邢雅純，凌秀鳳，蘇雁，趙純，張軍強(qiáng)

凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）技術(shù)因其具有提高累積妊娠率、降低卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，在過去十余年間取得了巨大的進(jìn)步，已成為人類輔助生殖技術(shù)的重要組成部分。FET成功的關(guān)鍵因素包括具有移植潛能的胚胎、合適的移植時機(jī)等，其中子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備非常關(guān)鍵。以往，臨床常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括自然周期（natural cycle，NC）、激素替代周期（hormone replacement treatment，HRT） 和促排卵周期（controlled ovarian stimulation，COS），近年降調(diào)節(jié)HRT周期也逐漸受到重視，成為研究重點(diǎn)。本文主要從促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）降調(diào)節(jié)作用機(jī)制、適宜人群等方面對其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 GnRHa的作用機(jī)制

1.1 抑制下丘腦-垂體-卵巢軸（Hypothalamic-Pituitary-Ovary Axis，H-P-O軸） GnRHa是促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物，比天然GnRH對受體親和力高100～200倍。應(yīng)用GnRHa持續(xù)占據(jù)垂體GnRH受體，使下丘腦分泌的GnRH無法與垂體上的受體結(jié)合，導(dǎo)致體內(nèi)性激素水平降低，卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育停止，起到持續(xù)2～4周的降調(diào)節(jié)作用。GnRHa最初主要用于控制性超促排卵周期（controlled ovarian hyperstimulation，COH），目的在于促進(jìn)卵泡發(fā)育的一致性，提高卵泡募集率；同時有效地避免早發(fā)黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）峰的出現(xiàn)，提高獲卵率。對于FET周期，傳統(tǒng)的HRT周期方案中仍可能出現(xiàn)不受控制的卵泡發(fā)育、血清LH升高等問題，而干擾胚胎著床的內(nèi)環(huán)境，注射GnRHa使垂體降調(diào)節(jié)后，可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜與胚胎的同步發(fā)育；可使血清LH水平降低，防止早發(fā)LH峰出現(xiàn)，以避免內(nèi)膜過早轉(zhuǎn)化；也可提高內(nèi)膜對外源性雌二醇（estradiol，E2）敏感性，改善子宮內(nèi)膜分型。部分患者在GnRHa應(yīng)用早期，也可能出現(xiàn)一過性升高（flare up）效應(yīng)，原因可能為GnRHa與垂體受體競爭性結(jié)合，促進(jìn)垂體分泌大量卵泡刺激素（FSH）和LH，產(chǎn)生短暫的激發(fā)效應(yīng)。這些患者可能出現(xiàn)卵泡發(fā)育、陰道出血等現(xiàn)象，并且由于flare up效應(yīng)，降調(diào)效果通常延遲14 d左右開始出現(xiàn)。

1.2 改善子宮內(nèi)膜容受性 近年有研究表明，能量代謝和免疫反應(yīng)可能是影響人類子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵生物學(xué)機(jī)制。GnRHa對子宮內(nèi)膜容受性的影響正是通過這兩方面達(dá)成的[1]。整合素、轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）、 同 源 框A10（HOXA10）基因及胞飲突等可以作為評價子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志物[2]。GnRHa可以使子宮內(nèi)膜整合素αυβ3的表達(dá)增加，下調(diào)TGF-β信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[3]；刺激子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞Smads蛋白（Smad-3，Smad-4，Smad-7）的表達(dá)，對TGF-β受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑進(jìn)行干擾，抑制子宮內(nèi)膜TGF-β的分泌[4]。既往研究顯示：予GnRHa降調(diào)節(jié)治療可以使子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物——胞飲突發(fā)育成熟且數(shù)量明顯增多[5]。Guo等[6]的研究亦顯示：GnRHa治療后的子宮腺肌?。ˋM）小鼠Hoxa10、Hoxa11、白血病抑制因子（leukemia inhibitory factor，Lif）、整合素b3 的mRNA及蛋白表達(dá)水平顯著升高，GnRHa治療組的胞飲突數(shù)量豐富且發(fā)育良好。子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物指標(biāo)的改善，提示了GnRHa有利于胚胎種植。然而，也有部分研究指出，GnRHa對子宮內(nèi)膜容受性有不利的影響。付正英等[7]發(fā)現(xiàn)GnRHa長方案COH可引起小鼠著床期子宮內(nèi)膜Hoxa10表達(dá)下降，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低，從而影響小鼠妊娠及胚胎著床。一項最新的系統(tǒng)評價指出不能確定長期GnRHa治療與不進(jìn)行預(yù)處理相比會影響活產(chǎn)率、總體并發(fā)癥發(fā)生率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、流產(chǎn)率、平均獲卵數(shù)及平均胚胎數(shù)[8]。

此外，GnRH可能通過下丘腦-垂體（hypothalamicpituitary，HPA）系統(tǒng)控制免疫系統(tǒng)的發(fā)育和功能，并通過自分泌和旁分泌調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，GnRH可通過磷酸化和細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)抑制局部炎性反應(yīng)[9]。在體外，GnRH類似物可誘導(dǎo)促炎性TH1在T細(xì)胞免疫中的轉(zhuǎn)變，GnRHa處理組γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、白細(xì)胞介素10（interleukin 10，IL-10）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）均顯著升高[10]。TNF-α、IFN-γ、IL等炎癥因子的產(chǎn)生受自然殺傷（NK）細(xì)胞的調(diào)控，對滋養(yǎng)層細(xì)胞的生長、細(xì)胞分化和血管生成至關(guān)重要，NK細(xì)胞適當(dāng)產(chǎn)生細(xì)胞因子可能有助于成功的妊娠結(jié)局。機(jī)體免疫對人類生殖的影響仍是一個充滿未知的領(lǐng)域，而GnRHa對免疫功能的影響需要進(jìn)一步研究。

2 降調(diào)節(jié)方案的適宜人群

降調(diào)節(jié)HRT方案有其特定的適宜人群，對于非適用人群的患者，通過降調(diào)節(jié)HRT周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，胚胎種植率、妊娠率、活產(chǎn)率與應(yīng)用自然周期相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，GnRHa應(yīng)用并未體現(xiàn)有利性[11]。

2.1 子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）與AM因異位病灶的形成和增殖，造成盆腔局部高雌激素及炎性環(huán)境，易發(fā)生粘連，同時抑制胚胎種植，對妊娠結(jié)局不利。除上述影響外，AM還可引起內(nèi)膜及肌層血流異常，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降[12]。

GnRHa可抑制子宮內(nèi)膜P450arom[13]及神經(jīng)蛋白1（NRN1）的表達(dá)[14]，使子宮內(nèi)膜局部雌激素水平降低；可抑制異位內(nèi)膜分泌血管內(nèi)皮生長因子，降低子宮內(nèi)膜的血管生成活性，抑制子宮內(nèi)膜不規(guī)則生長；可使促凋亡蛋白（Bax，F(xiàn)asL）表達(dá)升高，抗凋亡蛋白（Bcl-2）表達(dá)下降，從而促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜的凋亡。此外，GnRHa還可以通過前文所述機(jī)制改善子宮內(nèi)膜容受性。

Park等[15]認(rèn)為降調(diào)節(jié)HRT準(zhǔn)備內(nèi)膜的FET周期可以改善EMs患者的臨床結(jié)局。然而，Georgiou等[8]的一項系統(tǒng)分析提出：因為現(xiàn)有數(shù)據(jù)的缺乏和非常低的質(zhì)量，對于EMs人群，不確定與未行GnRHa治療的體外受精/胞漿內(nèi)單精子注射（IVF/ICSI）相比，長期GnRHa治療是否會影響活產(chǎn)率或并發(fā)癥率。總體來說，目前多數(shù)臨床研究支持GnRHa有助于改善此類人群FET妊娠結(jié)局，此結(jié)論還需更多大樣本多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證。

2.2 多囊卵巢綜合征（PCOS） PCOS患者具有代謝紊亂、血清FSH/LH比值異常等病理生理學(xué)特點(diǎn)。血清高LH環(huán)境下子宮內(nèi)膜提前增殖轉(zhuǎn)化，是子宮內(nèi)膜容受性下降的原因之一。既往研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者子宮內(nèi)膜受體標(biāo)志物如整合素αvβ3、HOXA-10、IGF結(jié)合蛋白1（IGFBP-1）表達(dá)下降，同時，“種植窗”期間子宮內(nèi)膜雄激素受體過度表達(dá)，而不能下調(diào)雌激素α受體，也導(dǎo)致PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性下降[16]。

GnRHa因其抑制HPO軸作用，可降低血清LH水平，減少腺苷酸環(huán)化酶信號通路的激活[18]，阻止這一病理過程的發(fā)生；同時可通過自分泌及旁分泌直接作用于子宮內(nèi)膜上相關(guān)受體，增加子宮內(nèi)膜受體標(biāo)志物表達(dá)以提高子宮內(nèi)膜容受性。既往在凍胚移植周期中，口服短效避孕藥（OCs）因亦具有降低血清LH水平的作用，常用于PCOS患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備周期，然而，子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備前OC誘發(fā)的月經(jīng)與FET前子宮內(nèi)膜變薄有關(guān)[18]。故近年對于LH水平較高的PCOS患者，F(xiàn)ET前采用降調(diào)節(jié)HRT周期準(zhǔn)備內(nèi)膜逐漸取代OCs成為主流。蘇雁等[19]研究發(fā)現(xiàn)，降調(diào)節(jié)HRT方案適用于EMs、PCOS及輸卵管盆腔因素的不孕患者。然而，近年部分研究也對降調(diào)節(jié)HRT方案的使用提出了質(zhì)疑，季曉媛等[20]研究顯示，對于擬行FET的PCOS患者，促排卵、激素替代、降調(diào)節(jié)+激素替代三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案所獲得的臨床妊娠結(jié)局未見明顯差異。

2.3 反復(fù)種植失?。≧IF） RIF一直是IVF-ET治療中的難點(diǎn)，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的定義，目前一般認(rèn)為，在連續(xù)2～3個輔助生殖技術(shù)（ART）周期（包括新鮮胚胎周期和冷凍胚胎周期），共移植≥4個卵裂期胚胎或高評分囊胚＞2～3個后，仍未發(fā)生植入，即可診斷RIF[21]。對于排除胚胎因素、子宮內(nèi)膜容受性異常及高齡等多因素效應(yīng)仍發(fā)生RIF的患者，發(fā)生機(jī)制尚未達(dá)成共識，考慮其與免疫因素有關(guān)。GnRHa可抑制IFN-γ、TNF-α、IL-2等Th1型細(xì)胞因子的分泌，使得Th2型細(xì)胞因子成為優(yōu)勢，致使Th1/Th2比例達(dá)到平衡，從而抑制NK細(xì)胞活化。郝翊等[22]發(fā)現(xiàn)，對于不明原因的RIF患者采用降調(diào)節(jié)HRT方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，A型血流比例（65.17%）和臨床妊娠率（55.06%），顯著高于非降調(diào)節(jié)組（均為38.98%）；降調(diào)節(jié)組進(jìn)行自身對照發(fā)現(xiàn)降調(diào)節(jié)后的A型血流比例（56.52%）高于非降調(diào)節(jié)周期（32.61%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明GnRHa降調(diào)節(jié)可改善RIF患者FET結(jié)局。

2.4 卵泡期高血清孕酮水平 在IVF-ET周期中，部分患者會發(fā)生血清孕酮水平提早升高，使胚胎利用率和累積妊娠率降低[23]。文獻(xiàn)報道，扳機(jī)日血清孕酮在0.8 ng/mL水平開始影響妊娠結(jié)局，在孕酮達(dá)到1.5 ng/mL后，妊娠率下降最顯著[24]?？赡茉虬ㄅ咛ヒ蛩睾妥訉m內(nèi)膜容受性因素兩方面。卵泡期血清孕酮水平升高，不利于卵母細(xì)胞發(fā)育，可導(dǎo)致胚胎質(zhì)量下降；影響子宮內(nèi)膜中NK細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性通路，影響母胎免疫耐受[25]；IVF周期中扳機(jī)日的高孕酮水平會影響種植窗期子宮內(nèi)膜的表觀遺傳修飾，破環(huán)子宮內(nèi)膜容受性[26]；同時，還會影響胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜增殖轉(zhuǎn)化的同步性。最近的證據(jù)表明，DNA高甲基化和子宮內(nèi)膜上黏附分子的低表達(dá)與植入窗期的高孕激素有關(guān)，這可能是IVF治療失敗的潛在表觀遺傳機(jī)制[27]。此外，Li等[28]發(fā)現(xiàn)，孕酮的過早升高破壞了子宮內(nèi)膜的脂質(zhì)平衡。脂質(zhì)水平的改變可能影響子宮內(nèi)膜的容受性和早期胚胎植入。GnRHa通過對HPO軸的抑制，降低了卵泡期孕酮水平，以避免上述過程，從而改善妊娠結(jié)局。這一結(jié)論仍需更多相關(guān)臨床研究予以證實(shí)。

2.5 薄型子宮內(nèi)膜 薄型子宮內(nèi)膜是指低于能夠獲得妊娠的子宮內(nèi)膜閾值厚度，目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，2014年一項Meta分析顯示，在其納入的研究中有11項報告了子宮內(nèi)膜厚度（endometrial thickness,EMT）≤7 mm作為截斷值，即通常認(rèn)為子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT小于7 mm診斷為薄型子宮內(nèi)膜[29]。有學(xué)者提出GnRHa對薄型子宮內(nèi)膜具有治療作用[30]。Song等[31]研究發(fā)現(xiàn)：對于薄型子宮內(nèi)膜患者，與短效GnRHa長方案相比，長效GnRHa長方案的種植率和臨床妊娠率明顯升高，垂體降調(diào)節(jié)是改善薄型子宮內(nèi)膜容受性的有效方法。此外，子宮內(nèi)膜存在GnRHa受體，GnRHa可能通過內(nèi)分泌-旁分泌途徑對內(nèi)膜和黃體產(chǎn)生作用，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，使子宮內(nèi)膜厚度增加。

3 結(jié)語

綜上，在IVF-ET過程中，恰當(dāng)應(yīng)用GnRHa降調(diào)節(jié)不僅能夠用于控制性超促排卵，而且能夠通過抗炎、調(diào)節(jié)免疫和改善子宮內(nèi)膜容受性等，提高FET妊娠率，已有大量臨床研究證實(shí)其有利性。針對RIF、薄型子宮內(nèi)膜等特殊人群，降調(diào)節(jié)HRT方案為其提供一種新的可能，但作用機(jī)制及效果仍需更多研究及討論。同時，GnRHa可能對垂體抑制較深，雌激素使用時間和用量增加，移植后雌孕激素維持時間長，花費(fèi)大，權(quán)衡利弊，應(yīng)選擇適宜的患者應(yīng)用，并設(shè)計合理的前瞻性試驗、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究其在不同人群中的妊娠結(jié)局，以更好地指導(dǎo)臨床IVF-ET治療中最適宜的個體化方案。