徐鴻燕，滕秀香

卵巢囊腫的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。約10%的卵巢囊腫會(huì)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大小、活動(dòng)度好、重心偏于一側(cè)的腫物。此外當(dāng)患者的體位突然改變或在妊娠期及產(chǎn)后子宮大小、位置改變時(shí)，卵巢囊腫也易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[1]。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生后囊腫可發(fā)生出血、壞死、破裂和繼發(fā)感染，但導(dǎo)致腸梗阻的概率很低?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院2017年7月收治的1例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻的病例報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 女，32歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫物8年，腹痛伴排便困難反復(fù)發(fā)作5年, 于2017年7月3日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院婦科收住院。2009年行盆腔超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢有一直徑約3 cm的囊腫，未診治。2012年無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)腹痛伴排便困難，診斷為不完全性腸梗阻，經(jīng)禁食、補(bǔ)液、灌腸、口服中藥等治療可緩解，于多家醫(yī)院就診未明確腸梗阻原因?；颊咂剿刈杂X下腹隱隱不適，定期復(fù)查盆腔超聲提示囊腫逐漸增大。2015年妊娠期間行超聲檢查示：左側(cè)卵巢囊腫，直徑約4.7 cm。2017年6月腸梗阻再次發(fā)作，于我院消化科住院治療，保守治療后腹痛消失，排便恢復(fù)正常。同期我院婦科會(huì)診，復(fù)查盆腔超聲示：左側(cè)卵巢囊腫，大小約為6.2 cm×5.5 cm。行盆腔增強(qiáng)磁共振成像（MRI）檢查示：子宮后方囊實(shí)性腫塊，大小約10 cm×6.4 cm×6.1 cm，包膜完整，增強(qiáng)掃描實(shí)性病灶不均勻強(qiáng)化，囊性部分可見結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，病灶右側(cè)部分見少量脂肪；盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。診斷意見：畸胎瘤可能（見圖1～4）。腫瘤標(biāo)志物檢查示：CA125為36.90 U/mL，CA19-9為22.36 U/mL，CA153為8.79 U/mL。2017年6月28日于我院經(jīng)陰道超聲檢查示：緊貼左側(cè)卵巢可探及一無(wú)回聲團(tuán)，大小約6.6 cm×7.1 cm×5.5 cm，邊界清，內(nèi)呈稀少點(diǎn)樣低回聲；右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常回聲。診斷意見：左側(cè)附件區(qū)囊腫（不除外來源于卵巢）。2017年7月3日患者為求手術(shù)治療入院?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)藥物過敏史。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2017年6月14日。孕1產(chǎn)1，2016年5月順產(chǎn)1女，工具避孕。入院行婦科檢查示：外陰已婚型，陰道暢，宮頸肥大，無(wú)搖舉痛；子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，子宮左后方可及一大小約8 cm×6 cm腫物，質(zhì)偏硬，張力中，邊界清，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛；右側(cè)附件未見異常。

圖1 盆腔矢狀位T2加權(quán)像（右側(cè)卵巢囊性腫物）

圖2 盆腔軸位T1加權(quán)像（腫物右側(cè)可見少量脂肪信號(hào)）

圖3 盆腔軸位T1壓脂序列（腫物右側(cè)可見少量脂肪信號(hào)）

圖4 盆腔軸位T2加權(quán)像（腫物右側(cè)可見少量脂肪信號(hào)）

患者于2017年7月5日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查見：腹腔內(nèi)可見少量清亮腹水，子宮大小正常，左側(cè)卵巢增大，約8 cm×6 cm×6 cm，蒂扭轉(zhuǎn)360度，表面光滑，左側(cè)卵巢組織顏色正常，略水腫；右側(cè)卵巢大小約3 cm×2 cm×2 cm，表面可見黃體；雙側(cè)輸卵管外觀正常；乙狀結(jié)腸左側(cè)與盆壁粘連，略增粗，受左側(cè)骨盆漏斗韌帶牽拉。術(shù)中將左側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位，剝除左側(cè)卵巢囊腫。術(shù)后病理診斷：左側(cè)卵巢良性畸胎瘤。術(shù)后診斷：左側(cè)卵巢良性畸胎瘤伴蒂扭轉(zhuǎn)。術(shù)后第2天患者排氣、排便，腹部傷口愈合良好。術(shù)后5 d痊愈出院。2017年12月復(fù)查盆腔超聲檢查示：子宮附件未及異常。2018年1月30日電話隨訪，患者自述術(shù)后月經(jīng)正常，腸梗阻未復(fù)發(fā)。

2 討論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)病率并不高。查閱中國(guó)知網(wǎng)1990年以來中文文獻(xiàn)，僅有2篇相關(guān)報(bào)道。1994年王春敏[2]報(bào)道1例51歲女性因卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)將腸管環(huán)繞扭結(jié)導(dǎo)致腸梗阻，術(shù)后病理診斷右側(cè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴扭轉(zhuǎn)，小腸廣泛充血伴黏膜脫落，符合絞窄性腸壞死。2003年杜利榮[3]報(bào)道了1例雙側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)合并腸梗阻的患者，73歲，主因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊4個(gè)月，停止排便、排氣3 d入院，剖腹探查過程中見腸管明顯擴(kuò)張，左側(cè)卵巢輸卵管呈紫藍(lán)色，卵巢腫大約20 cm×10 cm，蒂扭轉(zhuǎn)720度，與周圍組織粘連，右側(cè)卵巢灰白腫大約10 cm×10 cm，表面光滑，嵌于子宮直腸陷凹間，蒂扭轉(zhuǎn)270度，牽引提出囊腫后有大量氣體及稀水樣便自肛門排出。術(shù)后病理報(bào)告：雙側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤，左側(cè)卵巢出血性梗死及出血。分析原因認(rèn)為該例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生與患者年齡較大、腹壁松弛、囊腫活動(dòng)余地大有關(guān)，而腸梗阻的發(fā)生與右側(cè)囊腫嵌入子宮直腸陷凹，壓迫腸管有關(guān)。

分析本例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的原因?yàn)椋孩倩颊咦舐殉材[物為畸胎瘤，相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為卵巢腫物中以卵巢畸胎瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)最為多見，因其質(zhì)地欠均而易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。例如尹如鐵等[4]對(duì)90例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的患者進(jìn)行病理分析發(fā)現(xiàn)，畸胎瘤最多，共42例，占42.4%；其次為子宮內(nèi)膜異位囊腫，13例，占13.1%。②患者為年輕女性，性格活潑喜健身，劇烈運(yùn)動(dòng)再次增加扭轉(zhuǎn)概率。

結(jié)合術(shù)中所見，進(jìn)一步分析本例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻反復(fù)發(fā)作5年的原因?yàn)椋孩僭摾秊椴煌耆殉材夷[蒂扭轉(zhuǎn)，因無(wú)急腹癥癥狀未能及時(shí)診斷，蒂扭轉(zhuǎn)長(zhǎng)期存在；②左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后導(dǎo)致后方乙狀結(jié)腸活動(dòng)空間受限，而患者為年輕健康女性組織韌性較好，空間受限持續(xù)存在，當(dāng)腸管內(nèi)容物通過受限則出現(xiàn)不完全性腸梗阻。

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)若未導(dǎo)致組織壞死、感染等，無(wú)急腹癥相關(guān)癥狀，臨床容易誤診為盆腔炎、痛經(jīng)等疾病。而其導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)病率非常低，更易出現(xiàn)誤診、漏診，相關(guān)查體及影像學(xué)檢查多不能支持該診斷，往往在術(shù)前不能明確診斷。探究本例患者診斷困難原因包括：①該病發(fā)病率低，大多醫(yī)生不會(huì)從該角度考慮；②該病癥狀不劇烈且為陣發(fā)性，經(jīng)過保守治療后癥狀可消失，不能激發(fā)患者及醫(yī)生進(jìn)一步尋找病因；③婦科檢查體征不明顯、多次B超及盆腔MRI檢查均不能提示為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。故本例患者曾因不完全性腸梗阻反復(fù)發(fā)作于多家醫(yī)院就診均未能明確診斷，因此予以單獨(dú)報(bào)道以期引起同道的關(guān)注。