謝 揚(yáng)，鄭高鳳

（成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 611730）

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（recurrent oral ulcer，ROU）又稱阿弗他口腔潰瘍，是常見的口腔黏膜疾病，調(diào)查發(fā)現(xiàn)至少10%～25%的人群患有該病，在特定人群中，ROU的患病率可高達(dá)50%［1］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為其可能與遺傳、免疫功能低下、細(xì)菌或病毒感染、內(nèi)分泌異常、消化道疾病、微量元素和維生素的缺乏及精神因素等有關(guān)［2］。西醫(yī)一般給予調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)潰瘍修復(fù)和維生素類等藥物［3］，主要是以對癥治療為主，目前國內(nèi)外還沒有根治ROU的特效方法，因該病具有高復(fù)發(fā)性、周期性等特點(diǎn)［4］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬于“口糜”“口瘡”等范疇，如《素問·至真要大論》載“火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜”，《雜病源流犀燭·口齒唇舌源流》曰“臟腑積熱則口糜，口糜者，口瘡糜爛也”［6］。筆者結(jié)合疾病分期特點(diǎn)，采用中醫(yī)序貫方案治療該病，以期能夠在減輕潰瘍疼痛、促進(jìn)瘡面愈合的基礎(chǔ)上，同時(shí)實(shí)現(xiàn)延長疾病間歇期、防止口腔潰瘍復(fù)發(fā)之目的，經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐，取得了滿意療效，現(xiàn)將辨治體會(huì)總結(jié)如下。

1 發(fā)作期

本期患者主要表現(xiàn)為口唇、舌、頰及上顎等處發(fā)生的圓形或橢圓形潰瘍，具有“黃、紅、凹、痛”的臨床特征，即潰瘍表面覆蓋黃白色假膜、周圍有紅暈帶、中央凹陷、疼痛明顯，影響進(jìn)食與說話［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其產(chǎn)生的病因病機(jī)以“火”為主，如《素問·氣交變大論》載“歲金不及，炎火上行……民病口瘡”，然而臨床中又有虛火與實(shí)火之分，如《壽世保元·口舌》言“口瘡連年不愈者此虛火也”［7］，《醫(yī)學(xué)集成·口證》云“口瘡初起，多屬實(shí)火……涼藥不應(yīng)，多屬虛火”［8］。據(jù)此，筆者將該期患者分為實(shí)火熱毒及虛火上炎兩個(gè)主要證型，分別給予辨證施治，此期治療為序貫療法第一階段。

1.1 實(shí)火熱毒型 患者主要表現(xiàn)為口腔潰瘍單發(fā)或多發(fā)，顏色偏紅，表面可見黃白色分泌物，周圍紅腫隆起，局部灼熱疼痛，或口渴面赤，心胸?zé)?，小便赤澀，或口中黏膩，納差，大便黏滯不爽，小便色黃，舌紅，苔黃或膩，脈弦數(shù)?！吧酁樾闹纭?，脾經(jīng)“夾咽，連舌本，散舌下”，口腔潰瘍的發(fā)生常與心脾積熱有關(guān)，如《諸病源候論·唇口病諸候》載：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌。足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！保?］又如《圣濟(jì)總錄·口齒門》載：“口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊(yùn)熱所致也。蓋口屬脾，舌屬心，心者火，脾者土，心火積熱，傳之脾土，二臟俱蓄熱毒，不得發(fā)散，攻沖上焦，故令口舌之間生瘡腫痛?！保?0］又脾開竅于口，其華在唇，脾經(jīng)“連舌本，散舌下”，且胃經(jīng)“入上齒中，還出夾口，環(huán)唇”，飲食、情志、勞倦、久病不愈等各種內(nèi)外因素導(dǎo)致濕熱濁毒阻滯中焦，脾胃濕熱濁毒壅盛，循經(jīng)上蒸于口，亦可罹患口腔潰瘍，故該病發(fā)生與脾胃濕熱亦關(guān)系密切，如《太平圣惠方》載：“脾胃有熱，氣發(fā)于唇，則唇生瘡而腫也?！保?1］故對于此類患者，筆者多治以清熱除濕、瀉火解毒，給予甘草瀉心湯合三仁湯加減：黃芩10 g，黃連10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，白蔻仁（后下）6 g，黨參30 g，法半夏10 g，厚樸9 g，通草6 g，淡竹葉6 g，生甘草10 g。方中黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒；杏仁、白蔻仁、薏苡仁分別宣上、暢中、滲下，行上下分消之功；配以黨參健脾除濕，半夏燥濕和胃，通草、竹葉甘寒淡滲，厚樸行氣化濕，使氣暢濕行，且脾胃健運(yùn)，濕熱之邪無以復(fù)生；生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。若胸中煩熱，心脾積熱明顯，加用梔子、淡豆豉以清宣郁熱，除煩止躁；若口中黏膩不爽，潰瘍表面黃色分泌物較多，脾胃濕熱較甚者，加用滑石、茵陳蒿以增強(qiáng)清利濕熱之力；若病情纏綿，日久不愈，有化毒傾向者，則加用金銀花、蒲公英、連翹清熱解毒。

1.2 虛火上炎型 患者主要表現(xiàn)為口腔潰瘍滲出少而色淡，紅腫不著，邊緣略高起，可伴形寒肢冷，面色白，口淡食少，脘腹脹滿，腰膝酸軟，大便稀溏，尿頻清長或夜尿多，舌質(zhì)淡，苔白滑或膩，脈沉細(xì)。多責(zé)之于中焦虛寒，下焦陰火，相火上沖，熏蒸口舌所致，如《丹溪心法·口齒》云：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制?！保?2］又如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也，火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！保?3］故對于此類患者，筆者多治以溫陽潛鎮(zhèn)、攝納相火，給予潛陽封髓丹加減：制附子15 g（先煎），砂仁10 g（后下），黃柏15 g，知母10 g，黃連10 g，肉桂6 g，龜板10 g（先煎），炙甘草10 g。潛陽封髓丹出自鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚鶕?jù)扶陽理論，命門之火須潛于水中，腎水方得溫，腎之氣化功能方能正常進(jìn)行，腎之陽氣為人體五臟陽氣之本，水溫-木升-君火主位等一系列臟腑功能才能正常運(yùn)行。方中附子補(bǔ)真陽壯君火；龜板滋陰平肝潛陽，通陰助陽；知母、黃柏清降相火；黃連、肉桂引火歸元，交通心腎；砂仁醒脾開胃，且能納五臟之氣而歸腎，甘草調(diào)和上下。正如蒲輔周所言：“口腔潰瘍?yōu)椴　捎梅馑璧ぜ游吨委?，考黃柏瀉相火而清濕熱，又是治療口瘡的要藥；砂仁養(yǎng)胃醒脾，除咽喉及口齒浮熱；甘草補(bǔ)脾胃，清熱解毒……封髓丹乃補(bǔ)土伏火之方，土虛則浮火上炎，常用于多年反復(fù)發(fā)作的口瘡，脈虛者屢效?！保?4］若遇脘腹脹滿，動(dòng)輒大便溏瀉，中焦虛寒癥狀明顯者，則加用黨參、炮姜、陳皮以溫中健脾；若陽損及陰，伴口干齒燥者，則加用麥冬、山茱萸以滋其陰。

又如《齊氏醫(yī)案·口瘡》所言：“口瘡上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分辨陰陽虛實(shí)寒熱而治之。”［15］臨床上亦有部分患者表現(xiàn)為陰虛火旺的證候，其口腔潰瘍顏色鮮紅，數(shù)量較多，表面分泌物少，可伴咽干口燥，心煩不眠，手足心熱，腰膝酸痛，小便短黃，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”，此類患者多因素體陰虛或勞傷過度，虧耗真陰，傷及心腎，陰液不足，虛火旺盛，循經(jīng)上灼口腔，而致口舌生瘡，發(fā)為口腔潰瘍。因此，對于辨證屬陰虛火旺、虛火上炎的患者，筆者多采用黃連阿膠湯合百合知母湯加減以滋陰清熱降火，基本藥物組成：熟地黃15 g，黃連10 g，白芍10 g，山茱萸15 g，阿膠10 g，百合10 g，知母10 g，黃柏10 g，山藥30 g。方中熟地黃生精益髓、滋陰補(bǔ)腎，黃連清心除煩，與熟地黃相配伍，滋陰降火，交通心腎；山茱萸、白芍、阿膠補(bǔ)血養(yǎng)陰，且能收斂精氣，固攝元?dú)猓话俸橡B(yǎng)陰潤肺，輔以清心安神；知母、黃柏清降相火；山藥味甘性平，歸脾肺腎，益氣養(yǎng)陰，且能防止藥物滋膩礙脾。

2 間歇期

本期患者瘡面已愈合，可無明顯所苦，但據(jù)統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍3個(gè)月后的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%［16］，為防止疾病復(fù)發(fā)，仍需繼續(xù)用藥。該期治療作為序貫療法的第二階段，是決定能否根本控制口腔潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)鍵?！捌㈤_竅于口”“心開竅于舌”，手陽明大腸經(jīng)“入下齒中”，足陽明胃經(jīng)“入上齒，環(huán)繞口唇”，足太陰脾經(jīng)“止于舌”，足少陰腎經(jīng)“夾舌本”，足厥陰肝經(jīng)“環(huán)唇內(nèi)”，口腔潰瘍的發(fā)生與臟腑氣血經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)有一定關(guān)系，尤其是其反復(fù)發(fā)作的情況與脾胃功能失調(diào)關(guān)系密切。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾主升清，胃主降濁，兩者通連上下，為五臟氣機(jī)之樞紐。若脾胃運(yùn)化失職、升降失常，則易聚濕生痰，變生他病，又水濕之邪郁而化熱，濕熱之邪上犯，則易發(fā)為口瘡；若脾胃運(yùn)化失健，氣血津液生化乏源，后天無以養(yǎng)先天，則又易出現(xiàn)虛火上炎，熏蒸口舌，灼口成瘡；若脾胃健運(yùn)、氣機(jī)調(diào)和，則五臟精氣必有所養(yǎng)，人體自然安和。如《素問·通評虛實(shí)論篇》言“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，又如《寓意草》言“理脾則百病不生，不理脾則諸疾續(xù)起”［17］。由此可見，脾胃與口腔健康密切相關(guān)，防止阿弗他口腔潰瘍的復(fù)發(fā)尤其應(yīng)當(dāng)從脾胃角度入手。也有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，胃腸道疾病可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)生與加重的重要原因，與非ROU患者相比，ROU患者胃腸道疾病患病率較高，且隨著胃腸道疾病患病率的升高，患者發(fā)作頻率、癥狀嚴(yán)重程度也有上升趨勢［18］。據(jù)此，筆者認(rèn)為間歇期患者當(dāng)以益氣健脾、調(diào)理脾胃氣機(jī)為要，常給予參苓白術(shù)散加減：黨參30 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，白扁豆15 g，陳皮10 g，蓮子10 g，山藥15 g，砂仁6 g（后下），薏苡仁15 g，桔梗10 g，炙甘草10 g。方中黨參、白術(shù)，茯苓益氣健脾，燥濕利水，山藥、蓮子補(bǔ)脾固腸，白扁豆、薏苡仁健脾滲濕，陳皮理氣，砂仁化濕，桔梗載藥上行，炙甘草調(diào)和藥性。全方用藥平和，能補(bǔ)中焦之虛，助脾氣之運(yùn)，滲停聚之濕，行氣機(jī)之滯，恢復(fù)脾胃受納與健運(yùn)之職。如《醫(yī)方集解》言：“此足太陰，陽明藥也。治脾胃者，補(bǔ)其虛，除其濕，行其滯，調(diào)其氣而已?！保?9］若平素少氣乏力，氣虛癥狀明顯，則加用炙黃芪益氣補(bǔ)中；若素體偏于陽虛，形寒怕冷，則去蓮子、薏苡仁，加用干姜、肉桂以溫陽健脾。

3 典型病例

患者，男，41歲，于2018年1月21日就診。主訴：反復(fù)口舌生瘡伴疼痛6年余，復(fù)發(fā)加重5天。患者6年多前無明顯誘因于口腔頰黏膜處出現(xiàn)一約粟米大小紅色丘疹，漸成潰瘍，伴疼痛不適，未予重視，約2周左右潰瘍自行愈合，病情緩解。其后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，此伏彼起，尤出現(xiàn)潰瘍時(shí)疼痛難忍，影響言語及進(jìn)食，且每口腔黏膜稍有破損則必發(fā)潰瘍，期間患者無生殖器潰瘍、皮膚紅斑結(jié)節(jié)及毛囊炎發(fā)生，無眼部等不適。5天前患者口腔內(nèi)再次出現(xiàn)潰瘍，疼痛劇烈，伴口中黏膩不爽，脘腹脹滿，腰膝酸軟，大便稀溏，遂就診我處。查見面色白，口腔內(nèi)可見3個(gè)約黃豆大小潰瘍，潰瘍凹陷，基底色白，周圍有紅暈，下頜淋巴結(jié)腫大。舌質(zhì)淡，可見齒痕，苔白，脈弦細(xì)。辨證為脾腎陽虛、虛火上炎。治以溫陽潛鎮(zhèn)、攝納相火。給予潛陽封髓丹加減。處方：制附子15 g（先煎），砂仁10 g（后下），黃柏15 g，知母10 g，黃連10 g，肉桂6 g，龜板10 g（先煎），黨參20 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1劑，共5劑。并告知患者病情緩解后仍需復(fù)診用藥，防止病情復(fù)發(fā)。1月26日復(fù)診時(shí)患者訴服藥2劑后自覺患處疼痛明顯緩解，刻下潰瘍面基本愈合，口中黏膩及脘腹脹滿減輕，大便已成形，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)，序貫給予參苓白術(shù)散加減煎服。前后用方共20劑時(shí)，患者訴已無特殊不適，飲食可，二便調(diào)和，舌脈基本恢復(fù)正常后安排停藥。1年后隨訪，患者訴期間未再發(fā)生口腔潰瘍。

按語：本案患者經(jīng)四診合參，責(zé)之于中焦虛寒，下焦陰火，相火上沖，熏蒸口舌而發(fā)為口瘡，故發(fā)作期辨證屬脾腎陽虛、虛火上炎之證，初診時(shí)給予潛陽封髓丹加減以溫陽潛鎮(zhèn)、攝納相火，其虛火得以潛藏至本位，自無上炎灼口之虞，病情得以快速緩解。在間歇期序貫給予參苓白術(shù)散加減以益氣健脾，調(diào)理脾胃氣機(jī)，令其“四季脾旺不受邪”，使得患者1年后隨訪病情無復(fù)發(fā)，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證篇》所云“若五臟元貞通暢，人即安和”。

4 結(jié) 語

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍作為臨床常見疾病，近年來流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，其發(fā)病呈年輕化趨勢，且發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度均較以往有所上升［20］。該病雖有一定自限性，但因其高復(fù)發(fā)性、周期性的特點(diǎn)，仍給患者帶來極大痛苦。中醫(yī)藥治療本病有良好的療效［21］，但目前大多數(shù)文獻(xiàn)顯示其主要著眼于減輕潰瘍疼痛、促進(jìn)瘡面愈合，而對于延長其間歇期、防止復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期療效方面普遍重視不夠，且針對該病尚缺乏有效的根治方法［22］。故筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)相關(guān)理論，采用序貫療法對該病實(shí)施辨治，在發(fā)作期，根據(jù)“火”之虛實(shí)，或治以清熱除濕、瀉火解毒，或治以溫陽潛鎮(zhèn)、攝納相火，或治以滋陰清熱降火之法；在間歇期序貫予以益氣健脾，調(diào)理脾胃氣機(jī)，以求標(biāo)本兼治，延長其間歇期，防止口腔潰瘍復(fù)發(fā)，從而在更大程度上減輕患者病痛。筆者認(rèn)為在發(fā)作期治療時(shí)，當(dāng)重視結(jié)合口腔潰瘍的顏色及表面附著物等形態(tài)變化進(jìn)行病性辨別，潰瘍面紅赤、分泌物較多、周圍紅腫隆起者，多屬實(shí)火熱毒；潰瘍面偏淡、紅腫不著者，多屬脾腎陽虛，虛火上炎；潰瘍顏色鮮紅、數(shù)量較多、基底部分泌物較少者，多屬陰虛火旺，但如果遇到患者口腔潰瘍病程較長，且治療一段時(shí)間后病情仍持續(xù)不緩解時(shí)，則應(yīng)建議其及時(shí)行組織病理學(xué)相關(guān)檢查，以助明確診斷，再做相應(yīng)治療。同時(shí)，筆者認(rèn)為針對發(fā)作期口腔潰瘍，無論整體辨證為虛為實(shí)，局部辨證均為火熱毒邪熏蒸，可予患處外用西瓜霜噴劑或冰硼散，使藥物直達(dá)病所，以提高療效，進(jìn)一步減輕潰瘍疼痛，縮短其病程，其作用機(jī)制可能與局部用藥可阻滯創(chuàng)面暴露的神經(jīng)末梢遞質(zhì)傳遞，產(chǎn)生局麻作用而迅速緩解疼痛，同時(shí)減少炎癥介質(zhì)前列腺素E2的形成，迅速消除潰瘍處充血、腫脹癥狀，加速新生肉芽組織生成及潰瘍的愈合有關(guān)［23］。在潰瘍愈合后不宜過早停藥，間歇期治療是防止本病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，用藥時(shí)間通常在1個(gè)月左右，最好以中醫(yī)證候?qū)W改善作為停藥指征，此期務(wù)必向患者交待繼續(xù)用藥的意義及必要性，以便患者能更好配合治療。研究認(rèn)為，各類心理社會(huì)因素及生物因素的相互作用在ROU的發(fā)生發(fā)展中均扮演了重要角色［24］，故還需囑咐患者注意保持口腔衛(wèi)生，避免口腔黏膜損傷，禁食辛辣、煙酒、燥熱之物，務(wù)必保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠，防止過度疲勞等其他可疑致病因素。