery. This case prompts that enteral combined with parenteral nutrition therapy is recommended for severe scoliosis patients complicated with postoperative SMAS.

【Key words】Scoliosis;Superior mesenteric artery syndrome;Nutritional therapy

腸系膜上動(dòng)脈綜合征（SMAS）臨床癥狀表現(xiàn)多樣，主要為餐后嘔吐伴上腹脹痛，嘔吐物為含膽汁的胃內(nèi)容物，通常在嘔吐或變換體位后癥狀可緩解。由于SMAS在臨床上少見(jiàn)，發(fā)生率僅在0.013% ～ 0.300%，很容易被誤診[1]。

脊柱側(cè)彎術(shù)后并發(fā)SMAS的治療一般采用非手術(shù)治療，如胃腸減壓、更換體位與營(yíng)養(yǎng)支持等。其中，營(yíng)養(yǎng)支持是脊柱側(cè)彎術(shù)后并發(fā)SMAS治療的重要環(huán)節(jié)。我院于2017年11月收治了1例重度脊柱側(cè)彎術(shù)后并發(fā)SMAS的患者，通過(guò)聯(lián)合腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后，患者胃腸道癥狀以及各項(xiàng)生化指標(biāo)得到明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例報(bào)告

一、病史及體格檢查

患者女，21歲。3歲發(fā)現(xiàn)背部不平，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片提示“脊柱側(cè)彎”，未行處理。現(xiàn)患者為行手術(shù)來(lái)診，于2017年11月29日門診擬“脊柱側(cè)彎”收入院，cobb角大于40度，自入院以來(lái)飲食、大小便正常。體格檢查：身高152 cm，體質(zhì)量42.5 kg，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)分3分，主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定（SGA）B級(jí)。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及轉(zhuǎn)歸

紅細(xì)胞4.9×1012/L，血紅蛋白102 g/L，白蛋白38 g/L，總蛋白65 g/L。心電圖、X線胸片未見(jiàn)明顯心肺異常?；颊哂?017年12月5日行脊柱側(cè)彎矯正術(shù)，術(shù)后第4日出現(xiàn)左側(cè)液氣胸，術(shù)后第16日出現(xiàn)腹脹、嘔吐、呼吸困難、持續(xù)發(fā)熱。鋇餐提示胃蠕動(dòng)明顯減低，考慮胃動(dòng)力不足。CT提示降結(jié)腸下段-乙狀結(jié)腸-直腸擴(kuò)張并較多積糞積液。經(jīng)胃腸外科會(huì)診考慮SMAS，予留置鼻胃管持續(xù)胃腸減壓、胸腔穿刺置管引流、全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（主要處方內(nèi)容：脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440 ml+濃氯化鈉+氯化鉀+復(fù)合維生素及微量元素）、抗感染治療等。術(shù)后第30日，患者腹脹嘔吐好轉(zhuǎn)，皮膚及鞏膜黃染，仍無(wú)大便。

術(shù)后體格檢查：身高163 cm，體質(zhì)量35.3 kg;CRP、白細(xì)胞等感染指標(biāo)及轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降（詳細(xì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化見(jiàn)表1），予胃鏡下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（主要處方內(nèi)容：低脂+谷氨酰胺+益生菌，250 ml，每日3次，可提供熱量560 kCal/d，蛋白質(zhì)25 g/d），繼續(xù)予腸外營(yíng)養(yǎng)并停用脂肪乳劑。8日，

患者出現(xiàn)腹瀉，胃液引流量較多（約2100 ml/d），予調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案（烤米+低脂+整蛋白+谷氨酰胺+益生菌+鹽，300 ml，每日3次，提供熱量720 kCal/d，蛋白質(zhì)37 g/d），持續(xù)胃管引流減壓，隨胃腸耐受情況逐漸增加腸內(nèi)量及營(yíng)養(yǎng)密度。

術(shù)后第81日，患者整體情況好轉(zhuǎn)，每日2 ～ 3次成形灰黃色大便，胃液引流量減少，予胃引流管每日夾閉3 h開(kāi)放1 h，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至1500 ml/d（烤米+整蛋白+低脂+短肽+蛋白粉+谷氨酰胺+益生菌，500 ml，每日3次，提供熱量1785 kCal/d，蛋白質(zhì)90 g/d），減少腸外營(yíng)養(yǎng)量。術(shù)后第89日，予拔除胃引流管，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱能及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)（配方同前，提供熱量1910 kCal/d，蛋白質(zhì)97 g/d），停用腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第109日，患者無(wú)發(fā)熱及胃腸道癥狀，各項(xiàng)感染指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常，可經(jīng)口進(jìn)食少量米糊和白粥，繼續(xù)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后第120日，患者經(jīng)口進(jìn)食逐漸增加，可進(jìn)食云吞和半碗米飯，體質(zhì)量增加至42.8 kg，予拔除空腸管后出院。

討論

脊柱側(cè)彎矯正術(shù)后并發(fā)SMAS的發(fā)病機(jī)制如下：首先，在脊柱矯形術(shù)后，脊柱伸直、軀干部拉長(zhǎng)，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的間隙由寬敞變?yōu)楠M窄，導(dǎo)致十二指腸受壓;第二，隨著脊柱側(cè)彎的矯正，Treitz韌帶會(huì)產(chǎn)生緊張上提，有可能造成十二指腸受壓梗阻;第三，脊柱側(cè)彎矯正后，腹壁由松弛變?yōu)榫o張，再加上患者術(shù)后通常使用石膏背心固定，更加會(huì)導(dǎo)致本來(lái)受壓的十二指腸進(jìn)一步出現(xiàn)梗阻癥狀;第四，患者體質(zhì)量下降、內(nèi)臟脂肪減少，導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的脂肪墊減少，從而夾角減小壓迫十二指腸。

脊柱側(cè)彎矯正術(shù)后的患者若出現(xiàn)腸梗阻癥狀時(shí)，應(yīng)該考慮SMAS。SMAS首選保守治療，可指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化的食物，少食多餐，切忌暴飲暴食和刺激性食物。餐后宜變換體位，采取仰臥位或膝肘位。如癥狀嚴(yán)重的患者，嘔吐癥狀明顯，胃液持續(xù)潴留，可先予禁食、持續(xù)胃腸道減壓、全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)患者嘔吐和胃潴留癥狀減輕時(shí)，可開(kāi)始予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

腸外營(yíng)養(yǎng)支持最好使用全合一三升袋配方，提供充足非蛋白熱能、氮、電解質(zhì)、維生素及微量元素，安全耐受好。提高營(yíng)養(yǎng)液的能量可以改善患者的負(fù)氮平衡，增加腹膜后脂肪含量，擴(kuò)大腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的夾角，從而改善SMAS[2]。而通過(guò)空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選用低脂類和短肽類營(yíng)養(yǎng)素，并加入益生菌和谷氨酰胺，有助于腸道吸收、改善炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)腸道菌群。早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，減少腸道菌群的移位[3]。

本例患者在術(shù)后初期腹脹、嘔吐、胃潴留癥狀嚴(yán)重，且伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。因此我們采用持續(xù)胃腸減壓和腸外營(yíng)養(yǎng)支持。在癥狀減輕后，開(kāi)始聯(lián)合使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并根據(jù)患者胃腸道癥狀調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配方，選用低脂和谷氨酰胺配方減輕胃腸道刺激和改善炎癥反應(yīng)，后根據(jù)患者耐受情況改為整蛋白、低脂、短肽、谷氨酰胺、益生菌配方增加能量。早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也有助于糾正腸道菌群失衡、提高患者免疫力、降低機(jī)體炎癥反應(yīng)[4]。隨著腸道功能的改善，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量和營(yíng)養(yǎng)密度，減少腸外營(yíng)養(yǎng)直至停用?；颊叩捏w質(zhì)量、血紅蛋白和白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及CRP感染指標(biāo)明顯改善，而且反復(fù)的低鉀血癥也得到改善。3個(gè)月后，患者可開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，大小便正常，逐停用腸外營(yíng)養(yǎng)支持并增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液供給量，患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

人體腸道有著龐大的細(xì)菌族群，是人體內(nèi)細(xì)菌分布最多的場(chǎng)所。在正常生理情況下，人體腸道內(nèi)定植的有益菌、有害菌和中性菌，以適當(dāng)?shù)谋壤S持著動(dòng)態(tài)平衡，與人體組成微生態(tài)環(huán)境。若機(jī)體受到一些外界刺激，腸道的菌群比例就可能會(huì)發(fā)生變化，從而導(dǎo)致腸道菌群失衡[5]。脊柱矯正術(shù)后的患者發(fā)生腸道菌群失衡有以下原因：第一，術(shù)前腸道的準(zhǔn)備會(huì)大量降低腸道菌群的數(shù)量;第二，手術(shù)的刺激、術(shù)后感染和抗生素的使用可直接破壞腸道的定植抗力，影響菌群類型導(dǎo)致菌群失衡。第三，麻醉因素，術(shù)后胃腸道并發(fā)癥如嘔吐、腹瀉以及術(shù)后禁食和持續(xù)胃腸道減壓都會(huì)導(dǎo)致胃腸道功能減退，進(jìn)一步惡化腸道生態(tài)菌群的穩(wěn)定性。

我們給本例患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置液內(nèi)加入益生菌2 ～ 4 g/d（每克含50億個(gè)菌落形成單位活性益生菌，包含嗜酸乳桿菌、長(zhǎng)雙歧桿菌、副干酪乳桿菌、鼠李糖乳桿菌、發(fā)酵乳桿菌、瑞士乳桿菌、嗜熱鏈球菌）。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中加入益生菌，不僅可以增加腸道有益菌的數(shù)量使之容易在腸道發(fā)生定植，其中的乳酸菌還會(huì)釋放乳酸，保護(hù)及改善腸道微生態(tài)環(huán)境。另外，益生菌還可以誘導(dǎo)機(jī)體免疫細(xì)胞的活化和降低炎癥因子的水平，從而改善免疫功能、加快切口愈合、降低感染的發(fā)生[6]。另一方面，該患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加入了谷氨酰胺（15 g/d），可幫助改善腸道免疫功能、穩(wěn)定腸道菌群平衡、抑制炎癥及應(yīng)激反應(yīng)[7]?？傊?，早期聯(lián)合使用益生菌、谷氨酰胺和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后患者的腸道菌群穩(wěn)定、腸道免疫功能的提高、改善免疫功能及全身炎癥反應(yīng)安全性高且有顯著療效，值得在今后的臨床中推廣使用。

對(duì)于脊柱側(cè)彎術(shù)后并發(fā)胃腸道功能紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良病例，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療及調(diào)整腸道功能的方法效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-07-12）

（本文編輯：楊江瑜）