李忠偉，賀 苗，程 浩，張樹文，努爾哈那提·沙依蘭別克，趙東明，楊新明

1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830054

2.新疆醫(yī)科大學護理學院，烏魯木齊 830054

3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科，武漢 430030

椎弓根螺釘內固定術的出現(xiàn)為解決脊柱疾病提供了技術保證［1］，豐富了脊柱外科治療手段，提升了脊柱外科手術水平，為眾多脊柱疾病患者解除了痛苦［2］。近年來，隨著人工智能和數(shù)字化骨科技術的快速發(fā)展，以計算機導航技術、3D 打印技術等為代表，均能很大程度上提高置釘?shù)臏蚀_性和安全性。但上述技術設備價格昂貴，制作費用高，全面普及面臨諸多困難［3-5］。目前，徒手置釘技術應用傳統(tǒng)開路錐行椎弓根穿刺仍是脊柱外科醫(yī)師使用的最為普及的方法之一［6-7］，但因椎弓根結構的差異，即使經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)師也不可避免發(fā)生椎弓根螺釘?shù)恼`置。因此，本研究組收集新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科2016年1月—2017年2月采用球形探針技術或傳統(tǒng)開路錐技術穿刺行胸腰椎椎弓根螺釘內固定的患者106 例，旨在探討在胸腰椎椎弓根螺釘置釘中應用球形探針技術的準確性、安全性及其應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：胸腰椎骨折、結核，胸椎黃韌帶骨化（OLF）、椎管腫瘤，及腰椎椎間盤突出、椎管狹窄、滑脫等腰椎退行性疾病。排除雙能X 線骨密度檢測為嚴重骨質疏松及脊柱發(fā)育畸形者。根據(jù)上述標準共納入患者106 例。56 例采用直徑2.5 mm球形探針進行穿刺（球形探針組），其中男24 例，女32 例；年齡18 ～ 74 歲，平均49.5 歲。其余50 例采用傳統(tǒng)開路錐技術進行穿刺（傳統(tǒng)組），其中男22 例、女28 例；年齡20 ～ 72 歲，平均49.0 歲。2 組患者性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、疾病構成等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 一般資料Tab. 1 General data

1.2 球形探針技術

球形探針材質為醫(yī)用不銹鋼，由金屬球形頭端、桿、柄組成，本研究選擇直徑為2.5 mm 的球形探針。球形探針工作原理：金屬球形頭端較鈍而光滑，桿部兼具彈性和硬度，在椎弓根進針處開口器穿刺順利的情況下，球形探針在桿的硬度作用下可穿透椎弓根、椎體的松質骨，圓滑金屬球形頭端直達椎體前壁且不會穿透骨皮質，可自行在松質骨內尋找釘?shù)?；穿刺不順利的情況下，鈍而光滑的金屬球形頭端碰到椎弓根各壁骨皮質，在桿部的彈性作用下，金屬球形頭端會彈開，重新選擇方向進入椎弓根松質骨，直達椎體前壁骨皮質（圖1）。

圖1 球形探針外觀（直徑2.5 mm）Fig. 1 View of ball tip probe（diameter of 2.5 mm）

1.3 手術方法

球形探針組：患者全身麻醉后取后正中入路，依次切開皮膚、皮下組織、沿棘突骨膜下剝離兩側椎旁肌至橫突外緣。以胸椎上關節(jié)突外緣與橫突中線的交點為穿刺點，開口器鉆透骨皮質3 mm。球形探針調整好矢狀角及頭尾傾方向后，左手緊握探針柄部，右手輕壓探針柄部尾端。穿刺順利時，在椎弓根、椎體的松質骨快速通過直達椎體前方，球形探針探查四壁完整性后，定位針臨時固定，透視位置、方向滿意后以骨錐沿穿刺通道擴大釘?shù)?，再以絲錐攻絲穿刺通道，再次用球形探針探查四壁完整無誤后，置入合適大小的椎弓根螺釘；穿刺不順利時，球形探針緩慢穿刺或以錘子輕敲，探針頭端可自行改變方向沿皮質骨內側滑過椎弓根，尋找到椎弓根松質骨道，其余步驟與前一致。腰椎剝離至關節(jié)突外緣，顯露人字嵴頂點并穿刺，其他過程同胸椎操作。

傳統(tǒng)組：患者全身麻醉后常規(guī)暴露后方結構，按胸腰椎椎弓根標準進釘點穿刺，開口器鉆透骨皮質，右手持開路骨錐的手柄部向下順行穿刺，左手持開路骨錐的桿部與柄連接部向上保護，開路骨錐桿部前方彎曲部分朝向椎弓根的外側穿刺，穿刺深度約30 mm，將骨錐在穿刺釘?shù)纼刃D擰出，探針探查釘?shù)浪谋谕暾院螅ㄎ会樑R時固定，透視位置、方向滿意后，穿刺釘?shù)酪越z錐攻絲，再次以探針探查四壁完整無誤后，置入合適大小的椎弓根螺釘（圖2）。

圖2 開路骨錐開口器外觀可見桿部前方彎曲（白色箭頭）Fig. 2 View of bone awl and open-access opener with anterior curvature（white arrow）

1.4 評價指標

記錄2 組患者術中出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術后2 組患者雙下肢運動、感覺良好時，于術后第3 天行CT 平掃評價椎弓根螺釘置釘準確率；術后2 組患者出現(xiàn)雙下肢肌力下降等情況則立即行CT 平掃檢查。螺釘穿透椎弓根內側、外側及椎體前壁骨皮質均判定為置釘不良。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)采用表示，置釘準確率比較采用χ2檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

球形探針組共置入296 枚椎弓根螺釘（中上胸椎42 枚、下胸椎92 枚、腰椎162 枚）置釘準確率為97.64%；7 枚置釘不良，其中1 枚（0.34%）穿透椎弓根內側骨皮質，3 枚（1.01%）穿透椎弓根外側骨皮質，3 枚（1.01%）穿透椎體前壁骨皮質；3 枚位于中上胸椎、2 枚位于下胸椎、2 枚位于腰椎。

傳統(tǒng)組共置入264 枚椎弓根螺釘（中上胸椎34 枚、下胸椎76 枚、腰椎154 枚）置釘準確率為83.71%；43 枚置釘不良，其中6 枚（2.27%）穿透椎弓根內側骨皮質，19 枚（7.20%）穿透椎弓根外側骨皮質，18 枚（6.82%）穿透椎體前壁骨皮質；14 枚位于中上胸椎、13 枚位于下胸椎、16 枚位于腰椎。

2 組患者置釘準確率及螺釘穿透椎弓根內側、外側骨皮質、椎體前壁骨皮質比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。2 組術中出血量相比差異無統(tǒng)計學意義［（172.52±68.05）mL vs. （168.12±42.22）mL，P ＞ 0.05］。傳統(tǒng)組術后1 例出現(xiàn)L5神經(jīng)根損傷致足下垂；球形探針組術中、術后均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管、腦脊液漏及內臟損傷等并發(fā)癥。術后2 組出現(xiàn)切口淺層感染各2 例，3 例經(jīng)置管沖洗后愈合，1 例經(jīng)VSD 負壓引流后痊愈。球形探針在穿刺過程中前方桿部偶爾發(fā)生輕度彎曲，經(jīng)調整后恢復原狀，未出現(xiàn)斷針現(xiàn)象。2 組典型病例影像學資料見圖3。

3 討 論

3.1 椎弓根螺釘置釘技術特點

傳統(tǒng)開路錐置釘技術遵循椎弓根螺釘置入的四要素原則［8］，即正確選擇螺釘進釘點、置入方向（螺釘在矢狀位上的傾斜角度及椎弓根中心軸線與椎體上下終板的頭尾傾斜角度）、直徑及長度才能準確置釘。這種標準化的置釘技術需要大量病例積累、長時間學習才能熟練掌握，標準化置釘積累的經(jīng)驗和詳細觀測椎弓根螺釘置入的影像學資料可為后期處理脊柱畸形中解剖結構變異、椎體旋轉、椎弓根與椎體發(fā)育不對稱等情況的變異椎弓根置釘打下良好基礎。同時有文獻報道，豐富的臨床經(jīng)驗對提高置釘準確率的作用有限，且傳統(tǒng)開路錐置釘技術存在學習曲線陡峭的缺點［9］。直接尋找椎弓根松質骨通道，包括漏斗置釘技術和椎管減壓直視下置釘技術，漏斗置釘技術要去除橫突根部部分皮質，刮除椎弓根根部松質骨顯露椎弓根峽部，直視下操作置釘，能很大程度上提高置釘準確率，但存在手術操作繁瑣、耗時長、出血量增加、因椎弓根骨量丟失所致螺釘把持力和穩(wěn)定性下降等缺點；椎管減壓直視下置釘技術只能滿足需要減壓節(jié)段的置釘，對需要置釘臨時固定后再減壓截骨及脊柱骨折等不需要減壓的病例不宜采用此種方法［10］。

圖3 2組典型病例影像學資料Fig. 3 Imaging data of typical cases in 2 groups

計算機輔助導航技術是將術前CT 掃描數(shù)據(jù)輸入計算機進行三維重建，術中根據(jù)三維重建數(shù)據(jù)做相應匹配，引導術者置入椎弓根螺釘，可明顯提高置釘?shù)臏蚀_性，減少多次透視帶來的輻射損傷，但因手術操作復雜、手術時間延長及設備昂貴，推廣受到限制［11］。3D 打印導航模板技術是將影像數(shù)據(jù)以dicom 格式保存并導入Mimics 軟件，模擬出粗細合適的椎弓根螺釘及虛擬置釘成功的椎體以stl 格式保存數(shù)據(jù)，運用Geomagic Studio 打開stl 數(shù)據(jù)，基于提取椎板后部解剖形態(tài)，運用逆向工程NX 軟件設計與其解剖形態(tài)一致的反向置釘導航模板，該技術極大增加了患者經(jīng)濟負擔，且實現(xiàn)全脊柱3D 打印導航模板技術仍然困難，目前在上頸椎和解剖結構變異的椎體使用較多［12］。綜上，各種置釘技術均有其優(yōu)缺點，尋找一種較為可靠、經(jīng)濟、實用的置釘技術十分迫切。

3.2 球形探針技術的特點

首先，探針前部金屬球端既圓滑又有硬度，桿部具有良好的彈性和較強的硬度，其結構特性決定了探針能很好地穿透松質骨、又不易穿破骨皮質的特點［13］，還具備調整釘?shù)赖淖饔茫?4］。術中根據(jù)解剖標志選擇標準進針點，但頭尾傾的方向不合適，也會使探針前部金屬球端碰到椎弓根上/下壁骨皮質，此時，術者有明顯阻擋感，再緩慢進針或使用錘子輕敲后，圓滑的球端在桿部彈性作用下不穿透且滑過椎弓根上/下壁骨皮質，同時探針桿部前端發(fā)生彎曲后順利進入椎弓根內，通過松質骨到達椎體前部。本研究結果顯示，球形探針組置釘不良率明顯低于傳統(tǒng)組，證實球形探針可有效降低穿透椎弓根骨皮質的風險，及時調整釘?shù)婪较?，提高置釘?shù)臏蚀_性和安全性。

其次，球形探針圓滑的金屬球端還可有效避免穿透神經(jīng)根，降低因穿刺或錯誤置釘導致的神經(jīng)根損傷的發(fā)生率［15］。在胸腰椎椎弓根螺釘內固定術中，一旦進針點偏下、內或結構變異時，尖銳的穿刺工具（開路骨錐）可能直接刺傷走行神經(jīng)根，造成不可逆性損傷，即使透視發(fā)現(xiàn)穿刺位置異常，再次調整、穿刺、置釘，已受損的神經(jīng)無法恢復。本研究傳統(tǒng)開路錐穿刺1 例患者發(fā)生L5神經(jīng)根損傷引起足下垂。球形探針穿刺在胸椎椎弓根進針點選擇異常時，探針即使碰上神經(jīng)根，也不會刺破神經(jīng)根，透視后調整進針點和各方向參數(shù)后就可避免損傷神經(jīng)根。在探針穿刺碰上腰段神經(jīng)根時，下肢會出現(xiàn)彈動，提示進針點選擇不合適，向外調整進針點后也可以避免損傷神經(jīng)根。

3.3 置釘不良原因

本研究結果顯示，與球形探針組相比，傳統(tǒng)組置釘不良發(fā)生率較高。根據(jù)筆者徒手置釘?shù)牟僮黧w會，分析其置釘不良原因如下。①進針點選擇欠佳，出現(xiàn)螺釘穿透椎弓根內側、椎弓根外側和椎體前壁的現(xiàn)象；②調整進針點后，因反復攻入釘?shù)?，開路骨錐又攻入原開路釘?shù)?；③進針點選擇良好，但矢狀角較小，置釘后螺釘穿透椎體前壁；④部分術者在置入胸椎椎弓根螺釘時有進針點選擇稍偏外的習慣，這種置釘雖然出現(xiàn)了穿透椎弓根外側壁的現(xiàn)象，但是沿橫突-部分肋橫關節(jié)-部分椎弓根（偏外）-椎體-椎體前方的路徑，螺釘把持力強、拔出力大，是一種無影響的置釘不良［16］；⑤反復調整進針點、攻入釘?shù)?，形成假道，置釘進入假道。

3.4 應用球形探針技術的注意事項

①進針點的骨皮質一定要鉆透，才能保證球形探針順行向下穿刺。因球形探針沒有開路骨錐尖銳，即使在進針點開口不徹底的情況下，開路骨錐也能攻入并形成釘?shù)?。②球形探針應多備幾根。采用球形探針穿刺時，探針碰上骨皮質后桿部前方會出現(xiàn)彎曲，經(jīng)調整后恢復直條形狀，建議更換1 根嶄新的球形探針再行穿刺，以免發(fā)生斷桿現(xiàn)象，球形探針斷端不易取出。③因球形探針技術沒有如同傳統(tǒng)開路骨錐進針時右手向下穿刺、左手向上提拉的保護姿勢，嚴重骨質疏松患者對術者的手感和經(jīng)驗要求更高，術者應具備豐富的傳統(tǒng)開路錐置釘經(jīng)驗［17］。④對于骨質硬度高的患者（例如既往在高原地區(qū)生活），進針點的骨皮質開口一定要深，最好深至5 mm，然后再用球形探針穿刺，如果球形探針仍然出現(xiàn)彎曲，切不可再強行穿刺以免發(fā)現(xiàn)異常情況，可改用開路骨錐穿刺。⑤經(jīng)驗不足的醫(yī)師對進針點的選擇仍然存在困難，可能會因進針點的選擇錯誤導致螺釘誤置。⑥對于脊柱側凸畸形和頸椎的置釘，尚未采用球形探針，本研究未討論此種情況。

綜上，與傳統(tǒng)開路錐技術相比，在同樣都具有豐富徒手置釘技術經(jīng)驗的前提下，球形探針技術能有效地提高胸腰椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敎蚀_性，減少置釘不良及相關并發(fā)癥發(fā)生，是一種具有較高應用價值、實用性強的技術，值得臨床推廣。本研究尚存在不足之處，后續(xù)研究需擴大樣本量，細化疾病種類及置釘節(jié)段，進一步探討球形探針技術在椎弓根置釘中的應用價值。