孫冬瑋 武明霞 符文彬

核間性眼肌麻痹(Internuclear Ophthalmoplegia,INO)，病變發(fā)生于連接動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核與外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束，因此又稱內(nèi)側(cè)縱束綜合征，表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)縱束受損引起的眼球水平同向運(yùn)動(dòng)麻痹[1]。臨床上根據(jù)其損傷部位的不同主要分為前核間眼肌麻痹(前INO)、后核間眼肌麻痹(后INO)和一個(gè)半綜合征3種類型，不同類型其臨床癥狀及體征不盡相同[2]。常見于腦血管事件、腫瘤、炎癥及多發(fā)性硬化等疾患，目前西醫(yī)治療主要以控制原發(fā)病、改善腦循環(huán)、抗血小板及降脂等治療為主[3]。因核間性眼肌麻痹均出現(xiàn)不同程度的雙眼肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)，因此臨床上可出現(xiàn)不同類型及不同程度的復(fù)視，屬于中醫(yī)“視歧”的范疇。視歧病名首見于《靈樞·大惑論》曰：“邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物。”即《諸病源候論》提到的“視一物為兩也”。因五臟六腑之精氣匯聚于目，視歧一病，病機(jī)大致為目系受邪，失于協(xié)調(diào)，導(dǎo)致精氣散亂、約束不及，從而出現(xiàn)視一物為兩的現(xiàn)象，但其本多為虛，常見于風(fēng)、痰、熱邪所致之疾病及外傷等[4]。中醫(yī)治療本病有較大的優(yōu)勢，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的個(gè)體化治療特色，針刺、中藥及綜合治療均有較好的臨床療效[5，6]。

1 驗(yàn)案舉隅

患者，男，73歲。2019年6月17日就診。主訴：向左注視復(fù)視(視物雙影)3個(gè)月余?，F(xiàn)病史：該患者自述2019年3月15日無明顯誘因出現(xiàn)頭目眩暈，呈天旋地轉(zhuǎn)感，伴站立不穩(wěn)、惡心嘔吐、視物重影。遂于深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)科就診，查頭部CT、MRI示：腦干梗死(右側(cè)中腦)。經(jīng)改善循環(huán)等治療后眩暈、惡心、嘔吐癥狀消失，但向左注視物體時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，經(jīng)進(jìn)一步住院治療，復(fù)視癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)出院，為尋進(jìn)一步的治療，就診于我院門診。既往史：高血壓、糖尿病?？滔掳Y：向左注視視物雙影，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。查體：①直視時(shí)，無斜視無復(fù)視；②向左注視，右眼內(nèi)收不能；③眼球震顫(-)，輻輳反射正常。診斷：西醫(yī)診斷：①腦梗死遺癥；②高血壓；③糖尿病。中醫(yī)診斷：視歧(肝腎陰虛證)。治則：補(bǔ)益肝腎、益氣通絡(luò)。治療以針刺為主，結(jié)合艾灸。針刺取穴：雙側(cè)風(fēng)池穴、供血穴、光明穴；艾灸取穴：雙側(cè)太溪穴。針刺操作：患者取坐位，常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×40 mm毫針，雙風(fēng)池穴分別針向?qū)?cè)眼角斜刺約30 mm，雙供血穴(風(fēng)池穴直下1.5寸)分別向?qū)?cè)口角直刺約30 mm，兩穴均采用捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉，光明穴直刺20～30 mm，提插瀉法，留針30 min；艾灸操作：將點(diǎn)燃的艾條分別對準(zhǔn)太溪穴進(jìn)行溫和灸，以局部溫?zé)岣袨橐?，每?cè)15 min/次。針刺與艾灸均隔日1次，1周為一個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程后，患者復(fù)視癥狀消失，臨床痊愈，終止治療。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

前核間眼肌麻痹作為核間眼肌麻痹的類型之一，臨床發(fā)病率較低，其病變?yōu)橥庹股窠?jīng)旁核與對側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核之間的上行神經(jīng)損傷，臨床主要表現(xiàn)為患者向一側(cè)注視時(shí)復(fù)視，出現(xiàn)雙影，直視則如常人，患者常常固定頭位保持直視，轉(zhuǎn)動(dòng)身體看物體[7]。本案中該患者系腦干梗死發(fā)病，早期表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐等典型的腦干缺血癥狀。經(jīng)常規(guī)西醫(yī)治療，梗死灶周邊的缺血水腫得以改善，其中心梗死卻難以恢復(fù)。因此該患者出院后眩暈、惡心、嘔吐消失，惟復(fù)視(前核間眼肌麻痹)仍在，這是西醫(yī)頗感棘手的，對此癥針灸獨(dú)顯奇效！

本案針刺僅采用風(fēng)池、供血、光明三對穴位，用穴精當(dāng)，療效頗佳。腦干是由椎-基底動(dòng)脈供應(yīng)，腦干梗死是由該動(dòng)脈的分支缺血梗死所致。當(dāng)進(jìn)入恢復(fù)期，神經(jīng)缺損的功能恢復(fù)仍需血管功能的改善來完成。此期應(yīng)用單純的內(nèi)科藥物治療，即使大劑量擴(kuò)血管藥物也很難改善，如何選擇性地改善顱底腦干的微循環(huán)就直接影響腦干病損部位神經(jīng)的恢復(fù)，而供血穴正具有此作用。該穴[8]是項(xiàng)針常用穴之一，借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖、生理以及病理知識，是由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)高維濱教授提出，為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)穴，該穴下為椎動(dòng)脈，已有多項(xiàng)研究證明該穴對于椎-基底動(dòng)脈循環(huán)有較好的改善，且配合風(fēng)池穴使用療效顯著[9]。《審視瑤函》記載：“陰齊陽侔，故能為視”，《靈樞·大惑論》云:“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼……裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中。故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣。邪中其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物”。該患者平素多年高血壓病史，中風(fēng)后諸癥雖解大半，仍遺視歧，乃因陰陽尚未調(diào)達(dá)之象，四診合參該患者系肝腎陰虛于下，五臟六腑之精氣不能上注于目，邪中其精而發(fā)病，因此治以補(bǔ)益肝腎、益氣通絡(luò)為主?！澳空?，宗脈之所聚”“膽足少陽之脈，起于目銳眥”，且“足少陽之筋……結(jié)于目眥”，眼肌麻痹亦屬中醫(yī)“經(jīng)筋”病范疇，故治療上當(dāng)以調(diào)眼部經(jīng)筋為法，因此取足少陽膽經(jīng)俞穴風(fēng)池、光明調(diào)理足少陽經(jīng)筋治療本病。風(fēng)池位于頭部后項(xiàng)，居于上，可引邪外出，通經(jīng)活絡(luò)，光明穴位于下肢，居于下，二穴一上一下，疏調(diào)少陽經(jīng)筋，解目系之筋結(jié)。光明穴有“珠光之放”之意，亦為膽經(jīng)絡(luò)穴，絡(luò)于足厥陰肝經(jīng)，肝膽均與目相關(guān)，且該患本于肝腎不足，絡(luò)于肝經(jīng)，又可使肝經(jīng)之氣血上榮于目而養(yǎng)目。

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為之睛?！睆?fù)視的發(fā)生與五臟六腑、十二經(jīng)脈、精津氣血密切相關(guān)，視一為二之癥屬標(biāo)，臟腑精血不足屬本?！鹅`樞·官能》曰：“針?biāo)粸椋闹恕?，《醫(yī)學(xué)入門》亦載有“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”的說法，《神灸經(jīng)綸》亦言：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳……能下二經(jīng)，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌?！本w現(xiàn)了艾灸在治病過程中的重要性與獨(dú)特性?！侗静菥V目》記載：“艾以葉入藥,性溫、味苦、無毒、純陽之性、通十二經(jīng)，具回陽、理氣血、逐濕寒等，以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病?！北景钢谢颊弑居诟文I不足，因此艾灸腎經(jīng)原穴太溪，補(bǔ)腎氣，助元陽，補(bǔ)益精血，從而達(dá)到扶助正氣的功效，使其精陽之氣上走于目，收“正氣存內(nèi)，邪不可干”之功，與針刺配合，扶正與祛邪并驅(qū)，達(dá)標(biāo)本同治之效。