周 楚，許勇鎮(zhèn)，丘余良

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）指導(dǎo) 阮詩瑋

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是導(dǎo)致人類預(yù)期壽命縮短的五大最常見原因之一，其流行率和發(fā)病率逐年增高，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，病情存在反復(fù)性、難治性、預(yù)后差等問題。慢性腎臟病屬于中醫(yī)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“腰痛”“虛勞”等疾病范疇，中醫(yī)藥治療卓有成效，因此有必要對(duì)該病的中醫(yī)診治加強(qiáng)研究力度。阮詩瑋教授首先提出正邪辨證法治療慢性腎臟病，正邪辨證分析了正氣與邪氣所處狀態(tài)，以知扶正祛邪之主次，臨證處判方藥，大凡客邪貴乎早逐，但不得有損正氣之失；而正氣孱弱者，補(bǔ)之又不得有斂邪之虞。因此正邪辨證需緊密結(jié)合，治療當(dāng)抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)，以冀莫失權(quán)衡?，F(xiàn)將導(dǎo)師運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 正邪辨證源流

正邪理論最先體現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”強(qiáng)調(diào)人體正氣充足，外邪難以入侵，內(nèi)邪難以產(chǎn)生，正氣虛是使人致病的前提，從而奠定扶正袪邪是中醫(yī)最基本的治療原則。漢代張仲景在《金匱要略》中提出“若五臟元真通暢，人即安和。客氣邪風(fēng)，中人多死”，表明臟腑正氣通暢調(diào)達(dá)，人體安康，正氣是抵御外邪入侵的內(nèi)在因素。在指出外邪傷正致病危害性的同時(shí)，提出發(fā)病緣由分為“內(nèi)所因”“為外皮膚所中”和“房室、金刃、蟲獸所傷”。金代醫(yī)家張從正在所著《儒門事親》中提出“病由邪生，攻邪已病”，主張通過汗、吐、下三法攻逐邪氣，提出攻邪即是扶正的辨證關(guān)系，通過攻邪調(diào)暢氣機(jī)，疏達(dá)氣血，即“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌”。導(dǎo)師阮詩瑋教授在先賢正邪理論研究的基礎(chǔ)上，于專著《寒濕論治》中首創(chuàng)“正邪辨證”，并驗(yàn)之于臨床慢性腎臟病的辨治，大有裨益。

2 正邪辨證內(nèi)涵

正邪辨證［1］，包括正氣辨證和邪氣辨證兩方面，以了解正氣的虛實(shí)、體質(zhì)的寒熱；分析邪氣盛衰，性質(zhì)歸屬，病情輕重，由此判斷病情發(fā)展趨勢和權(quán)衡用藥的分量。

辨正氣，主要體現(xiàn)在對(duì)病者素體體質(zhì)的辨別。結(jié)合匡調(diào)元教授體質(zhì)分類經(jīng)驗(yàn)，按人的自身狀態(tài)將體質(zhì)分為正常質(zhì)、晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦?質(zhì)六種［2］。其中正常質(zhì)見于陰陽平和者，此類人對(duì)致病刺激反應(yīng)小，正氣足，感邪輕，經(jīng)治易愈，預(yù)后好；而遲冷質(zhì)、膩滯質(zhì)、倦?質(zhì)者，因氣虛或陽虛或痰濕內(nèi)著，極易感觸寒濕邪氣而致病邪久留形成伏邪，致腎病病程纏綿，在閩地濕邪流行之地，此類患者常見；又有晦澀質(zhì)者，因素來氣血瘀滯，故感邪后易致氣機(jī)不遂，邪無出路，而日久入絡(luò)導(dǎo)致腎生癥積；燥紅質(zhì)者，素有燥實(shí)之火或陰虛之火，故易感觸溫?zé)岫拘啊?/p>

辨邪氣，需要辨清邪氣所在部位，性質(zhì)寒熱，勢力強(qiáng)弱。邪氣辨證主要辨清外感及內(nèi)生病理產(chǎn)物，外感包括六淫乖戾邪氣，內(nèi)生病理產(chǎn)物包括氣滯、血瘀、痰濕、火郁、寒濕、濕熱、濁毒、宿食內(nèi)積等。張景岳在“二綱六變”辨證法中提出：“陰陽既明，則表與里對(duì)，虛與實(shí)對(duì)，寒與熱對(duì)。明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者?！比顜煱l(fā)揮其思維，提出“二綱六目”，以陰陽為“綱”，表里、寒熱、虛實(shí)為“目”，綱舉則目張。以陰陽劃分疾病的類別，用表里指出病變的部位深淺，辨寒熱是明析邪氣的性質(zhì)，分虛實(shí)是判定邪正的盛衰消長。全程把握病因、病邪、病性、病位、病勢，詳細(xì)勾畫出病癥的具體特點(diǎn)，形成了一套完整的辨證模式。陰陽不足是最高概括，也作為辨證的基本手段而融貫于辨證過程之始終?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》明言“治病必求于本，本于陰陽”，陰陽為醫(yī)道之綱領(lǐng)，故治病首辨陰陽，“二綱”統(tǒng)領(lǐng)“六目”，也作為辨證的基本手段而融貫于辨證過程之始終?！傲俊敝g互相滲透，密切聯(lián)系，表里之中涉及到辨寒熱虛實(shí)之變化；探虛實(shí)之間也有寒熱表里之不同；陰陽與“六目”有機(jī)地結(jié)合起來，從而形成一個(gè)頗為合理且切于實(shí)用的辨證體系。

臨床上，每個(gè)復(fù)雜的機(jī)體都可能存在正虛、邪實(shí)并存的狀態(tài)，因此往往需要運(yùn)用四診及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查，收集疾病的所有證候及體征以判別正邪氣的進(jìn)退之勢，得出正邪俱盛，或正盛邪怯，或正虛邪退，或邪盛正虛，抑或正虛邪戀的病理狀態(tài)，如此方可確定是七分補(bǔ)益三分祛邪、七分祛邪三分補(bǔ)益或攻補(bǔ)各半的不同治略。

3 正邪辨證法在慢性腎臟病的具體運(yùn)用

阮師認(rèn)為，慢性腎臟病患者可由先天腎氣不足、后天飲食或用藥不當(dāng)、過度勞作、情志不遂、感受外界不時(shí)之氣或他病累及而發(fā)［3］。病者感受外邪，或風(fēng)濕或風(fēng)熱或疫毒，均可內(nèi)陷少陰，發(fā)為風(fēng)水、血尿、蛋白尿；久病瘀血入絡(luò)，可致慢性腎炎遷延難愈，反復(fù)血尿；或有內(nèi)因者，又可導(dǎo)致脾腎不足，脾氣虧虛而精微不散，腎氣不足而失于固攝，則見蛋白尿、血尿、水腫、小便不利；因虛致實(shí)甚者可見癃閉；或疾病后期，陽氣虛極、濁毒內(nèi)蓄上泛可見關(guān)格。在慢性腎臟病中，病證有虛，有實(shí)，更有虛實(shí)夾雜，正虛而陽氣溫通不足，陰寒凝滯；邪實(shí)則氣機(jī)不遂，郁熱內(nèi)生，煩熱不僅耗傷氣陰，亦使內(nèi)邪更著，終致病情遷延難愈。是以阮師在臨證遣方用藥時(shí)，尤為重視正邪辨證法的運(yùn)用，以分析病性、病位、病勢，審察邪正雙方的斗爭態(tài)勢，便能執(zhí)簡馭繁地揭示病勢的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，因勢利導(dǎo)，扶正祛邪。

3.1 辨正虛

3.1.1 陰證 ①脾腎氣虛型。慢性腎臟病早期，脾腎氣虛，精微不固。常見于倦?質(zhì)患者，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，或水腫，伴面色無華，腰膝酸軟，食欲不振，神疲乏力，下肢浮腫，口淡不欲飲，尿頻或夜尿多，舌淡紅，有齒痕，苔薄，脈細(xì)。阮師以補(bǔ)腎健脾為治法，自擬益腎降濁湯，處方：黃芪、黨參、茯苓、生地黃、山藥、山茱萸為主加減化裁，益氣健脾，精微自固。②脾腎陽虛型。慢性腎臟病日久累及脾腎，致脾腎陽虛，命門火衰。常見于遲冷質(zhì)患者，臨床表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高，低蛋白血癥、水腫，伴有面目、全身浮腫，腰以下為甚，按之沒指，面色晦滯或?白，腰部冷痛，神疲形寒，四肢不溫，大便溏瀉，小便少，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白膩滑，脈沉微遲弱。此當(dāng)溫補(bǔ)命門之火，阮師常以二仙湯或濟(jì)生腎氣丸加減，溫陽化氣，陰霾自散。

3.1.2 陽證 ①氣陰兩虛型。慢性腎臟病患者感邪化熱，氣陰耗傷。常見于燥紅質(zhì)患者，臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫，伴有乏力氣短、口干、腰膝酸軟，五心煩熱，或尿短黃而頻急澀痛，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。該證屬氣陰虧虛，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、利水清熱。阮師臨證常用參芪地黃湯加減治療，氣陰得養(yǎng)，燥熱自消。②陰虛肝旺型。慢性腎臟病患者久病氣滯，氣郁化火，耗傷氣陰，常見于燥紅質(zhì)兼夾晦澀質(zhì)或膩滯質(zhì)，臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫，伴有情志抑郁，胸脅脹滿，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口干口苦，五心煩熱，或尿短黃而頻急澀痛，舌紅苔少，脈滑數(shù)。該證屬陰虛肝郁，治當(dāng)滋養(yǎng)腎陰，柔肝解郁。阮師臨證常用一貫煎丸加減治療，滋水清肝，氣機(jī)得調(diào)。

3.2 辨邪氣

3.2.1 辨陽邪 ①外感風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱型。外感風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱等溫?zé)岵⌒?，臨床主要見于熱性疾病如IgA腎病、狼瘡性腎炎等燥紅質(zhì)患者。其中外感風(fēng)熱病邪，癥見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，伴咳嗽，痰黃，咽痛，舌紅苔薄黃，浮數(shù)等，阮師習(xí)用桑菊飲或銀翹散辛涼解表；暑熱病邪，多發(fā)于夏季，癥見肌膚灼熱，汗少，口渴引飲，伴倦怠乏力，可予王氏清暑益氣湯或東垣清暑益氣湯，清熱解暑，益氣生津；濕熱病邪，為閩地易感邪氣，癥見身熱不揚(yáng)，脘痞泛惡，口中黏膩，大便稀溏，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，處方用連樸飲，清熱利濕，宣氣達(dá)邪；燥熱病邪，常見于秋季，癥見干咳少痰，口咽干燥，大便干結(jié)，多予桑杏湯或杏蘇散治療。②內(nèi)傷痰瘀蘊(yùn)熱、虛熱型。飲食不節(jié)，勞倦失宜，內(nèi)傷痰瘀蘊(yùn)熱，癥見胸悶痰多，痰黃質(zhì)黏，唇色青紫，舌暗苔黃膩，脈滑數(shù)，阮師予血府逐瘀湯合小陷胸湯加減化裁，活血消瘀，清熱化痰，臨床常見于高血壓腎病，糖尿病腎病屬晦澀質(zhì)或膩滯質(zhì)病患；腎病日久，氣陰耗傷，虛熱內(nèi)生，伴見五心煩熱，心煩多夢，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，處方用清心蓮子飲，交通心腎，清上瀉下，臨床常見于慢性腎小球腎炎燥紅質(zhì)病患。

3.2.2 辨陰邪 ①外感風(fēng)寒、寒濕、暑濕型。外感風(fēng)寒、寒濕、暑濕邪氣，臨床主要見于慢性腎臟病屬膩滯質(zhì)或遲冷質(zhì)患者。其中，外感風(fēng)寒，惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身痛骨疼，舌淡苔白，脈浮緊，可與麻黃湯或桂枝湯加減；外感寒濕，惡寒體痛，胸悶脘痞，頭痛如裹，自擬六和湯加減，其中香薷、杏仁散寒祛濕，明黨參、白扁豆、厚樸、半夏健脾理氣化濕，輕可去實(shí)；外感暑濕，身熱不揚(yáng)，胸悶腹脹，肢體酸困，大便溏薄，舌紅苔膩，脈濡數(shù)，處方予加減正氣散，解暑化濕。②內(nèi)傷濁邪、虛寒型。內(nèi)傷濁邪、虛寒病邪臨床主要見于慢性腎臟病屬倦?質(zhì)夾雜膩滯質(zhì)或遲冷質(zhì)患者。若有飲食失節(jié)，過食肥甘，內(nèi)傷脾胃，濕濁內(nèi)生，癥見脘腹脹滿，肢體困重，大便溏泄，舌淡胖，苔白膩，脈濡細(xì)，阮師以參苓白術(shù)散加減，以健脾化濕，升清降濁；脾胃內(nèi)傷日久，脾陽不足，虛寒內(nèi)生，癥見自利不渴，嘔吐腹痛，倦怠少氣，四肢不溫，舌淡胖齒印，脈沉無力，常用理中湯，溫中散寒。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，72歲，2019年1月5日來診?；颊咴V40年前體檢發(fā)現(xiàn)“多囊腎”，未予重視，未系統(tǒng)診治。2年前無明顯誘因體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐：159μmol/L，尿蛋白：2+，隱血：1+，就診于福建省協(xié)和醫(yī)院，診斷為“慢性腎功能不全、多囊腎”，予“開同、尿毒清顆粒、海昆腎喜膠囊”聯(lián)合治療，效不顯。刻下：雙下肢輕度浮腫，小便泡沫多，夜寐不安，口不干苦，唇暗，肌膚甲錯(cuò)，夜尿2～3次，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。既往史：高血壓病史15年，全腹彩超：肝臟多發(fā)囊腫，較大者直徑3.2 cm；多囊腎；胰頭區(qū)囊性低密度灶；雙腎鈣化灶；左腎結(jié)石，左腎上腺增粗。腎功能：尿素氮：10.43 mmol/L，血肌酐：298.1μmol/L，胱抑素C 2.4 ng/L，尿酸 424.1 mmol/L，尿素氮/肌酐0.03。中醫(yī)診斷：積聚-脾腎氣陰兩虛，伏毒結(jié)瘀證。方予參芪地黃湯加減。藥用：黨參15 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，桑椹15 g，桑寄生15 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，車前子15 g（布包），牛膝15 g，六月雪15 g，酒大黃6 g。21劑。二診：患者訴雙下肢輕度浮腫消除，夜寐改善，刻下：唇暗，夜尿2～3次，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。處原方續(xù)服21劑。后續(xù)門診隨訪，腎功能穩(wěn)定。

按：患者既往有多囊腎、高血壓病史，現(xiàn)癥見雙下肢浮腫，查尿檢顯示蛋白尿、血尿，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“積聚”“水腫”“尿濁”范疇。病者年逾八八，脾腎已虧，元?dú)獠蛔?，氣虛而水濕輸布失常、溢于肌膚、發(fā)為水腫。多囊腎日久，伏毒結(jié)瘀，故見唇暗，肌膚甲錯(cuò)，舌色暗紅；脾虛失運(yùn)，濕熱內(nèi)生，故見苔黃膩。結(jié)合正邪辨證，患者邪盛正虛，體質(zhì)為膩滯質(zhì)與晦澀質(zhì)夾雜，病性屬虛實(shí)夾雜，病位屬脾腎，辨為脾腎氣陰兩虛，伏毒結(jié)瘀。采用攻補(bǔ)各半法，處方以參芪地黃湯加減治療，益氣養(yǎng)陰行水，活血化瘀消癥。生地黃、山藥、山茱萸補(bǔ)五藏之陰以納于腎也，車前子、牛膝利水通淋，制水濕之邪。黨參、三棱、莪術(shù)為阮師治療多囊腎經(jīng)驗(yàn)用藥，活血不傷氣，行氣不留瘀，酌加六月雪、酒大黃通腑解毒降濁，可降低腎衰患者血肌酐。加入桑椹滋脾腎、秘精微，桑寄生補(bǔ)肝腎，以防止精微物質(zhì)繼續(xù)流失。藥后癥緩，水腫消退，顧其患病日久，予原方久服，緩緩圖之。