孟媛， 肖雨

1深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院病理科(廣東深圳 518112)； 2南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院病理科(廣東廣州 510515)

盡管Bethesda分類推薦用于該診斷類別的比例約為7%，但最近的研究標明，在不同的醫(yī)療機構(gòu)間該細胞學類別診斷率的比例為2%～26%[1]。Bethesda分類類別中，意義不能明確的非典型病變或濾泡性病變結(jié)節(jié)(atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance，AUS/FLUS)被認為是“灰色地帶”，它包括細胞核不典型性，還包括邊緣細胞性/質(zhì)量受損的標本，ACU/FLUS的診斷具有一定的主觀性和經(jīng)驗性。鑒于這一診斷的異質(zhì)性及不同的惡性腫瘤風險，筆者認為有必要根據(jù)細胞核不典型性、超聲檢測特征及分子檢測綜合評估結(jié)節(jié)的惡性風險，可以使低風險結(jié)節(jié)病變免除不必要的手術(shù)，同時對于高風險病變可以更及時有效進行臨床管理。

1 AUS/FLUS的定義

ACU/FLUS是一組具有結(jié)構(gòu)和(或)細胞非典型特征的異質(zhì)性病例，不能充分描述為濾泡性腫瘤，可疑惡性腫瘤或惡性腫瘤。主要包括以下幾種情況：濾泡上皮有非典型性，主要變現(xiàn)為核擁擠、核增大且染色質(zhì)蒼白、核溝/核膜不規(guī)則、核內(nèi)包涵體以及囊性變化背景的非典型內(nèi)襯上皮；存在微濾泡結(jié)構(gòu)，但細胞量不足，不能被歸為濾泡性腫瘤；在涂片中存在較多許特萊細胞，嗜酸性腺瘤可能性大，但臨床卻提示淋巴細胞甲狀腺炎或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；與放射性碘或藥物治療引起的非典型改變。

2 結(jié)節(jié)惡性腫瘤風險與細胞學子分類

2.1 AUS/FLUS結(jié)節(jié)的惡性腫瘤風險差異 Bethesda Ⅲ分類中， AUS/FLUS結(jié)節(jié)的惡性腫瘤風險為6%～18%。Bethesda分類建議的臨床管理計劃是以適當?shù)拈g隔行甲狀腺細針穿刺 (thyroid fine needle aspiration， FNA)。如果不進行重復細胞學檢查，根據(jù)臨床風險因素和患者偏好，可選擇監(jiān)測隨訪或診斷性手術(shù)切除。然而很多實驗室AUS/FLUS的惡性度風險高于Bethesda分類確定的約6%～18%。VanderLaan等[2]報道AUS/FLUS惡性率為(27.5%～45.7%)，Ho等[3]報道的估計率更高(26.6%～37.8%)。Kim等[4]研究的結(jié)果表明，AUS/FLUS類別的惡性率估計為9.8%～43.6%，盡管下限估計值(9.8%)屬于Bethesda系統(tǒng)描述的范圍，但上限(43.6%)要高得多，與先前的研究中報道范圍6%～48%[5]相一致。研究報道的惡性腫瘤風險的變異性較大，可能是回顧性和觀察性研究會受到選擇偏倚的影響，研究選擇的是具有臨床相關(guān)指征的手術(shù)切除病例。

2.2 AUS/FLUS結(jié)節(jié)細胞學子分類 鑒于這一診斷不同的惡性風險，一些研究試圖對AUS/FLUS類別進行細分，以解釋其異質(zhì)性。Kim等[4]將Bethesda Ⅲ類(AUS/FLUS)被分配到4個子類別：(1)AUS-N(核異型)；(2)AUS-A(結(jié)構(gòu)非典型)； (3)AUS-O(主要的嗜酸細胞改變)；(4)AUS-N/A(核和非典型異型)。AUS-N(核異型性)的定義如下：局灶性特征提示為乳頭狀癌，或主要為囊性變化背景的非典型囊腫襯里細胞。研究排除了具有核異型的乳頭狀結(jié)構(gòu)的病例，以及超過20個具有核異型的濾泡細胞的病例。AUS-A(結(jié)構(gòu)異型性)被定義為標本細胞稀疏，以擁擠的微濾泡占優(yōu)勢，并且膠質(zhì)很少。AUS-O(主要為嗜酸性細胞變化)被定義為標本細胞稀疏，Hürthle細胞占優(yōu)勢。在他們的研究中具有核的不典型性的子分類惡變率最高，AUS-N(65.8%)子類別的估計惡性風險最高，這類似于Horne等[6]、Choi等[7]、Hyeon等[8]的報道。他們將AUS/FLUS類別細分為兩個子類別：將AUS/FLUS病例分為一個子類別(AUS)包括核異型性病例，包括偶爾存在核假性包涵體，核溝、染色質(zhì)異常模式，核重疊或擁擠，但不足以被認定惡性腫瘤；另一個子類別(FLUS)包含顯示結(jié)構(gòu)異型性的病例，但不足以被認為是濾泡性腫瘤，AUS組的經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率顯著較高。Olson等[9]將AUS/FLUS類別細分為AUS-N(核異型)、AUS-F(微濾泡結(jié)構(gòu))和AUS-O(嗜酸性細胞變化)，他們的結(jié)論是：“AUS-N”子類別的惡性風險(48%)高于其他兩個子類別，AUS/FLUS病例中存在核異型可能表明甲狀腺結(jié)節(jié)患者的惡性風險度增加。另有報道[10]評估了AUS/FLUS病例中的不典型細胞形態(tài)學特征(核溝/核膜不規(guī)則，核增大，核擁擠和假包涵)，他們發(fā)現(xiàn)2個核特征的存在將使惡性腫瘤風險(ROM)增加30%～33%，而在具有5個核特征的情況下，ROM將達到100%。當這5個特征作為多變量邏輯回歸模型中的惡性腫瘤的預測因子時，兩個非典型核特征，即核內(nèi)包涵體和核重疊擁擠仍然是重要的預測因子。而其他研究表明核特征(不規(guī)則核膜，核重疊，染色質(zhì)改變)單獨或并存微濾泡結(jié)構(gòu)比單獨存在微濾泡結(jié)構(gòu)更能預測惡性腫瘤[9, 11-12],而后者的組織學結(jié)果常表現(xiàn)為濾泡性腺瘤。由于甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的發(fā)病率高于其他甲狀腺惡性腫瘤，核不典型性的存在對于診斷PTC至關(guān)重要，被認為是預測惡性腫瘤最可靠的細胞學異常。需要注意的是如果個別濾泡細胞出現(xiàn)細胞輕度非典型性(核增大、染色質(zhì)淡染或出現(xiàn)核溝)或偶見微濾泡結(jié)構(gòu)，但病變中有較多良性濾泡片段和豐富膠質(zhì)，不宜診斷為意義不能明確的細胞非典型病變。筆者提出是否可以根據(jù)細胞核不典型性特征和異型細胞數(shù)量將AUS/FLUS結(jié)節(jié)進行打分，量化低、中、高危險度，這樣可以降低不能明確意義病變過度使用，更準確的提示結(jié)節(jié)的惡性腫瘤風險度以便于臨床醫(yī)生做出更及時準確的處理。

2.3 子分類結(jié)果分析 由于AUS/FLUS結(jié)節(jié)惡性風險的異質(zhì)性，根據(jù)細胞核有無不典型性的子分類可能會實現(xiàn)更好的風險分層并改善此類病例的臨床管理，具有核不典型性的子分類，可能需要重新考慮不同的臨床管理而不是重復FNA。隨著人們越來越認識到Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)(AUS/FLUS)中具有核不典型性的病例具有更高的惡性風險，在臨床實踐中不宜籠統(tǒng)的診斷“意義不能明確的結(jié)節(jié)”，診斷AUS/FLUS需要增加描述性語言，包括細胞不典型性、結(jié)構(gòu)不典型性、細胞和結(jié)構(gòu)不典型性、嗜酸細胞型或非特指型。

3 結(jié)節(jié)惡性腫瘤風險與超聲檢測

3.1 AUS/FLUS結(jié)節(jié)的超聲特征 在各種報道中預測惡性腫瘤風險的超聲特征存在異質(zhì)性。沒有一種超聲模式可以代表一種強有力的預測因子。這可能是因為超聲診斷方案缺乏統(tǒng)一的標準以及由于惡性和良性結(jié)節(jié)的超聲模式存在相當大的重疊。文獻中關(guān)于結(jié)節(jié)大小與癌癥風險評估之間的數(shù)據(jù)存在矛盾，部分報道結(jié)節(jié)大小與惡性率無關(guān)[13-14]，Mileva等[15]發(fā)現(xiàn)惡性組中的結(jié)節(jié)顯著小于良性組中的結(jié)節(jié)，但是在多變量分析中，該因子未被證實是惡性腫瘤的獨立預測因子。筆者認為在分析良惡性與結(jié)節(jié)大小關(guān)系時，應(yīng)該將組織學分型(乳頭狀癌或濾泡性癌)及腫瘤的囊實性結(jié)構(gòu)成分考慮在內(nèi)，可能會得到更好的一致性。梅奧診所評分系統(tǒng)被認為是一種超聲診斷系統(tǒng)，包括3個類別“幾乎肯定是良性的”、“不確定的”和“令人擔憂的”，令人擔憂的標準是相同的，即微鈣化，實性成分和不規(guī)則的邊緣[16]。報道[13]發(fā)現(xiàn)較高的前后方面與橫向方面比值或高度/寬度比值(AP/T)比率，低回聲性，微鈣化，微鈣化和大鈣化的共存在惡性組中更為普遍。在區(qū)分有無細胞核不典型性并分組后，在AUS組中發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，但在FLUS組中沒有。另外根據(jù)結(jié)節(jié)大小(例如<1 cm和≥1cm)評估了超聲特征與惡性腫瘤之間的關(guān)聯(lián)，證明在BethesdaⅢ類結(jié)節(jié)<1 cm的大小中，惡性腫瘤獨立地與AP/T比≥0.81相關(guān)；在貝塞斯達Ⅲ類結(jié)節(jié)≥1 cm大小的結(jié)節(jié)，惡性腫瘤與微鈣化顯著相關(guān)。最后，與良性結(jié)節(jié)相比，在多變量分析中，AP/T(前后方面與橫向方面比值或高度/寬度比值)比率≥0.81和微鈣化與惡性腫瘤獨立相關(guān)(P<0.05)，故提出在具有較高AP/T比和微鈣化的Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)中，不提倡重復細針穿刺活檢或隨訪觀察。Rosario[14]報道超聲特征可用于預測惡性腫瘤，其敏感度、特異度以及陽性和陰性預測值分別為79.4%、90.5%、71%和93.75%。其使用2個危險因素對150個B-Ⅲ標本進行了分層：核不典型性和可疑的超聲模式，缺乏這兩種風險因素的結(jié)節(jié)約4%為惡性腫瘤，相比之下僅存在核不典型性時為11%，僅有超聲可疑惡性腫瘤特征時ROM為47%，當存在這兩種因素時ROM為87%。Eisa等[17]的研究結(jié)果支持Rosario[14]的報道，他們發(fā)現(xiàn)高度懷疑的超聲特征和核不典型性與惡性腫瘤風險增加獨立相關(guān)。

3.2 超聲模式風險分層 Yoon等[18]評估了甲狀腺圖像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)在AUS和FLUS子類中的臨床意義，與乳腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BIRADS)分類具有非常相似的方法，TIRADS的可疑特征是實性，回聲低或非常低，不規(guī)則的邊界，微鈣化和垂直形狀，TIRADS 3=沒有可疑特征; TIRADS 4a=1個可疑特征; TIRADS 4b=2個可疑特征; TIRADS 4c=3或4個可疑特征; TIRADS 5=5個可疑特征。發(fā)現(xiàn)在AUS結(jié)節(jié)中TI-RADS類別3,4a，4b，4c和5的惡性率分別為15.4%、22.2%、33.3%、57.1%和80%(P<0.001)，在FLUS結(jié)節(jié)中有無統(tǒng)計學意義，并由此推測可疑的超聲特征可用于預測AUS中的惡性腫瘤，但不能用于預測FLUS子類別中的惡性腫瘤，這可能與其超聲特征常常缺乏超聲可疑惡性征象，和良性結(jié)節(jié)的超聲特征部分重疊[19]。此結(jié)果與Lee等[20]的研究一致，2015年美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南的超聲檢查模式為AUS細胞學結(jié)節(jié)提供風險分層，但不能用FLUS細胞學檢查。根據(jù)2015的ATA指南[21]，根據(jù)超聲的特征分為高，中，低，極低的惡性腫瘤懷疑和良性，這些組的惡性率分別為> 70%～90%，10%～20%，5%～10%，<3%和<1%。高度懷疑的超聲特征與TIRADS分類基本相同，對于ATA指南的懷疑模式非常低的病例，可能建議進行隨訪，而不是重復FNA。細胞學子分類與超聲特征的為最初歸類為Bethesda Ⅲ類的結(jié)節(jié)提供了不同的惡性風險度評估依據(jù)，發(fā)現(xiàn)具有核不典型性的結(jié)節(jié)和高風險超聲特征的結(jié)節(jié)更可能是惡性腫瘤。

4 分子檢測預測結(jié)節(jié)惡性腫瘤風險

目前最廣泛使用的遺傳改變和分子檢測是BRAF突變分析，關(guān)于其在不確定甲狀腺FNA細胞學的分層和風險評估中的含義存在爭議性報道。Adeniran等[22]將AUS/FLUS病例細分為兩類：(1)核不典型性；(2)微濾泡模式。他們檢查了AUS/FLUS病例的BRAF突變分析和手術(shù)病理結(jié)果，根據(jù)他們的結(jié)果，BRAF突變在檢測不確定FNA標本中PTC的敏感度和特異度分別為59.3%和100%。在AUS組的FNA標本中檢測PTC時，BRAF突變的敏感度為71.6%，特異度為92.3%。這些發(fā)現(xiàn)與之前的研究非常相似[8]。其他研究也表明與單獨使用細胞學檢查相比，術(shù)前聯(lián)合BRAF突變檢測可以顯著提高檢測甲狀腺乳頭狀癌的敏感度、準確性，尤其是那些具有核不典型的結(jié)節(jié)。這可能是因為BRAF突變通常與經(jīng)典型和高細胞變異性乳頭狀癌相關(guān)，這兩種乳頭狀癌都具有發(fā)育良好的乳頭狀癌的核特征。簡言之，BRAF突變檢測是對不能明確意義的結(jié)節(jié)進行風險分層的有用工具，從而可以更好地進行臨床管理。

5 粗針穿刺活檢(core-needle biopsy，CNB)在AUS/FLUS中的應(yīng)用

2015年美國甲狀腺協(xié)會管理指南建議使用在考慮臨床和超聲特征后重復FNA或分子檢測。因為重復FNA似乎不是一個令人滿意的解決方案，重復FNA部分病例會出現(xiàn)持續(xù)AUS/FLUS病例，并表現(xiàn)出高假陰性率。以前的幾項研究表明，CNB是收集AUS/FLUS甲狀腺結(jié)節(jié)評估樣本的有效方法，因為它已知是安全的，耐受性良好，并且并發(fā)癥發(fā)生率低。在我們目前的研究中，CNB對診斷甲狀腺惡性腫瘤的敏感度為81.7%，特異度為100%[23]。最近的一個前瞻性研究表明，CNB比重復FNA更有用，可以減少不確定結(jié)果的發(fā)生率，并提高甲狀腺惡性腫瘤的敏感度[24]。

綜上所述，筆者認為細胞細胞病理學家、超聲醫(yī)師及外科醫(yī)師對AUS/ FLUS結(jié)果應(yīng)進行充分溝通，在細胞學中不宜籠統(tǒng)的診斷“意義不能明確的結(jié)節(jié)”，診斷AUS/FLUS需要增加描述性語言，包括細胞異型性、結(jié)構(gòu)異型性、嗜酸細胞型或非特指型。對于有核異型的不能明確意義的結(jié)節(jié)，根據(jù)核的異型特征及數(shù)量，量化評價惡性腫瘤風險度，并結(jié)合超聲、分子檢測、生物化學檢查及臨床癥狀綜合分析惡性腫瘤風險度，做到個性化精準管理例如隨訪、重復穿刺、手術(shù)切除等。由于近年來非侵襲濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(EFVPTC)的甲狀腺腫瘤患者發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸的風險極低，應(yīng)被命名為“伴乳頭狀核特征的非侵襲性濾泡型甲狀腺腫瘤(NIFTP)”[25]。NIFTP的提出，將EFVPTC重新界定為極低度惡性潛能腫瘤，這將對甲狀腺乳頭狀癌的診斷產(chǎn)生較大影響。新版TBSRTC修訂的NIFTP診斷標準為：“具有輕度細胞核不典型(包括核大小、核膜不規(guī)則形性和/或核磨玻璃樣)”，缺乏真性乳頭結(jié)構(gòu)和核內(nèi)包涵體的病變。在臨床實踐中我們應(yīng)嚴格把握乳頭狀癌的診斷標準，雖然NIFTP的確診率很低，但仍應(yīng)避免過度診斷而造成手術(shù)范圍的擴大。