楊海茹 馮敏 杜云

(1.銅川市人民醫(yī)院超聲科,陜西 銅川 727000;2.安康市人民醫(yī)院,陜西 安康 725000;3.西北婦女兒童醫(yī)院,陜西 西安 710061)

前置胎盤是產(chǎn)科的急重癥之一，也是導(dǎo)致妊娠晚期出血的常見誘因。由于前置胎盤的絨毛植入或直接附著于子宮肌層的幾率更高，所以，前置胎盤和植入性胎盤的共存在臨床上較為常見[1]。胎盤植入是指蛻膜基底層發(fā)育不良致使胎盤絨毛異常附著的產(chǎn)科急癥，易導(dǎo)致宮腔感染、鄰近臟器損傷、分娩時(shí)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本文研究經(jīng)腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2018年12月期間我院收治的85例確診為前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者作為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中45例行經(jīng)腹彩色超聲多普勒檢查，視為觀察組(n=45)，余40例行MRI檢查，視為對照組(n=40)。觀察組年齡20～40歲，平均年齡(29.5±4.2)歲；孕周13～20周，平均孕周(16.7±1.7)周；對照組年齡19～40歲，平均年齡(28.7±4.2)歲；孕周12～21周，平均孕周(17.2±1.9)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤并發(fā)胎盤植入均符合手術(shù)病理檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”；年齡≥18歲且≤40歲；臨床資料和影像學(xué)資料均保存完整；單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重大生殖系統(tǒng)疾病，如卵巢腫瘤、子宮肌瘤等；有高血壓、糖尿病及內(nèi)分泌代謝性疾病等病史；研究期間轉(zhuǎn)院或失訪。兩組孕婦的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1超聲檢查 檢查儀器為飛利浦IE33型彩超診斷儀、邁瑞DC-8彩超診斷儀。檢查之前，囑孕婦適當(dāng)飲水以使膀胱充盈，檢查時(shí)取側(cè)臥位或平臥位，現(xiàn)將探頭置于孕婦腹壁，先常規(guī)檢查胎兒、羊水各項(xiàng)指標(biāo)等情況，而后重點(diǎn)觀察胎盤后間隙區(qū)域、胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系及胎盤內(nèi)血流情況。檢查過程中需不斷改變探頭方向(若有必要，也可適當(dāng)改變體位)，在不同切面、從不同角度詳細(xì)觀察可疑胎盤植入部位血管的動態(tài)或靜態(tài)圖像，并確定可疑胎盤病變部位及其周圍血供情況。

1.2.2MRI檢查 檢查儀器為PHILIPS Achieva 1.5TMRI掃描儀，患者檢查前適當(dāng)飲水以使膀胱充盈。患者取仰臥位，掃描范圍為恥骨聯(lián)合下緣至子宮底以上20 mm。采用常規(guī)掃描序列FLASH/T1WI(TR 113 ms，TE：4.76 ms)，T2WI采用HASTE序列，TR 1000 ms，TE 74 ms，橫斷位層厚5 mm，層間距2.4 mm，NEX 1次，F(xiàn)OV 25 cm，矩陣164×256，矢狀位采用TSE序列，層厚6 mm，層間距1.8 mm，NEX 2次，F(xiàn)OV 35 cm，矩陣240×320。同時(shí)，采用流動補(bǔ)償與脂肪抑制技術(shù)。以相同序列的子宮肌層強(qiáng)度作為不同組織MRI信號強(qiáng)度的對照。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)腹彩色超聲多普勒診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn)為：胎盤后間隙部分消失或全部消失；胎盤后方和(或)胎盤實(shí)質(zhì)顯示血流豐富與明顯血竇，甚至胎盤內(nèi)能見動脈血流。

1.3.2MRI診斷標(biāo)準(zhǔn) 子宮局部可見明顯隆起；胎盤內(nèi)部信號不均勻，同時(shí)伴有血管增生；子宮肌層顯示清晰，但肌壁輪廓可見局部中斷；T2WI圖像低信號可見胎盤內(nèi)部線狀暗區(qū)或結(jié)節(jié)狀暗區(qū)，并自子宮肌層向外延伸，分布不均且厚薄不一。

1.3.3“金標(biāo)準(zhǔn)” 產(chǎn)后刮宮組織病理學(xué)檢查提示殘留胎盤組織者；或者，胎盤組織病理檢查有底蛻膜部分缺失，絨毛組織侵入子宮肌層甚至侵入漿膜層乃至相鄰器官者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；超聲、MRI與“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測結(jié)果一致性采用Kappa系數(shù)檢驗(yàn)，K≥0.7表示吻合度較強(qiáng)、0.7>K≥0.4表示吻合度一般、K<0.4表示吻合度較弱；采用2×2四格表計(jì)算超聲檢查與MRI檢查的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測；均以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1檢查結(jié)果 彩色超聲多普勒與MRI診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.45%(42/44)、75.00%(3/4)、97.67%(42/43)、60.00%(3/5)與91.43%(32/35)、61.54%(8/13)、86.49%(32/37)、72.73%(8/11)，組間比較，特異性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組和對照組的診斷準(zhǔn)確率93.33%(42/45)和80.00%(32/40)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2一致性檢驗(yàn) 經(jīng)Kappa系數(shù)檢驗(yàn)，彩色超聲多普勒與“金標(biāo)準(zhǔn)”的吻合度一般(K=0.660，P<0.001)，MRI與“金標(biāo)準(zhǔn)”的吻合度較弱(K=0.398，P=0.001)。

2.3前置胎盤并發(fā)胎盤植入的相關(guān)臨床因素 85例前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者中，中央性前置胎盤75例，邊緣性前置胎盤7例，部分性前置胎盤3例。并發(fā)胎盤植入的前置胎盤孕婦的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量為500～7 200 mL，平均2 490 mL，高于沒有并發(fā)胎盤植入的前置胎盤孕婦的平均510 mL(300～2 200 mL)。85例患者均行手術(shù)終止妊娠，均未發(fā)生臨床死亡。行終止妊娠術(shù)中，發(fā)現(xiàn)患者的胎盤與子宮壁已經(jīng)出現(xiàn)部分或全部黏連，無法自行娩出，胎盤剝離后剝離面粗糙并伴有活動性出血或難以徒手剝離胎盤。63例行保守性手術(shù)，其余22例行行子宮切除術(shù)。

3 討 論

胎盤植入是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科急癥，會顯著增加產(chǎn)婦產(chǎn)前或者產(chǎn)后的出血、死胎、腹部臟器受損以及子宮切除的危險(xiǎn)[3]。前置胎盤孕婦的胎盤植入發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較大，這主要是因?yàn)榍爸锰ケP孕婦的子宮內(nèi)膜厚度相對較薄，更加利于絨毛對子宮壁肌層的侵入[4]。有研究[5]報(bào)告，包括前置胎盤在內(nèi)，子宮內(nèi)膜損傷、疤痕子宮、高齡妊娠均是胎盤植入的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。由于胎盤植入在產(chǎn)前多無顯著臨床異常表現(xiàn)[6]，所以非常容易造成產(chǎn)前診斷不足，增加了孕婦的妊娠風(fēng)險(xiǎn)。有研究[7]指出，胎盤植入的產(chǎn)前檢出率不到10%，由此可見產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷胎盤植入的重要價(jià)值以及對及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)的重要意義。

黑白超聲、彩色超聲以及MRI是目前產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入的主要影像學(xué)方法[8]，但三種方法的診斷差異性較大?？傮w來看彩色超聲作為診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入的主要方法，具有簡便易行、價(jià)格經(jīng)濟(jì)、患者易接受、對胎兒無影響等諸多優(yōu)勢，是當(dāng)前公認(rèn)的最為經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的影像學(xué)方法。

本研究結(jié)果顯示，18例表現(xiàn)為胎盤后間隙消失，后均經(jīng)臨床和病理證實(shí)；35例現(xiàn)為胎盤及其周圍血竇血流豐富，34例經(jīng)臨床和病理證實(shí)，1例假陽性有剖宮產(chǎn)史，胎盤在前壁，手術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)子宮前壁和膀胱存在粘連，膀胱表面有較顯著的靜脈曲張。彩超檢查前置胎盤并發(fā)胎盤植入具有較高的敏感性和特異性，但依然存在2例漏診，分析其原因主要為：超聲醫(yī)生對胎盤植入的認(rèn)識不深，相關(guān)影像學(xué)特征掌握不足；胎盤位置不同(尤其后壁胎盤)給觀察造成了障礙；診斷前置胎盤后忽視了對胎盤植入的診斷；對剖宮產(chǎn)、多次流產(chǎn)、孕齡超過35周歲、中央型前置胎盤等前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素認(rèn)識不足。

本研究結(jié)果還顯示，彩超診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷準(zhǔn)確率為93.33%，且與“金標(biāo)準(zhǔn)”具有較好的吻合度(K=0.660，P<0.001)，這些均表明了經(jīng)腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中具有極高的價(jià)值。

綜上，經(jīng)腹彩色超聲多普勒診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入具有相對較高的敏感度、特異度和診斷準(zhǔn)確性，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。