黎尚榮?趙志新?姚瑤?鄧敬儀?陳昕?溫小粵?邢幫榮?郭娜?張獻(xiàn)玲?代群?劉劍戎?劉芳?羅利英?孔慶磊?馮豐?曾國芬?熊志勇?鄭常龍?羅金妮?鐘新華 阮瑩?王喬鳳?汪竹紅?鄭栩琪?符永玫?張歡?吳妙略?梁朝峰?吳元?jiǎng)P?李星 梁彩倩?彭燕?歐陽倩?黎婉斌?范秀平?唐紫蘭?陳璐?顧琳

編者按：近期，2019新型冠狀病毒肆虐，作為最美逆行者，醫(yī)護(hù)人員直面病患，做好自身防護(hù)極為重要。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院作為廣東省定點(diǎn)救治醫(yī)院，在疾病防控以及人員培訓(xùn)中具有豐富經(jīng)驗(yàn)，先后組織了2400余人次培訓(xùn)。本刊編輯部特邀臨床技能培訓(xùn)中心黎尚榮主任醫(yī)師分享培訓(xùn)方案、內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，衷心感謝撰稿的黎尚榮主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。

【摘要】有效的員工全員培訓(xùn)是防控2019新型冠狀病毒感染在醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳播的重要措施。該文介紹將醫(yī)院員工按崗位性質(zhì)不同分為臨床科室主任護(hù)長，隔離病房、發(fā)熱門診及預(yù)檢分診醫(yī)護(hù)人員，標(biāo)本檢測(cè)技術(shù)人員，其他醫(yī)師、護(hù)理及醫(yī)技人員，行政、后勤及輔助人員等5個(gè)類別，進(jìn)行分層次、分批次、針對(duì)性強(qiáng)、覆蓋全員的防護(hù)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括理論學(xué)習(xí)與考核、實(shí)踐技能培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)由教官組人員按統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，使用客觀結(jié)構(gòu)化多站的形式開展。

【關(guān)鍵詞】2019新型冠狀病毒; 醫(yī)院工作人員;防控;培訓(xùn)方案; 客觀結(jié)構(gòu)化多站

Training programs， contents and standards for hospital staff prevention and control of 2019 novel coronavirus （2019-nCoV） infection Li Shangrong， Zhao Zhixin， Yao Yao， Deng Jingyi， Chen Xin， Wen Xiaoyue， Xing Bangrong， Guo Na， Zhang Xianling， Dai Qun，Liu Jianrong， Liu Fang， Luo Liying， Kong Qinglei， Feng Feng， Zeng Guofen， Xiong Zhiyong， Zheng Changlong， Luo Jinni， Zhong Xinhua， Ruan Ying， Wang

Qiaofeng， Wang Zhuhong， Zheng Xuqi， Fu Yongmei， Zhang Huan， Wu Miaolue， Liang Chaofeng， Wu Yuankai， Li Xing， Liang Caiqian， Peng Yan， Ouyang Qian， Li Wanbin， Fan Xiuping， Tang Zilan， Chen Lu， Gu Lin. Clinical Skill Training Center， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Li Shangrong， E-mail： lishangr@ mail. sysu. edu. cn

【Abstract】Effective staff training is an important measure to prevent and control the spread risk of 2019 novel coronavirus （2019-nCOV） infection in medical institutions. In this article， all hospital staff is divided into five categories： （1） director and chief nurse of clinical department， （2） medical staff from isolation ward， fever clinic and pre-examination triage， （3） laboratory staff for 2019-nCOV detection， （4） other doctors， nurses and technicians， （5） staff from administrative， logistics and auxiliary departments. The training programs are delivered for each category of stall. The training contents include theoretical study and assessment， practical skills training and assessment. The training is conducted by the instructor group in accordance with the unified training standards in an objective structured multi-station form.

【Key words】2019 novel coronavirus;Hospital staff;Prevention;Training program;

Objective structured multi-station

2019年12月以來，在湖北省武漢市首發(fā)的2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎（新冠肺炎），已從局部地區(qū)蔓延至國內(nèi)外。我國已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。目前已證實(shí)經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。為進(jìn)一步做好2019-nCoV感染預(yù)防與控制工作，有效降低2019-nCoV感染在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳播風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)國家的相關(guān)指南，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院制定并實(shí)施了醫(yī)院員工全員覆蓋的2019-nCoV感染防控培訓(xùn)[1-4]?，F(xiàn)將培訓(xùn)方案、內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)分享如下，以供所有醫(yī)院工作者參考。

一、培訓(xùn)方案

1. 總體原則

根據(jù)疫情防控的實(shí)際需要，針對(duì)醫(yī)院的不同崗位工作人員，設(shè)置不同的培訓(xùn)內(nèi)容，進(jìn)行分層次、分階段、全員覆蓋、持續(xù)開展的培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)院內(nèi)工作人員對(duì)新冠肺炎的防控意識(shí)與水平，達(dá)到人人掌握要求，個(gè)個(gè)熟悉流程規(guī)范的目標(biāo)。

2. 主要培訓(xùn)內(nèi)容

理論學(xué)習(xí)與考核：①國家、省市與醫(yī)院的診療、防控規(guī)范與指引相關(guān)的視頻、演示文稿、文件等，以自學(xué)為主，集中培訓(xùn)為輔。集中理論演示文稿培訓(xùn)包括針對(duì)管理人員的理論培訓(xùn)，以及針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的診療理論培訓(xùn)。②理論考核方法，醫(yī)、護(hù)人員登陸華醫(yī)網(wǎng)網(wǎng)站進(jìn)行自學(xué)與考核，完成I類學(xué)分2分。

實(shí)踐技能培訓(xùn)：①基礎(chǔ)防護(hù)技能，戴/摘工作帽，戴/摘醫(yī)用外科口罩（外科口罩）、醫(yī)用防護(hù)口罩（防護(hù)口罩），穿脫手套、正確洗手/手衛(wèi)生;②清潔區(qū)技能，進(jìn)入清潔區(qū)的個(gè)人準(zhǔn)備、穿防護(hù)服、工作完畢離開前個(gè)人處理;③脫防護(hù)服技能，潛在污染區(qū)內(nèi)，分為第一緩沖區(qū)與第二緩沖區(qū);④發(fā)現(xiàn)疑似新冠肺炎患者處理，普通門診/病房中，發(fā)現(xiàn)疑似新冠肺炎患者的處理流程;⑤發(fā)熱門診接診技巧，接診流程，發(fā)熱患者診斷與鑒別、治療原則等;⑥防護(hù)設(shè)備異常處理，三級(jí)防護(hù)期間防護(hù)設(shè)備/防護(hù)環(huán)境異常情況預(yù)防與處理;⑦接觸新冠肺炎患者體液，工作人員接觸新冠肺炎確診或疑似患者血液/體液/分泌物/嘔吐物時(shí)的處理流程;⑧新冠肺炎患者標(biāo)本檢測(cè)，檢驗(yàn)人員進(jìn)行新冠肺炎疑似/確診患者樣本檢測(cè)工作的防護(hù)技能。

3. 根據(jù)不同崗位，分類設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容

不同崗位人員培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)時(shí)間見表1。

4. 培訓(xùn)方式

采用客觀結(jié)構(gòu)化多站的模式，在醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心分層次、分批次進(jìn)行。

5. 培訓(xùn)的組織保障

包括：①成立防控新冠肺炎培訓(xùn)工作組，負(fù)責(zé)整體協(xié)調(diào)與指揮;②成立由相關(guān)部門、相關(guān)專業(yè)的行政、醫(yī)、護(hù)、技共38人組成的教官組，負(fù)責(zé)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)規(guī)范的制定，組織并實(shí)施理論與技能培訓(xùn);③成立由繼續(xù)教育科、臨床技能培訓(xùn)中心、醫(yī)院感染管理科、設(shè)備科、供應(yīng)科、護(hù)理部人員組成的行政后勤支援小組，負(fù)責(zé)培訓(xùn)動(dòng)員、培訓(xùn)報(bào)名、培訓(xùn)人員分組與簽到、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、培訓(xùn)場(chǎng)地、培訓(xùn)物品與耗材等。

6. 培訓(xùn)活動(dòng)的安全保障

學(xué)員準(zhǔn)備：①個(gè)人準(zhǔn)備，佩戴外科口罩（已進(jìn)入隔離病房者須佩戴防護(hù)口罩）、一次性圓帽，不佩戴任何飾物，女性不穿高跟鞋，不穿裙子。②入場(chǎng)前，詢問是否有發(fā)熱、咳嗽、流涕等情況，測(cè)量體溫（不超過37.3℃）。

教官準(zhǔn)備：①個(gè)人準(zhǔn)備，佩戴外科口罩（已進(jìn)入隔離病房者須佩戴防護(hù)口罩）、一次性圓帽，穿上技能中心準(zhǔn)備的工作服。②入場(chǎng)前，詢問是否有發(fā)熱、咳嗽、流涕等情況，測(cè)量體溫（不超過37.3℃）。

環(huán)境與物品：①空氣，培訓(xùn)場(chǎng)所的窗全天打開，保持持續(xù)的自然通風(fēng)。無人狀態(tài)下使用紫外線燈消毒，每次照射時(shí)間60 min以上。②環(huán)境和物體表面，使用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，作用30 min后用清水擦拭干凈;或用75%乙醇消毒液噴灑至表面濕潤;或采用等效的一次性使用消毒濕巾擦拭。③地面，每場(chǎng)次培訓(xùn)結(jié)束及每天培訓(xùn)完成前，用1000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行濕式拖地，作用30 min后用清水拖干凈。④培訓(xùn)教具，一般小件物品，每場(chǎng)培訓(xùn)結(jié)束后使用75%乙醇噴霧進(jìn)行噴灑至表面濕潤，或用一次性使用消毒濕巾擦拭。⑤醫(yī)療器械，a. 可浸泡且耐腐蝕的醫(yī)療器械，可用1000 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min后再用清水沖洗干凈，不耐腐蝕的醫(yī)療器械，可用75%乙醇消毒液浸泡30 min;b.不可浸泡的醫(yī)療器械，用75%乙醇消毒液噴灑至表面濕潤，或用一次性使用消毒濕巾擦拭。

二、 培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

1. 基礎(chǔ)防護(hù)技能

1.1 手衛(wèi)生

手消毒前摘除手表、首飾。第一步（內(nèi)）：掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓。第二步（外）：手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進(jìn)行。第三步（夾）：掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互揉搓。第四步（弓）：彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行。第五步（大）：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行。第六步（立）：彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行。第七步（腕）：揉搓手腕、手臂，雙手交換進(jìn)行。

1.2 戴/摘圓帽

包括：①戴圓帽，平整一邊對(duì)額頭，有松緊帶一邊收攏發(fā)尾，女士注意勿扎頭花，避免發(fā)尾過重將帽沿后墜;②摘圓帽，自圓帽后方中央單手提起，垂直脫離頭部。

1.3 戴與摘取口罩

外科口罩：①佩戴綁帶固定型，顏色較深的防水面朝外，淺色面朝口鼻，有金屬條一端為上緣;雙手持下部綁帶固定于枕下、頸部，將上層綁帶拉向頭頂或頂枕部，調(diào)節(jié)位置和松緊度，活結(jié)固定;上下拉開口罩皺褶，蓋住口鼻、下巴，按壓部鼻部金屬條，使其完整貼合臉鼻輪廓。②佩戴掛耳固定型，同上確定口罩內(nèi)外、上下，分別將系帶掛于雙側(cè)耳廓，同法調(diào)節(jié)位置、展開皺褶、按壓金屬條。③摘取綁帶固定型，先解開口罩的下部綁帶，令其自然垂于胸前（勿觸碰胸前衣物），再松開上部綁帶，輕提綁帶，緩慢向前平移取下口罩。④摘取掛耳固定型，雙手食指、拇指分別提起、撐開左右耳廓處的固定帶，脫離耳廓后，緩慢向前平移取下口罩，棄入醫(yī)療廢物袋。無論口罩類型，全程均不得觸及口罩外表面。

佩戴防護(hù)口罩（以N95口罩為例）：①根據(jù)口罩適配性檢測(cè)結(jié)果選擇適合的口罩型號(hào); ②檢查完整性及有效期，確?？谡衷谟行趦?nèi);③將拆開包裝的N95內(nèi)面朝上，托于非順手手掌（注意將鼻夾位置位于上方），兩條固定帶穿過并垂放于掌背下方，并將上方（靠近手指位置間）固定帶放在手指固定;④ 用托舉口罩的手將口罩蓋于口鼻處，另一手將垂于掌背下方未固定于手指的固定繩拉放于脖子后方，繼續(xù)將手指固定的固定繩拉放于后腦勺位置（注意理順口罩固定繩，避免固定繩扭轉(zhuǎn)打結(jié);位于后腦勺的固定繩盡量離開耳朵，避免固定繩對(duì)耳朵造成壓傷）;⑤調(diào)整口罩上方松緊繩，盡量使口罩貼緊臉頰及下巴;⑥用雙手食指或中指按壓口罩位于鼻梁部位的金屬條，使口罩的金屬條緊貼鼻梁，手指繼續(xù)沿口罩上方邊沿外側(cè)按壓，使口罩緊貼面頰;⑦雙手掌輕放于口罩上方，快速用力呼氣/吸氣兩次，檢查口罩是否漏氣（感覺臉頰上方是否有氣流或眼鏡是否有霧氣，無則提示口罩已戴好，如有則需繼續(xù)調(diào)整口罩松緊繩及金屬條，直至無漏氣為止）。

摘取防護(hù)口罩：①雙手消毒后，雙手食指挑取枕后帶，將其繞到前方，并用一手向下輕輕拉住保持一定的張力，以免口罩脫落;②另一只手挑取頭頂帶子，并將其拉到前方，垂直向上拉住保持張力;③雙手拉住帶子將口罩緩緩遠(yuǎn)離面部;④整個(gè)摘除過程，應(yīng)避免口罩彈震，避免口罩外部接觸手套內(nèi)部或皮膚。

1.4 穿脫手套

戴手套，右手拿住乳膠手套反折部之內(nèi)面，取出一雙干手套，左手先伸入左側(cè)乳膠手套中，戴手套后，將左手伸入右手反折部之外圈內(nèi)，然后右手伸入手套（先戴右側(cè)手套亦可），將手套之反折部拉到袖口之上不露出手腕。脫手套，右手拉取左手手套外部，將其脫至大魚際肌中部。然后再用左手手指拉取右手手套，也將其脫至大魚際肌中部。右手四指從左手外層手套處翻折緩緩脫下左手手套。左手手套脫掉拇指后，用左手拇指自右手內(nèi)外層手套之間插入，翻折脫下右手手套。注意全過程，只能手套外面接觸另一只手套外面，切勿將戴手套的手指碰觸另一只手套內(nèi)部，反之亦然。

2. 清潔區(qū)技能

進(jìn)入清潔區(qū)的個(gè)人準(zhǔn)備：①進(jìn)入更衣室，用洗手液在流動(dòng)水龍頭下按7步洗手法潔凈雙手，用擦手紙擦干雙手;②摘除手表、首飾、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等隨身物品妥善放置，更換洗手衣或分體工作服，盡量勿穿高領(lǐng)內(nèi)衣;③更換工作鞋（護(hù)士鞋或輕便滑面的休閑鞋，避免穿高跟鞋、鞋跟或鞋底較大的運(yùn)動(dòng)鞋）;④女性盤起長發(fā)（頭發(fā)較長時(shí)盤起發(fā)髻不能太高，盡量靠下盤起發(fā)髻），劉海使用黑色發(fā)夾妥善固定，碎發(fā)比較多時(shí)建議使用摩絲固定碎發(fā);⑤戴一次性圓帽（要求將所有頭發(fā)都包在圓帽內(nèi)，前面帽檐在眉毛上方并將劉海收入帽內(nèi)）;⑥穿一次性鞋套;⑦快速手消毒液按7步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生。

穿防護(hù)服：步驟1，手衛(wèi)生。步驟2，戴防護(hù)口罩。步驟3，戴護(hù)目鏡（如戴防護(hù)面罩，此步跳過）， ①檢查護(hù)目鏡是否完好;②用防霧劑噴于護(hù)目鏡內(nèi)外鏡面;③如有佩戴眼鏡，應(yīng)將護(hù)目鏡戴于眼鏡前方及外側(cè)，要求上方扣住少部分一次性帽檐，下方扣在N95口罩上沿;④調(diào)整護(hù)目鏡松緊帶，戴上護(hù)目鏡后不會(huì)出現(xiàn)氣霧為宜;⑤將護(hù)目鏡長出的松緊帶反拉妥善固定在靠近耳朵處的松緊帶內(nèi)側(cè)。步驟4，戴內(nèi)層手套。步驟5，穿防護(hù)服，① 選擇適合的防護(hù)服型號(hào)（建議選擇比平時(shí)衣服大一碼）;② 檢查防護(hù)服有效期;③拆開包裝，雙手拎起防護(hù)服檢查有無破損;④將防護(hù)服拎在一個(gè)手里，另一手將防護(hù)服拉鏈拉至最底端，將拉鏈面背對(duì)自己;⑤一手拿防護(hù)服袖口及帽頂，另一手拿防護(hù)服袖口，同時(shí)兩手拿住拉鏈兩側(cè)最底端（避免防護(hù)服帽及衣袖碰觸地面）;⑥坐在凳子上，左右腿依次穿上防護(hù)服褲腿（避免防護(hù)服帽及衣袖碰觸地面）;⑦起身依次穿好防護(hù)服左右衣袖;⑧將防護(hù)服帽戴于一次性帽上，防護(hù)服帽檐蓋住一次性圓帽;⑨拉上防護(hù)服拉鏈，依次粘貼好防護(hù)服魔術(shù)貼（如無則將防護(hù)服整理好盡量蓋住拉鏈）;⑩對(duì)照鏡子檢查防護(hù)服是否最大面積保護(hù)到自身。步驟6，戴防護(hù)面罩（如戴護(hù)目鏡，此步跳過）。步驟7，穿鞋套，①如防護(hù)服為連腳套樣式則此步驟略過;②將長筒腳套穿在腳上，將腳套盡量拉高并拉緊（如為松緊帶則無需拉緊）系上活結(jié)。步驟8，戴外層手套（注意用手套口將防護(hù)服袖口套好）。步驟9，穿戴完畢對(duì)照全身鏡檢查是否全包圍及防護(hù)服是否有破損。

離開清潔區(qū)：指完成工作，在潛在污染區(qū)完成脫防護(hù)服后進(jìn)入清潔區(qū)的需練習(xí)的技能。①進(jìn)入清潔區(qū)，用洗手液在流動(dòng)水龍頭下按7步洗手法潔凈雙手，用擦手紙擦干雙手;②脫洗手衣或分體工作服（如在脫防護(hù)服過程中洗手衣或分體工作服可見污染，建議戴手套后脫除，脫除后使用快速手消毒液按7步洗手法手消毒，脫除手套），用洗手液在流動(dòng)水龍頭下按7步洗手法潔凈雙手，用擦手紙擦干雙手;③滴眼藥水（干擾素或生理鹽水），用75%乙醇棉簽清潔外耳道，生理鹽水或漱口水漱口清潔口腔;④進(jìn)入淋浴間淋浴，注意頭發(fā)、耳廓等部位的清潔，建議淋浴時(shí)長達(dá)30 min或以上;⑤更換自己的衣服及鞋子，出更衣室（拉門時(shí)注意使用避污紙）。

3. 脫防護(hù)服技能

第一緩沖區(qū)：脫防護(hù)服和鞋套。步驟1，手衛(wèi)生（消毒外層手套）。步驟2，脫外層手套。步驟3，手衛(wèi)生（消毒內(nèi)層手套）。步驟4，摘防護(hù)面罩（如未佩戴，此步及步驟5跳過）。步驟5，手衛(wèi)生（消毒內(nèi)層手套）。步驟6，脫防護(hù)服及鞋套，① 松解鞋套帶子;②手衛(wèi)生（消毒內(nèi)層手套）;③撕開防護(hù)服上的膠條（如防護(hù)服上無膠條，此步跳過）;④手衛(wèi)生（如防護(hù)服上無膠條，此步跳過）;⑤手接觸拉鏈的掩面內(nèi)側(cè)拉開拉鏈，注意動(dòng)作輕柔、緩慢;⑥手衛(wèi)生（消毒內(nèi)層手套）;⑦ 脫防護(hù)服，? a. 雙手從衣服圓帽里側(cè)向上向后把圓帽撐起，脫下圓帽;b. 用手指中指挑起袖子捏住袖子內(nèi)側(cè)面，把袖子拉出部分，拉出部分握在手中;c. 按上述方法拉出對(duì)側(cè)袖子，同樣把袖子袖口部分握在手中;d. 雙手放身后繼續(xù)拉脫袖子，邊脫邊把防護(hù)服向外向下卷起，直至完全脫下防護(hù)服和鞋套（鞋套包在防護(hù)服里面）;e. 脫的過程動(dòng)作輕柔，手不要觸碰自己的衣服，防止污染。步驟7，手衛(wèi)生（消毒內(nèi)層手套）。步驟8，脫內(nèi)層手套。步驟9，手衛(wèi)生。

第二緩沖區(qū)：摘護(hù)目鏡、口罩、圓帽。步驟10，戴新的清潔手套。步驟11，摘護(hù)目鏡（如戴防護(hù)面罩，此步跳過）。步驟12，手衛(wèi)生（消毒手套，如戴防護(hù)面罩，此步跳過）。步驟13，摘N95口罩：兩手先拉起下面的固定繩脫下，一手向下固定帶子。另一手拉起頭頂上的帶子，固定好兩條綁帶然后輕輕將口罩脫離面部。注意不要讓口罩翻動(dòng)，防止面部受到污染。步驟14，手衛(wèi)生（消毒手套）。步驟15，摘一次性的圓帽，用兩手指從圓帽中間捏起，輕輕提起摘下圓帽。步驟16，手衛(wèi)生（消毒手套）。步驟17，消毒濕巾清潔工作鞋（如穿了一次性鞋套，則為脫鞋套）。步驟18，手衛(wèi)生（消毒手套）。步驟19，脫手套。步驟20，手衛(wèi)生。

注意事項(xiàng)：①脫的過程不要有跳動(dòng)、身體抖動(dòng)等動(dòng)作。全過程動(dòng)作不可過大，速度不可過快。以安全不污染為準(zhǔn)。②手衛(wèi)生用避污紙按壓洗手液瓶，減少按壓部位的污染。③如懷疑自己的衣服、皮膚有污染時(shí)，脫防護(hù)服后應(yīng)進(jìn)行沐浴更衣，注意做好鼻腔、耳朵和口腔的清潔工作。

4. 普通門診或病房中，發(fā)現(xiàn)疑似新冠肺炎患者處理流程

培訓(xùn)目標(biāo)：在一級(jí)防護(hù)狀態(tài)下的識(shí)別、分診患者。培訓(xùn)基本原則：①原則，識(shí)別潛在感染患者，實(shí)行自我防護(hù)，隔離并指引疑似感染者到發(fā)熱門診，進(jìn)行環(huán)境消毒;②預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，a. 體溫≥37.5℃;b. 無發(fā)熱，有呼吸道癥狀同時(shí)在2周內(nèi)有疫區(qū)或群聚性發(fā)病患者群接觸史;③背景，醫(yī)護(hù)人員處于一級(jí)防護(hù)狀態(tài)（外科口罩，帽子，工作服）。

4.1 培訓(xùn)場(chǎng)景一：開放空間（如大廳、走廊等）

患：您好（同時(shí)有身體接觸），我想問一下，發(fā)熱/拉肚子去哪里看？

醫(yī)：除了這些還有什么不舒服嗎？（誘導(dǎo)詢問可疑信息，如發(fā)熱、咳嗽、2019-nCoV相關(guān)接觸史等）

患：有去過疫區(qū)/接觸群聚性發(fā)病患者群/有發(fā)熱及呼吸道癥狀。

醫(yī)：好的，請(qǐng)您戴好這個(gè)口罩（醫(yī)生遞口罩，示意患者戴上），我?guī)ィ☉B(tài)度委婉誠懇，相距1 m以上）。指引患者及家屬到發(fā)熱門診，避免走人群密集通道。

步驟1：洗手，脫工作服（噴灑1000 mg/L含氯消毒液，直接滲透，然后放于紅色水溶性垃圾袋內(nèi)，封口，再放入雙層黃色垃圾袋，標(biāo)注“感染性工衣”待專人回收）、外科口罩、帽子。步驟2：洗手，穿新的工作服、外科口罩、帽子。

4.2 培訓(xùn)場(chǎng)景二：相對(duì)開放空間（如護(hù)士站、分診臺(tái)等）

患：您好，我想問一下（碰觸接診臺(tái)），咳嗽/

發(fā)熱/拉肚子掛號(hào)？

醫(yī)：除了這些還有什么不舒服嗎？（誘導(dǎo)詢問可疑信息，如發(fā)熱、咳嗽、2019-nCoV相關(guān)接觸史等）

患：有去過疫區(qū)/接觸群聚性發(fā)病患者群/有發(fā)熱及呼吸道癥狀。

醫(yī)：好的，請(qǐng)您戴好這個(gè)口罩（醫(yī)生遞口罩，示意患者戴上），我馬上幫您聯(lián)系安排就診（態(tài)度委婉誠懇，相距1 m以上）。

步驟1：聯(lián)系輸送中心，二級(jí)防護(hù)同事指引患者及家屬到發(fā)熱門診就診，避免走人群密集區(qū)域及通道。步驟2：聯(lián)系輸送中心，專業(yè)人員對(duì)接診環(huán)境、接診臺(tái)、聽診器等物品消毒。步驟3：洗手，脫工作服（噴灑1000 mg/L含氯消毒液，直接滲透，然后放于紅色水溶性垃圾袋內(nèi)，封口，再放入雙層黃色垃圾袋，標(biāo)注“感染性工衣”待專人回收）、外科口罩、帽子。步驟4：洗手，穿新的工作服、外科口罩、帽子，回到工作崗位。

4.3 場(chǎng)景三：密閉空間（如診室、操作間、超聲室、CT室等）

醫(yī)：您好，有什么不舒服嗎？

患：最近有點(diǎn)咳嗽/發(fā)熱/拉肚子。

醫(yī)：除了這些還有什么不舒服嗎？（在準(zhǔn)備材料同時(shí)誘導(dǎo)性詢問疑似信息，如發(fā)熱、咳嗽、2019-nCoV相關(guān)接觸史等）

患：有去過疫區(qū)/接觸群聚性發(fā)病患者群/有發(fā)熱及呼吸道癥狀。

醫(yī)：好的，為了您和您家人健康，需要先排除一下感染的問題（態(tài)度委婉誠懇，相距1 m以上），請(qǐng)您戴好這個(gè)口罩（醫(yī)生遞口罩，示意患者戴上），目前的這個(gè)操作/檢查/治療可以稍后再給您安排，不用擔(dān)心。

步驟1：安撫患者及家屬單獨(dú)留在診室，自己離開診室。步驟2：聯(lián)系輸送中心，二級(jí)防護(hù)同事指引患者及家屬到發(fā)熱門診就診，避免走人群密集區(qū)域及通道。步驟3：洗手，脫工作服（噴灑1000 mg/L含氯消毒液，直接滲透，然后放于紅色水溶性垃圾袋內(nèi)，封口，再放入雙層黃色垃圾袋，標(biāo)注“感染性工衣”待專人回收）、外科口罩、帽子。步驟4：聯(lián)系輸送中心，專業(yè)人員對(duì)接診環(huán)境、接診臺(tái)、聽診器等物品消毒。步驟5：洗手，穿新的工作服、口罩、外科帽子、回到工作崗位。

5. 發(fā)熱門診接診技巧

培訓(xùn)目標(biāo)：掌握在二級(jí)防護(hù)狀態(tài)下接診發(fā)熱門診患者的診療流程。培訓(xùn)基本原則：①原則，識(shí)別疑似病例，鑒別重癥患者，掌握啟動(dòng)專家會(huì)診指征，及時(shí)實(shí)行自我防護(hù)與警惕相關(guān)人員做好防護(hù)工作;②背景，醫(yī)護(hù)人員處于二級(jí)防護(hù)狀態(tài)（防護(hù)服、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、N95口罩、內(nèi)外層手套）;③介紹接診發(fā)熱患者具體流程，根據(jù)患者流行病學(xué)史（無、可疑、有）和癥狀程度分級(jí)（無明顯癥狀、輕癥、重癥或有重癥傾向）分成一般處理、篩查處理和疑似處理3種，并分別介紹常見發(fā)熱鑒別診斷和重癥診斷，最后介紹處理流程（分常規(guī)篩查項(xiàng)目、一般對(duì)癥處理醫(yī)囑、維護(hù)醫(yī)患關(guān)系方案、其他合并癥狀處理等）。

5.1 培訓(xùn)場(chǎng)景：發(fā)熱門診診室

醫(yī)：您好，有什么不舒服嗎？

患：最近有點(diǎn)咳嗽/發(fā)熱/拉肚子。

醫(yī)：（先問2019-nCoV相關(guān)接觸史）您最近有去過疫區(qū)（武漢或周邊城市）/接觸群聚性發(fā)病患者群（小區(qū)或公司有確診患者）/有可疑接觸到患有新冠肺炎的人群史/有發(fā)熱及呼吸道癥狀？

患：有去過疫區(qū)/接觸群聚性發(fā)病患者群。

醫(yī)：發(fā)熱有幾天了？（問主要癥狀及其要素：發(fā)熱、呼吸道癥狀、伴隨癥狀和服藥史等）

患：發(fā)熱有2天了/有咳嗽/黃色痰/有胸痛/氣促/胸悶。

醫(yī)：好的，除了這些還有什么不舒服嗎？（系統(tǒng)篩查心血管、消化道、尿路、神經(jīng)系統(tǒng)等感染的癥狀群）

患：前天有拉肚子/嘔吐/小便疼痛/頭痛/脖子疼/一邊手腳無力。

醫(yī)：目前的這個(gè)操作/檢查/治療可以稍后再給您安排，不用擔(dān)心。（根據(jù)診斷分類到一般/篩查/疑似病例處理流程）

注意：除高度疑似化膿性扁桃體炎患者，盡可能減少摘除患者口罩查體，避免暴露風(fēng)險(xiǎn)！

5.2 會(huì)診流程

①初診疑似病例：開初步檢查、對(duì)癥處理醫(yī)囑、完成咽拭子核酸檢測(cè)單，囑咐護(hù)士按照疑似病例檢查與安排患者隔離等。②檢查后高度懷疑為疑似病例：安撫患者及家屬留在診室或門外等候椅，用發(fā)熱門診工作手機(jī)將相關(guān)資料（病歷、驗(yàn)血結(jié)果、胸部CT等）上傳會(huì)診專家群，等待專家診療意見并及時(shí)完成相應(yīng)醫(yī)療指令，如決定收治隔離病房，則必須征得專家同意，并至少提前10 min通知隔離病房同事準(zhǔn)備。③接診需送隔離病房患者后診室處理：通知專業(yè)人員對(duì)接診環(huán)境、接診臺(tái)、聽診器等物品消毒。

6. 接診新冠肺炎患者時(shí)防護(hù)設(shè)備異常的預(yù)防與處理

6.1護(hù)目鏡起霧

原因可能為：①防護(hù)口罩漏氣，a.選擇合適的口罩， 根據(jù)自己的臉型大小選擇合適的口罩;b. 正確佩戴防護(hù)口罩，在口罩型號(hào)不充足的情況下，用調(diào)整松緊帶來彌補(bǔ)，入診療區(qū)前一定要檢查口罩的氣密性; c.動(dòng)作宜慢，避免大力呼氣導(dǎo)致漏氣到護(hù)目鏡致起霧;②護(hù)目鏡太松，使用前應(yīng)檢查確保護(hù)目鏡是完好的。正確佩戴護(hù)目鏡，拉緊護(hù)目鏡橡皮固定好;③室溫低，a.預(yù)防，戴護(hù)目鏡前，用防霧劑涂抹護(hù)目鏡鏡片內(nèi)外，有條件時(shí)可以用暖爐、空調(diào)等提高室間溫度。b.處理，當(dāng)護(hù)目鏡上的水霧影響視線而影響臨床工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)更換整套防護(hù)裝備。

6.2防護(hù)口罩松脫或護(hù)目鏡松脫

包括：①預(yù)防，a. 戴口罩前一定要檢查口罩或護(hù)目鏡的完整性以及松緊帶的質(zhì)量，有異常立即棄用;b. 正確佩戴防護(hù)口罩及護(hù)目鏡，在口罩型號(hào)不充足的情況下，用調(diào)整松緊帶來彌補(bǔ)，入診療區(qū)前一定要檢查口罩的氣密性;c.調(diào)整護(hù)目鏡的松緊帶，直至已經(jīng)牢固。②處理，應(yīng)當(dāng)立即更換整套防護(hù)裝備。

6.3 防護(hù)服損壞/破裂

包括：①預(yù)防，a.選擇型號(hào)合適的防護(hù)服：一般選擇比自己日常衣服大一碼的防護(hù)服;b.穿防護(hù)服前，一定要檢查防護(hù)服的完整性，有破損立即棄用;c.穿好防護(hù)服后，動(dòng)作不宜過大，避免被尖銳物品勾住損壞衣體。②解決方案，a.預(yù)處理，用75%乙醇噴灑損壞/破裂處，噴灑范圍大于破損處直徑的3倍;b.立即更換整套防護(hù)裝備。

6.4被分泌物噴濺

包括：①預(yù)防，讓患者正確佩戴口罩，并與患者相距1 m以上。②處理，立即更換整套防護(hù)裝備。

6.5 防護(hù)口罩、防護(hù)服滲濕

處理：立即更換整套防護(hù)裝備。

6.6 防護(hù)服不合身

處理：立即更換。

6.7手套破損

外層手套破損：①按脫污染手套的辦法（洗手-脫手套）除去外層手套;②內(nèi)層手套如果沒有可見的污染，破損局部75%乙醇消毒、整個(gè)手套手衛(wèi)生，然后再戴一層手套即可;③在診療區(qū)如有必要也可更換外層手套，局部消毒+手衛(wèi)生保證內(nèi)層手套清潔即可;④如果污染可見但范圍不大，吸除可見污染，局部消毒，然后手衛(wèi)生，再戴手套;⑤如果污染物范圍較大，建議吸除、輕輕擦拭、局部消毒，手衛(wèi)生，然后更換全套裝備。

兩層均被劃破：①皮膚未破損，先在破損局部噴灑消毒液（如75%乙醇，要到達(dá)皮膚），手衛(wèi)生，脫外層手套，噴灑75%乙醇，戴兩層新手套，按規(guī)范去除防護(hù)服，去除防護(hù)服后，暴露破損的最內(nèi)層手套，噴灑75%乙醇后脫下手套，75%乙醇消毒局部及雙手，然后再完成后續(xù)第二緩沖區(qū)的動(dòng)作?；氐角鍧崊^(qū)再酌情清洗或消毒雙手，以及是否繼續(xù)重新穿戴防護(hù)用品后上班;如果皮膚沒有破損，對(duì)飛沫傳播的疾病來說，風(fēng)險(xiǎn)并不是太高，譬如我們臉部有皮膚就是直接暴露的;②如果皮膚有破損，屬于職業(yè)暴露，步驟同上，且脫下內(nèi)層手套后盡快進(jìn)行傷口清洗、消毒、簡單包扎后進(jìn)入下一流程，可以戴多層手套，保證之后去除護(hù)目鏡、口罩、帽子的時(shí)候都有手套，最后回到清潔區(qū)后應(yīng)該脫離工作崗位，以及進(jìn)行后續(xù)的隨訪觀察。

6.8怎樣跟患者保持安全距離

發(fā)熱門診患者不用聽診、觸診等，讓其坐診療桌對(duì)面可達(dá)到安全距離。

6.9 防護(hù)服里面如何著裝

外層著上下裝工衣（目前我院可用為洗手衣、患者服、ICU工衣等），里面可著自備保暖衣物，要求不露出領(lǐng)及袖。穿著小巧、輕便的鞋，便于穿脫防護(hù)服。

7. 接觸新冠肺炎患者體液等的處理

培訓(xùn)目標(biāo)：在三級(jí)防護(hù)狀態(tài)下的處理確診/疑似患者血液/體液/嘔吐物等。培訓(xùn)基本模式：使用模擬的訓(xùn)練與理論講授結(jié)合的培訓(xùn)方法。培訓(xùn)場(chǎng)景：患者抽血后有血液滲出，皮膚上有較多血跡。處理：①備物，抽血模型一套，棉簽若干、手套若干、圓帽、口罩若干、Ⅱ型安爾碘1瓶。②接觸前，手衛(wèi)生、戴圓帽、口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡（實(shí)操與口述相結(jié)合）。③接觸中，取干凈棉簽按壓出血點(diǎn)，至少壓迫1 min，直至出血停止。取棉簽擦拭其余周圍血跡，再用棉簽沾?、蛐桶矤柕庀?遍，范圍應(yīng)大于血跡污染區(qū)域。打開安爾碘或者75%乙醇消毒液的瓶蓋需使用避污紙。④接觸后，a.如手套上有沾染血跡，則用棉簽擦拭干凈（使用避污紙），采用安爾碘或者75%乙醇消毒血跡區(qū)域（使用避污紙），快速手消毒（使用避污紙）;b.摘取外層手套，手套注意外層面碰觸外層面，內(nèi)層手套不要碰觸外層手套，脫下手套時(shí)，一件手套翻轉(zhuǎn)入另一件手套內(nèi)部，丟入醫(yī)療垃圾桶。

關(guān)于確診或疑似患者污染物的處理：①如少量嘔吐物、排泄物、分泌物等污染物直接污染物體表面或地面，可用一次性吸濕材料沾取5000 ～ 10 000 mg/L含氯消毒劑小心移除。大量污染物應(yīng)使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或用一次性吸濕材料完全覆蓋后用足量的5000 ～

10 000 mg/L含氯消毒劑澆在吸濕材料上，作用30 min以上（或能達(dá)到高水平消毒的消毒干巾），小心清除干凈。清除過程中避免接觸污染物，清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置。清除污染物后，用1000 mg/L含氯消毒劑或消毒濕巾（高效消毒劑成分）擦拭可能接觸到嘔吐物等污染物的物體表面及其周圍，共擦拭2遍，消毒范圍為污染物周圍2 m。②醫(yī)療廢物處理，醫(yī)療廢物放入雙層醫(yī)療廢物袋封閉，再噴灑1000 mg/L含氯消毒劑，再套一層醫(yī)療廢物袋，防止漏液，貼上“疑似新型冠狀病毒感染廢物”標(biāo)識(shí)，并立即通知相關(guān)部門派專門人員上門收取。③患者嘔吐物等污染工作服的處理，手衛(wèi)生，脫污染工作服，用1000 mg/L含氯消毒劑均勻噴灑至污染工衣完全濕潤，裝入可溶性醫(yī)療廢物袋（洗衣部提供），再套雙層醫(yī)療廢物袋，貼上“疑似新型冠狀病毒感染織物”標(biāo)識(shí)，并立即通知洗衣部派專門人員上門收取。④疑似標(biāo)本處理，裝入密封袋中，并往袋內(nèi)噴灑1000 mg/L含氯消毒劑。有檢驗(yàn)單需放入另外一個(gè)密封袋中，一起裝入專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱，并再次噴灑1000 mg/L含氯消毒劑。蓋上蓋子，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)箱外層使用1000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行消毒后，派專人送至相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室，并在所有袋子和轉(zhuǎn)運(yùn)箱外面貼上生物安全標(biāo)識(shí)。⑤疑似患者使用的醫(yī)療用具處理，用于疑似或確診患者的聽診器、溫度計(jì)、血壓計(jì)等診療用品實(shí)行專人專用。盡量選擇一次性使用的診療用品。必須重復(fù)用的診療器械、器具和物品應(yīng)當(dāng)專人專用，使用完畢，應(yīng)將器械裝入密閉容器，加入絡(luò)合氯消毒液浸泡加蓋密封，并在密封箱外四周噴1000 mg/L含氯消毒劑，外套雙層醫(yī)療廢物袋，扎緊袋口，包外裝上清晰注明新型冠狀病毒感染器械，并立即送消毒供應(yīng)中心處置。

8. 新冠肺炎疑似/確診病例標(biāo)本檢測(cè)時(shí)的防護(hù)技能

進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室前完成標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)著裝，包括：內(nèi)穿工作衣（或手術(shù)衣等）、工作鞋，外穿防護(hù)服，佩戴防護(hù)口罩，護(hù)目鏡（或防護(hù)面罩），戴雙層手套。

取出標(biāo)本時(shí)：①對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)箱外層使用1000 mg/L

含氯消毒劑，打開蓋子;②對(duì)密封罐外層使用1000 mg/L含氯消毒劑，打開蓋子;（如無密封罐，則省略此步）; ③對(duì)密封袋外層噴灑1000 mg/L含氯消毒劑，取出袋子;④打開密封袋，對(duì)里面標(biāo)本的試管噴灑1000 mg/L含氯消毒劑，取出標(biāo)本。

標(biāo)本離心與檢測(cè)：①標(biāo)本離心，離心機(jī)停5 min后再開蓋。離心完成后，對(duì)離心機(jī)里面和外面都用噴灑1000 mg/L含氯消毒劑。②標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)，將試管架放在科室的已噴灑1000 mg/L含氯消毒劑的轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，轉(zhuǎn)運(yùn)到生物安全柜，放置至少15 min后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。③標(biāo)本檢測(cè)，試管開蓋時(shí)距離身體盡量遠(yuǎn)，動(dòng)作盡量輕緩慢。試管蓋子勤消毒。檢測(cè)結(jié)束后，對(duì)操作區(qū)使用1000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行消毒。

醫(yī)療廢物處理：①醫(yī)療廢物放入雙層醫(yī)療廢物袋封閉，噴灑1000 mg/L含氯消毒劑，再套一層醫(yī)療廢物袋，防止漏液;②貼上“疑似新型冠狀病毒感染廢物”標(biāo)識(shí);③立即通知相關(guān)部門派專門人員上門收取。

離開實(shí)驗(yàn)室：按照標(biāo)準(zhǔn)流程，在潛在污染區(qū)脫防護(hù)服，然后進(jìn)入清潔區(qū)進(jìn)行個(gè)人清潔處理后離開。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 國家衛(wèi)生健康委員會(huì). 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）[2020-01-24] . http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml.

[2] 廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì). 新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)院感染預(yù)防與控制指引（試行）.[2020-01-27] . http：//wsjkw.gd.gov.cn/gkmlpt/content/2/2879/post_2879286.html.

[3] 國家衛(wèi)生健康委員會(huì).醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WST 367-2012）. [2020-01-26] . http：//www.nhc.gov.cn/wjw/s9496/201204/54510/files/2c7560199b9d42d7b4fce28eed1b7be0.PDF.

[4] 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)，國家中醫(yī)藥管理局. 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）. [2020-02-05]http：//www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440/files/7260301a393845fc87fcf6dd52965ecb.pdf.

（收稿日期：2020-02-05）

（本文編輯：鄭巧蘭，林燕薇）