黃旭暉 林舉擇 王昌俊

王昌俊教授為廣東省名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師及首批廣東省名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會老年病分會副會長，中國民族醫(yī)藥學(xué)會老年病專委會副主任委員，國家中醫(yī)區(qū)域診療中心及國家中醫(yī)重點?？?老年病科)學(xué)科帶頭人。他擅長于中醫(yī)藥治療惡性腫瘤及老年疾病，多有創(chuàng)見，我有幸隨師臨證學(xué)習(xí)，受益非淺?，F(xiàn)將王教授中醫(yī)藥治療腫瘤的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨證處方用藥特色鮮明

王昌俊教授臨證用藥特色鮮明，擅用蟲類藥、攻邪藥及補(bǔ)益藥，繁而有序，雜而不亂，全面地兼顧病情。

善用蟲類藥治療腫瘤，是王昌俊教授的用藥特色之一。王昌俊教授常用的蟲類藥包括蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲、水蛭、守宮、地龍等。王教授認(rèn)為蟲類藥屬于血肉有情之品，從性味分析，性溫或平，辛、咸味居多，且多有小毒。蟲類藥性溫，加之辛味“能散，能行”，咸能入血而軟堅散結(jié)。清代吳鞠通言：“且以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破……久病堅結(jié)不散者，非此不可”。蟲類藥性善行走攻竄，剔邪搜絡(luò)，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，攻堅破積，其藥效強(qiáng)且藥力猛，且多有小毒而具有一定抗腫瘤作用。王昌俊教授在治療腫瘤上，運(yùn)用蟲類藥范圍廣泛，不僅善用喜用蟲類藥，且喜把幾種蟲類藥共用，聯(lián)各藥之藥效藥力，而加強(qiáng)其協(xié)同治療之作用。

王昌俊教授也善長用攻邪類藥物治療腫瘤。他認(rèn)為，腫瘤為內(nèi)結(jié)之邪毒，極易傳變。不管在腫瘤治療的哪個階段，都要始終不忘“癌”，將“祛邪”貫穿始終。不但西醫(yī)的手術(shù)、放化療等方法是強(qiáng)力的“祛邪”方法，在中醫(yī)治療上，根據(jù)病情的不同階段和患者的不同體質(zhì)，注意使用不同的“祛邪”方法和中藥也尤為重要。

王教授善用半夏，尤其是生半夏以散結(jié)消腫、抗腫瘤。他認(rèn)為，各種癭瘤痰核、癰疽腫瘤，多責(zé)之于痰瘀膠著。痰濁內(nèi)阻是惡性腫瘤形成的關(guān)鍵病因病機(jī)之一。只有生半夏之祛痰散結(jié)峻猛之力，才能出奇制勝，起到化痰消結(jié)作用。而世醫(yī)多因生半夏之毒而畏于使用，而王教授指出，生半夏雖有毒，但是指直接生用，經(jīng)煎煮后，其毒性已基本消失；制半夏雖無毒，但經(jīng)過多次炮制浸漂，療效平平，故對于癰疽腫瘤，生半夏尤為適宜。

補(bǔ)益類藥物可扶助人體的正氣，調(diào)節(jié)陰陽氣血，提高免疫力，控制腫瘤的發(fā)展。故王昌俊教授還重視使用補(bǔ)益類藥物治療腫瘤。但他指出要注意補(bǔ)益不宜太過，以免閉門留寇，導(dǎo)致邪氣熾盛而促進(jìn)腫瘤的生長轉(zhuǎn)移。要注意補(bǔ)益藥的偏頗，補(bǔ)氣補(bǔ)陽藥不能過于溫燥而傷陰津，補(bǔ)陰養(yǎng)血藥勿過于滋膩而滯礙脾胃。

因脾“后天之本”和“氣血生化之源”、腎為“先天之本”和“元氣之根”，故王教授尤為重視補(bǔ)益調(diào)理脾腎二臟。在補(bǔ)脾方面，王教授喜使用黃芪。黃芪具有補(bǔ)氣升陽、固表止汗、斂瘡生肌、利水消腫和托毒排膿等功效，古有“補(bǔ)藥之長”之稱。它具有提高機(jī)體的免疫功能，保護(hù)和促進(jìn)骨髓造血能力，增強(qiáng)免疫細(xì)胞殺瘤活性的作用[1]。王教授認(rèn)為，黃芪能補(bǔ)一身之氣，兼有升陽固表作用，與人參相比，價廉而效果相仿佛，尤其適用于“氣虛”患者。其使用黃芪常在30 g以上，以大補(bǔ)元氣，健脾益肺，益氣生血。但黃芪偏燥，王教授常配伍沙參以制其溫燥之性，達(dá)到益氣而不傷陰，清潤而不滋膩的目的。補(bǔ)益腎精腎氣，王昌俊教授喜用杜仲、枸杞子。杜仲《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主腰脊痛，補(bǔ)中益氣，堅筋骨，強(qiáng)志，久服輕身耐老”，《本草綱目》亦云：“杜仲，潤肝燥，補(bǔ)肝虛”。杜仲味甘性溫，入腎經(jīng)氣分，善走經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之中，長于補(bǔ)養(yǎng)腎氣，可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，為腎虛之要藥。而枸杞子味甘，性平，具有養(yǎng)肝滋腎、益精強(qiáng)陰之功效。王師常杜仲、枸杞子合用。他認(rèn)為，杜仲補(bǔ)腎陽腎氣，而枸杞子補(bǔ)腎陰腎精，且兩藥同用補(bǔ)而不燥，補(bǔ)腎之力明顯增強(qiáng)。

2 提出補(bǔ)氣填精法治療骨髓抑制

骨髓抑制是化療最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。其主要的機(jī)制是由于抗腫瘤藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也對正常細(xì)胞尤其是增殖旺盛的骨髓造血細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致骨髓造血功能下降，血液成分降低。臨床常出現(xiàn)白細(xì)胞過低繼發(fā)嚴(yán)重感染、血小板減少繼發(fā)出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。骨髓抑制不僅會影響腫瘤治療的療效和進(jìn)程，還可因貧血、出血及感染等而危及患者的生命[2]。

氣血是人體機(jī)能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣與血互根互用、相互化生。因化療藥物直接入血，其性峻猛，可銷蝕正氣、耗傷陰血，從而導(dǎo)致氣血兩虛。臨床上化療后骨髓抑制患者多表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃、乏力懶言、少氣自汗、頭暈心悸、舌淡苔白、脈細(xì)弱等氣血兩虛的癥狀[3]?！把笔怯蔂I氣和津液組成，《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”說明血的生成與氣的關(guān)系密切。在中醫(yī)理論上有“氣虛血不能自生”“氣旺可以生血”“血虛者當(dāng)益其氣“等論述?！澳I主骨生髓”，《素問·生氣通天論》曰：“骨髓堅固，氣血皆從”。腎藏精，精生髓，髓居骨中可化生血液，故腎氣充盛，則精髓化生旺盛，氣血充沛?？梢姡I精、骨髓、血液三者之間關(guān)系密切，腎精之充盛與否可直接影響血液的生成。同時肝藏血，腎藏精，精血相互滋生，在正常生理狀態(tài)下，肝血依賴腎精的滋養(yǎng)。腎精又依賴肝血的不斷補(bǔ)充，肝血與腎精相互資生轉(zhuǎn)化。

王昌俊教授根據(jù)以上中醫(yī)“氣能生血”和“精血相生”理論，采用大劑量黃芪、紅參、黨參等補(bǔ)氣藥及熟地黃、杜仲、枸杞子等補(bǔ)腎填精中藥，結(jié)合辨證論治用藥，治療放化療所致的骨髓抑制，促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)，療效顯著。對于白細(xì)胞在1.0×109以上者，不需要使用集落刺激因子，而對于多次化療，集落刺激因子無效者，仍能使低下的血細(xì)胞恢復(fù)到正常。

3 創(chuàng)新中醫(yī)外治癌痛的理論及研制丁芪止痛貼穴位敷貼治療癌痛

王教授認(rèn)為，癌性疼痛在中醫(yī)理論中多歸類于“痛癥”，病機(jī)雖然復(fù)雜，但大致可分為2種情況: ①由于外邪入侵機(jī)體，病邪交爭于體內(nèi)或結(jié)聚于其一臟腑經(jīng)絡(luò)，致使氣機(jī)的升降出入紊亂，血運(yùn)不暢，瘀阻經(jīng)脈，閉塞凝聚而結(jié)塊作痛。這種因邪實而致的疼痛，通常謂之“實痛”，即“不通則痛”。②腫瘤日久，邪氣客居較深，正氣損傷，氣血虛弱，無以榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)、臟腑，而出現(xiàn)疼痛，即“不榮則痛”。王教授提出中醫(yī)外治癌痛的“三結(jié)合”理論。

3.1 強(qiáng)調(diào)整體觀念 辨病與辨證相結(jié)合重視“患者-腫瘤-疼痛”三者的辨證關(guān)系，因人制宜，從患者個體情況出發(fā)，辨病為先，從病辨證，病證結(jié)合，靈活使用中藥，標(biāo)本兼顧，達(dá)到止痛的作用。

3.2 近治與遠(yuǎn)治相結(jié)合近治作用指腧穴所在，主治所能，即局部阿是穴用藥，藥物在局部組織內(nèi)形成較高濃度，局部氣血得以疏通，迅速緩解疼痛癥狀。遠(yuǎn)治作用指經(jīng)脈所過，主治所及，即通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)糾正臟腑陰陽氣血的盛衰，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)，解毒化瘀，調(diào)和氣血的整體治療效應(yīng)。這樣既有藥物的直接作用，又借助經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，使藥物發(fā)揮全身治療作用，調(diào)節(jié)神經(jīng)、體液系統(tǒng)功能，增強(qiáng)中藥的止痛效果。

3.3 提邪而出與攻而散之相結(jié)合癌痛的病機(jī)主要是癌毒蘊(yùn)結(jié)、氣血不通、血脈虛澀、陰陽虛損等，提邪而出與攻而散之相結(jié)合，是指既應(yīng)用芳香走竄、通經(jīng)活絡(luò)止痛的藥物，意在“率領(lǐng)群藥，開腠理行滯，直達(dá)其所，拔病外出”，又應(yīng)使用活血化瘀止痛中藥對癌毒攻而散之。王教授根據(jù)前人的臨床經(jīng)驗總結(jié)，發(fā)現(xiàn)雖然中醫(yī)外治癌痛取得較滿意效果，但大多是依據(jù)“不通則痛”的理論，以祛瘀通絡(luò)為治療原則[4,5]，而以“不榮則痛”理論為指導(dǎo)的止痛方藥，并且利用現(xiàn)代腫瘤學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)理論和技術(shù)，對中醫(yī)藥治療癌痛的作用機(jī)理作深入探討的報道較少。故在上述中醫(yī)理論體系指導(dǎo)下，首先研制出蟾冰膏，并在臨床治療癌痛中取得良好療效[6]，王昌俊教授帶領(lǐng)團(tuán)隊進(jìn)一步研制出丁芪止痛貼。丁芪止痛貼根據(jù)中醫(yī)理論“不榮則痛”“通則不痛”，選用具有益氣溫經(jīng)、養(yǎng)血祛瘀、止痛抗癌作用的丁香、黃芪、雞血藤、乳香、沒藥、冰片、生川烏、生草烏、生天南星等藥物，依據(jù)透皮吸收原理而制成，具有化瘀散結(jié)抗癌、養(yǎng)筋通絡(luò)止痛之功效。丁芪止痛貼已獲廣東省中醫(yī)藥局科研立項，初步研究結(jié)果顯示對輕度癌性疼痛有效率為90%，中重度疼痛有效率為60%。其后結(jié)合中藥內(nèi)服在臨床應(yīng)用治療癌痛，效果滿意。

4 驗案舉隅

陸某，男，55歲。因“確診右上肺癌4年余，腦轉(zhuǎn)移1年余”就診。2015年10月初因右上肺腺癌在外院手術(shù)治療。術(shù)后化療6個療程。2018年10月復(fù)查，頭顱MR示顱內(nèi)占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤，曾行伽馬刀治療，效果不佳。目前時有頭暈頭痛，無嘔吐，右側(cè)肢體乏力，胸悶，右脅肋痛，口干唇燥，大便干硬不暢，胃納睡眠一般。舌質(zhì)暗，舌苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：肺癌腦轉(zhuǎn)移；中醫(yī)診斷：肺巖(氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò))。治療上以化痰散結(jié)，益氣養(yǎng)陰為法，擬方如下：黃芪30 g，厚樸15 g，赭石15 g，北沙參60 g，貓爪草30 g，生半夏10 g，膽南星10 g，僵蠶10 g，白花蛇舌草15 g，蜈蚣6 g，赤芍 30 g，仙鶴草30 g，山慈菇10 g，砂仁5 g。服藥14劑，每天1劑，翻煎。二診，患者頭痛及肢體乏力改善，食納可，大便正常。再以原方隨癥加減3個月，患者可生活自理，病情穩(wěn)定。

按：王教授考慮患者肺癌腦轉(zhuǎn)移，乃痰瘀郁伏于肺，走注于腦，邪毒勢盛，故見頭暈頭痛、肢體乏力、胸悶、右脅肋痛。而正氣本虛，又因為手術(shù)及化療，放療后正氣益發(fā)虧虛，氣陰兩虧，故見口干唇燥，大便干硬不暢等癥。初診方中用黃芪、北沙參益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)其元氣。厚樸、赭石通腑開竅。生半夏、膽南星是治療腦部腫瘤的常用藥對，須用生半夏，化痰散結(jié)之力尤佳。僵蠶、蜈蚣善行走攻竄，剔邪搜絡(luò)，攻堅破積。白花蛇舌草、仙鶴草、山慈菇等可加強(qiáng)解毒散結(jié)之力。二診時,患者病情已有好轉(zhuǎn),故守方繼進(jìn)、隨癥加減，療效較為滿意。