關仁杰 陳炯華 王永生

符為民教授是江蘇省中醫(yī)院神經內科主任中醫(yī)師、教授、博士研究生導師，第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師，被國家中醫(yī)藥管理局批準為全國名老中醫(yī)學術傳承符為民工作室，從事中醫(yī)內科臨床、教學、科研工作60余載，享受國務院政府特殊津貼，擅治各種疑難雜癥，治學嚴謹，思路開闊，法崇先賢而不泥古，審證求因，知常達變。符為民教授運用通竅活血湯加味巧治疑難性腦病，屢起沉疴，效如桴鼓。筆者有幸侍診于側，受益良多，就符老臨床運用通竅活血湯加味的經驗，以典型病例介紹如下，以饗同道。

1 病案舉隅

1.1 頸動脈瘤伴硬膜下血腫 惠某，男，50歲。2017年1月16日初診。2016年10月因發(fā)現(xiàn)左側額顳頂硬膜下血腫于南京市鼓樓醫(yī)院行手術治療后痊愈，術后又出現(xiàn)頭痛伴右側肢體乏力癥狀，遂于南京腦科醫(yī)院診治發(fā)現(xiàn)右側硬膜下血腫，并行DSA檢查發(fā)現(xiàn)左頸內動脈床突上段動脈瘤，于2017年1月求醫(yī)至符老，望解決病患之苦，刻下頭昏頭痛，精神不佳，渾身盡感不適，納谷一般，夜寐尚佳，二便調，舌苔薄黃膩質淡紅，舌下絡脈瘀紫，脈弦滑。辨證：痰瘀互結，腦絡不和。治以化痰通瘀，軟堅散結，疏經和絡。符老遵經典，循古方，精準辨證，結合舌苔脈象、飲食睡眠等其他兼癥，擬通竅活血湯加減治療，方藥如下：桃仁12 g，紅花10 g，川芎10 g，法半夏 12 g，王不留行30 g，炮穿山甲10 g，白芥子30 g，海藻30 g，昆布30 g，夏枯草30 g，三七10 g，水蛭 5 g，廣郁金12 g，陳皮5 g，7劑。二診，患者自述藥后頭腦輕松許，頭昏頭痛好轉，前法有效，仍以此法加減化痰逐瘀，開竅和絡，并逐漸加用扶正之品。服中藥3個月，于2017年3月復查頭顱CT、CTA檢查，示左側硬膜下血腫術后改變，右側硬膜下血腫消失，左頸動脈瘤消失，繼予中藥鞏固。

按：通竅活血湯出自王清任的《醫(yī)林改錯》，王清任立其方以“治頭面四肢、周身血管血瘀之證”。方由赤芍、川芎、桃仁、紅花、老蔥、生姜、紅棗、麝香、黃酒組成，如《醫(yī)林改錯評注》所言：“方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、紅花活血通絡，蔥姜通陽，麝香開竅，黃酒通絡，佐以大棗緩和芳香辛竄藥物之性，全方功能通絡開竅、行血活血”。其中麝香一味性味辛溫馨香，能開諸竅，通經絡，兼以活血散瘀，尤其與桃仁、紅花、赤芍、川芎等相配，更能增強活血化瘀作用，故王清任特別強調指出，方中麝香最為要緊，然而當今麝香一味物稀價高，符老臨證之時擅用蟲類藥，如土鱉蟲、水蛭等，以達通絡散結、破血消癥之功。符老認為，頸動脈瘤以及硬膜下血腫的病因病機屬機體正氣虛損，正不勝邪，各種致病因素入侵而致。外邪入侵，邪凝毒結，臟腑虛損、氣血不和，致使氣滯血瘀、痰氣凝結，日久而成瘤毒。瘤毒阻礙經絡氣機運行，津液不能輸布留結為痰，血液不能正常運行則滯而為瘀，瘤毒與瘀血搏結，形成瘤腫。正氣虛弱，無力推動氣血運行，邪毒壅盛，終至毒盛正損。故本病的病機屬本虛標實，本虛即正氣不足、脾腎虧虛，標實則為氣血瘀滯、痰瘀互結。故符老精準辨證，抓住矛盾的主要方面，主要解決標實之因即痰瘀之毒，遂以通竅活血湯為主方，以王不留行、三七代麝香之功，外加水蛭、炮穿山甲加強破血化瘀，豁痰散結之力，法半夏、海藻、昆布化痰軟堅散結，廣郁金活血行氣，最后一味白芥子更是畫龍點睛之筆，白芥子散結通絡，豁痰利氣，朱震亨云：“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子莫能達”如案主惠某其頸動脈瘤、硬膜下血腫，正是我們中醫(yī)所言皮里膜外之位，結合患者氣血瘀滯、痰瘀互結以及正氣不足、脾腎虧虛的病因病機特點，符老治療突出重點，急則治其標，緩則治其本，消有其法，補有其道，把握住補與消的關系，占位癥狀明顯時則以活血消癥為主，適當補益防止正氣損傷；占位癥狀緩解后，則宜加強補益預防復發(fā)，輔以活血通絡鞏固療效。

1.2 腦梗死后遺癥合并血管性癡呆 王某,男，73歲。2018年3月5日初診?；颊呷昵耙蛲话l(fā)腦梗死住院治療，出院后左側肢體活動不利，舌強語遲，近三年來神識逐漸不清，刻下他人代訴：神識不清，書寫其名不認識，問其不知年齡，納食不知饑飽，獨自胡言亂語，左上肢肌力II級，左下肢IV級，夜寐尚佳，二便不知，舌苔白膩，質淡紅，舌底絡脈瘀紫，脈弦滑。辨證：肝腎內虧，痰瘀阻竅，腦絡失聰，擬化痰通瘀，泄?jié)衢_竅。方藥：桃仁15 g，川芎10 g，紅花10 g，赤芍10 g，當歸10 g，膽南星10 g，天竺黃12 g，石菖蒲12 g，郁金12 g，遠志12 g，水蛭5 g，法半夏12 g，益智仁20 g，川牛膝12 g，青礞石30 g，制香附10 g，陳皮5 g，甘草5 g，14劑。二診: 患者家屬前來代訴，患者無明顯變化，符老認為患者病程已久，病癥頑固，痰瘀互結久釀成毒，毒瘀互結，深達腦府，故符老仍以原法，去香附，加全蝎6 g，地龍9 g，地鱉蟲10 g，加強化痰通瘀解毒之功，另服21劑。三診: 患者神識癥狀出現(xiàn)好轉，未再胡言亂語，原法有效，另加調補肝腎、益精填髓、健脾和胃之品，如熟地黃、何首烏、黨參、白術等，繼續(xù)治療。服藥7個月后，患者神志清，精神良好，已能與家人基本交流，近記憶力恢復，理解能力及性格基本正常，肌力提高一級，二便正常，繼予鞏固。

按：腦梗死作為老年人常見多發(fā)病，一直具備高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的臨床特點，積極采取有效的醫(yī)治對于改善患者的生活質量具有極為重要的臨床意義。腦梗死是由于腦血管阻塞而造成腦局部血液循環(huán)障礙，引發(fā)局灶性神經損害，其病理因素主要包括血流動力學、血管壁病變、血液流變學以及血液成分改變等[1-3]。腦梗死患者病情發(fā)展的重要環(huán)節(jié)為血液流變學異常，因此在臨床治療腦梗死時應注意降低血液黏滯度，改善患者局部的血液循環(huán)[4]。選用通竅活血湯活血化瘀開竅治療腦梗死及血管性癡呆，可有效改善患者血流動力學及血液流變學，減輕炎性反應損傷程度[5]。另外通竅活血湯可明顯改善擬血管性癡呆大鼠的學習記憶能力，降低海馬組織細胞中Ca2+的含量，并且有一定的劑量依賴性，并從另一方面證實神經元細胞內Ca2+離子濃度的改變在VD發(fā)病及治療過程中起著重要的作用[6]。符老遵葉天士“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏通逐邪”之訓，秉“死血痹著，新血不能灌溉，死血閉塞，新血不能營周”之誡，選擇蟲類藥中祛瘀、滌痰之品，如水蛭、全蝎、地龍等，以達到糾正腦循環(huán)障礙、改善腦供血、增加腦血流量、恢復和提高腦功能之目的，具有推陳致新之妙用。一方面可借蟲類藥辛散之性，促使腦府瘀血痰濁消散、化解；另一方面，現(xiàn)代藥理研究也證實，蟲類藥物中全蝎、地龍等具有較強的抗凝血、溶解血栓、降低血液黏度、擴張血管、降低血脂等作用，對神經系統(tǒng)也有一定的調節(jié)作用，水蛭含有水蛭素，可阻止凝血酶作用于纖維蛋白原，延緩血液凝結，其中組織胺樣物質并有擴張血管作用，能緩解動脈痙攣，降低血液黏度，起到活血破瘀作用。符老認為腦梗死以及血管性癡呆大多病勢纏綿，病程悠長，瘀血、痰濁滯著腦絡，具有凝聚難散、錮結難化之態(tài)勢，單獨選用通竅活血湯雖方證一致，但攻堅之力稍顯不足，不易達到改善病癥之效，故符老多用蟲類藥辛散活血通絡消痰濁，血肉有情而補精髓，臨床靈活運用之，每收事半功倍之效。

1.3 外傷癲癇 陸某，女，17歲。2018年1月22日初診。2011年3月被電動車撞擊致使頭部外傷后同年9月中旬某日先出現(xiàn)頭昏頭暈，隨后神志不清，四肢大幅度抽搐，期間兩目上視，牙關緊閉，口吐白沫，持續(xù)4～5 min后結束，發(fā)作后留有頭痛，惡心欲吐。患者遂至南京兒童醫(yī)院查腦電圖顯示癇樣放電，頭顱CT未見異常，診斷為外傷性癲癇，遂服用奧卡西平治療2年，期間未再發(fā)，后患者自行停藥18個月，2年來時常發(fā)作，于他人處服中藥治療近3個月后(首診：辨證證型：肝腎不足，虛火上擾。方藥：柴胡10 g，黃芩10 g，桂枝6 g，法半夏10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，黨參10 g，炙甘草6 g，當歸6 g，白芍10 g，遠志9 g，神曲10 g，紅芪10 g)，發(fā)作較前更加頻繁，遂于2018年1月求醫(yī)至符老?？滔拢航诎l(fā)作癥狀如前，夜寐一般，納谷尚可，舌苔黃膩，舌質淡紅，舌底絡脈瘀紫，脈弦滑。辨證：瘀阻腦絡，風陽上襲，痰氣搏結。擬開竅通瘀，熄風潛陽，理氣化痰。方藥：桃仁15 g，川芎10 g，紅花10 g，赤芍10 g，當歸10 g，天麻15 g，鉤藤30 g，白菊花10 g，膽南星6 g，天竺黃12 g，青礞石30 g，石菖蒲10 g，僵蠶12 g，煅磁石30 g，陳皮5 g，全蝎6 g，炙甘草5 g，14劑。二診：期間癲癇未發(fā)，無頭昏，夜寐尚佳，納谷如常，舌苔薄黃質淡紅，舌底絡脈瘀紫，脈弦滑，仍擬化痰通瘀，熄風潛陽。去磁石，加地鱉蟲、珍珠母，21劑。三診：漸加健脾補腎之品，以護正氣，服藥7個月，期間曾在學校勞累后出現(xiàn)一過性失神，余時間并未再發(fā)，現(xiàn)仍在堅持服藥治療。

按：外傷性癲癇(PTE)是顱腦外傷后臨床常見的 并發(fā)癥之一，具有突發(fā)性、短暫性、反復性及長期性的特點[7]。符老認為癲癇病理因素不外乎風、痰、瘀等蒙蔽清竅，以至氣機逆亂，元神失控，其中又以痰邪作祟最為重要，是如《丹溪心法·癇》云：“無非痰涎壅塞，迷悶心竅”。在本則病案中，患者于一次顱腦外傷后開始發(fā)病，故符老認為此患者當以瘀為先，瘀阻日久，氣機不暢，津液不行，久滯成痰，痰瘀互結，蒙蔽清竅而發(fā)。癲癇作為一種反復發(fā)作性的腦神經異常放電疾病，可分為發(fā)作期和休止期，在發(fā)作期時，風動痰蒙，瘀阻腦竅，神機失用，發(fā)作結束后，風、痰、瘀等趨于平靜，但由于病理因素仍存，內根未凈，隨時都有可能再次發(fā)作，所以要在休止期中解決宿根，降低發(fā)病頻率，但隨著疾病日久不愈，初期人自身正氣尚足，久而損傷正氣，臟腑功能失調加重，轉為虛實夾雜之證，這就要求在后續(xù)的診斷治療中，隨時跟進，仔細詢問重要信息，密切觀察患者病情變化，風痰瘀的改變，氣血陰陽的虧損，在活血化瘀、滌痰開竅的同時，根據(jù)其余兼癥綜合施治。發(fā)作期或發(fā)作頻繁時，以活血化瘀消痰為主，并輔以熄風定癇、開竅醒神等法，在休止期則以補虛固本祛邪為主，補腎填精、健脾化痰、活血化瘀等諸法并用。首診醫(yī)生運用柴桂龍牡湯加減治療，此方出自《傷寒雜病論》，經大量運用證實在治療癲癇病中有著較好的療效，但在其余兼癥上醫(yī)者不加以細化處理，仔細分析，精準辨證，如是病便此方，千篇一律，卻失了中醫(yī)的靈魂，在后續(xù)的跟進治療效果不佳的情況下，也無大改，只是簡單地加減一兩味藥，患者病情加重也就不奇怪了。符老結合患者因車禍而發(fā)病，發(fā)作時的情況，平素飲食睡眠，刻下舌苔脈象，分析所得無不指向風、痰、瘀三大病理因素，妙用通竅活血湯加味，對癥下藥，先解決標實之因，方中川芎、當歸、桃仁、紅花行氣活血化瘀，全蝎、僵蠶熄風解痙鎮(zhèn)癇，藉以養(yǎng)血活血，化瘀通絡，從而調暢血行，導血下行，舒緩經脈，即所謂“治風先治血，血行風自滅”，現(xiàn)代中藥藥理研究表明，活血化瘀通絡類中藥可顯著改善腦部血液微循環(huán)，改善局部缺血和代謝異常狀態(tài)，促進局部瘢痕消失和緩解粘連，加強中樞鎮(zhèn)靜抑制作用，同時又可增加血腦屏障的通透性，促進抗癲癇藥物進入病灶，有利于控制癲癇發(fā)作[8]，再配合天竺黃、膽南星、石菖蒲化痰開竅，天麻、鉤藤、菊花平肝潛陽熄風，一味青礞石墜痰下氣，平肝鎮(zhèn)驚，后續(xù)治療中漸加健脾補腎之品，從而達到消除病理因素，提高自身正氣，控制癲癇發(fā)作以致痊愈。

2 結語

符老廣泛運用通竅活血湯加味于多種疑難性腦病，屢有建樹，從病例中可見，符老強調精準辨證、病證結合、治病求本，因時、因地、因人制宜，調和陰陽，攻補兼施，在抓住主要矛盾的同時，又分清矛盾的主要方面，并結合現(xiàn)代藥理研究結果以及從醫(yī)多年的臨床經驗，擅用古方，擬方嚴謹，方證相應，深刻把握通竅活血湯加味及蟲類藥的運用方法，積極融入于自身的臨床治療特色，既扎根于中醫(yī)學經典精髓之中，且與現(xiàn)代醫(yī)學理論相印證，真正做到了“發(fā)揚古義，融會新知”。我輩侍診抄方學習中，本赤子之心，察細微之處，體大醫(yī)精誠，探索總結符老的臨床經驗及學術思想，有助于疑難性腦病的診治，積極繼承、發(fā)揚、創(chuàng)新，更好地反饋于臨床為病患服務。