于召龍，梁 鶴，李秋園，田紀(jì)偉

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科，上海 201620

肝癌位居世界常見(jiàn)惡性腫瘤第6 位，其死亡率居第3 位，絕大多數(shù)為肝細(xì)胞癌（HCC）。近年來(lái)，肝癌診斷和治療策略有所改善，患者生存時(shí)間得到延長(zhǎng)，但5 年生存率仍較低（16%），若發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，生存率僅為4%［1-2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，HCC 肝外轉(zhuǎn)移發(fā)生率為15% ～ 17%［3］，除轉(zhuǎn)移至肺、淋巴結(jié)、腎等，還可轉(zhuǎn)移至皮下組織及骨骼肌肉系統(tǒng)［4］。在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中，骶骨轉(zhuǎn)移瘤較胸椎（60% ～ 80%）、腰椎（15% ～ 30%）、頸椎（10% ～ 15%）轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率低［5-6］。肝癌骶骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，在局部呈多灶性、小片狀、巨塊狀、蟲(chóng)蝕樣改變，常累及骶孔，常見(jiàn)溶骨性破壞，破壞區(qū)無(wú)鈣化，邊緣不清晰。腫瘤若累及骶神經(jīng)，可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙及腱反射異常。本院2018 年9 月收治HCC 骶骨轉(zhuǎn)移患者1 例，本研究組根據(jù)其臨床表現(xiàn)，影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及病理學(xué)檢查并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討骶骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷，骶骨解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)與手術(shù)治療的關(guān)系及臨床療效評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，47 歲，入院前4 個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)臀部及大腿后方疼痛，行走或久坐時(shí)疼痛明顯加重，伴有尿頻、量少，排便困難。查體發(fā)現(xiàn)腰椎無(wú)畸形，棘突及棘突旁無(wú)明顯壓痛，右側(cè)臀部按壓疼痛，按壓時(shí)不伴下肢放射痛。雙下肢肌肉萎縮，以右側(cè)為著，直腿抬高試驗(yàn)（-），感覺(jué)功能無(wú)明顯減退，雙下肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)膝反射存在、踝反射未引出，雙側(cè)Babinski 征（-），會(huì)陰區(qū)無(wú)感覺(jué)障礙?；颊哂幸倚透窝撞∈?0 余年，1 年多前體檢時(shí)，腹部MRI 檢查示肝臟多發(fā)占位，自行采用中藥治療，具體療效不詳，目前不伴肝區(qū)疼痛、低熱、黃疸、納差及乏力等癥狀。

患者入院后完善各項(xiàng)輔助檢查。乙肝病毒標(biāo)志物：病毒表面抗原（+），病毒核心抗體（+），病毒e抗原（+）。甲胎蛋白（AFP）73.00 ng/mL。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)等指標(biāo)正常。肌電圖檢查提示腰骶部神經(jīng)病變。腰椎MRI 示腰椎退行性變，骶尾部右份骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，建議行MRI 增強(qiáng)檢查。骶骨三維CT 示S2～4右側(cè)骨質(zhì)破壞伴不均質(zhì)腫塊影，疑似轉(zhuǎn)移瘤（圖1a ～ c）。骶尾增強(qiáng)MRI 示S2～4右側(cè)骨質(zhì)破壞伴不均質(zhì)腫塊影，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤，但不排除原發(fā)性腫瘤可能（圖1d、e）。全身骨顯像：全身骨骼顯影清晰，放射性分布不均勻，骶骨右側(cè)見(jiàn)放射性增高區(qū)，余全身骨骼未見(jiàn)明顯放射性分布濃聚或缺損區(qū)。骨斷層+ CT 平掃融合顯像（腹盆部）示S2～4右側(cè)骨質(zhì)破壞，周?chē)浗M織腫塊形成，放射性不均勻增高。腰椎多發(fā)椎體緣骨質(zhì)增生，骨贅形成，放射性未見(jiàn)異常（圖1f、g）。腹部MRI 示肝內(nèi)多發(fā)腫塊及結(jié)節(jié)，考慮HCC 伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；肝胃韌帶、腹膜后多枚輕度增大淋巴結(jié)（圖1h ～ j）?；颊喵旧窠?jīng)壓迫明顯，結(jié)合輔助檢查，初步確診為HCC孤立性骶骨轉(zhuǎn)移。

圖 1 患者術(shù)前影像學(xué)資料

術(shù)前充分評(píng)估病情，制訂詳細(xì)手術(shù)方案并完善相關(guān)準(zhǔn)備。患者全身麻醉后行骶骨腫瘤單純切除術(shù)。經(jīng)右側(cè)臀部做長(zhǎng)約10 cm 弧形切口，逐層顯露直至骶尾骨右側(cè)。三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除骶骨右側(cè)表面骨質(zhì)，術(shù)中可見(jiàn)S2～4右側(cè)骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)大量魚(yú)肉樣軟組織，質(zhì)軟，未見(jiàn)明顯分葉，與周?chē)M織界限不清，血供豐富，與S2神經(jīng)粘連；將壞死骨質(zhì)及魚(yú)肉樣軟組織切除并送病理檢查，保留S2神經(jīng)。病理結(jié)果：HCC 骶骨轉(zhuǎn)移，梁狀型，中分化。免疫組化結(jié)果：CD10（毛細(xì)膽管+），CK18（部分+），CgA（-），CD56（-），CEA（-），ARG-1（+），AFP（-），Glypican-3（+），Hepatocyte（+），Syn（-）。

2 治療結(jié)果

手術(shù)順利完成。術(shù)中出血量2 000 mL，手術(shù)時(shí)間210 min；患者術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［7］8 分，術(shù)后1 周改善至1 分，末次隨訪時(shí)患者自覺(jué)無(wú)明顯不適；術(shù)前日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［8］7 分，末次隨訪時(shí)為24 分。術(shù)后5 d，體溫波動(dòng)（38.4℃～ 39.2℃），急查血培養(yǎng)及手術(shù)切口滲液，血培養(yǎng)結(jié)果未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，手術(shù)切口滲液培養(yǎng)結(jié)果示大腸埃希菌（+），藥敏結(jié)果示左氧氟沙星敏感；手術(shù)切口靠近直腸及肛門(mén)部位，考慮細(xì)菌來(lái)源于直腸或肛門(mén)，給予物理降溫、手術(shù)切口持續(xù)引流并保持切口周?chē)鍧嵓白笱醴承强垢腥镜戎委?，患者癥狀好轉(zhuǎn)，2 周后切口愈合。術(shù)后二便正常，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，患者生活質(zhì)量改善明顯。后續(xù)建議患者系統(tǒng)性治療肝炎及肝癌。術(shù)后1 年隨訪，患者無(wú)明顯不適，未行影像學(xué)檢查。

3 討 論

3.1 診斷

骶骨部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在骶骨時(shí)，臨床癥狀多不典型?；颊叱１憩F(xiàn)為骶尾區(qū)、臀部間歇性或持續(xù)性疼痛，腫瘤組織向前可突入盆腔，向后可突向臀部，部分患者在腹部或臀部可觸及包塊；當(dāng)腫瘤侵犯骶神經(jīng)時(shí)，可表現(xiàn)為會(huì)陰區(qū)感覺(jué)障礙或二便異常。早期骶骨轉(zhuǎn)移瘤難以明確診斷，常與腰椎退行性疾病或骶骨原發(fā)腫瘤相混淆。賀云飛等［9］報(bào)道骶骨腫瘤101 例，首次就診時(shí)32 例誤診，其中誤診為腰椎椎間盤(pán)突出癥25 例。本例患者就診時(shí)主要表現(xiàn)為骶神經(jīng)受壓癥狀，考慮腰骶椎椎間盤(pán)突出等病變，入院后進(jìn)一步行影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合患者肝癌病史，考慮HCC 骶骨轉(zhuǎn)移。對(duì)于部分原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查（如腫瘤指標(biāo)等）具有一定的參考意義。CT、MRI 檢查優(yōu)于X 線檢查，可明確腫瘤形態(tài)、侵襲范圍、骨破壞情況等。SPECT 敏感度高達(dá)98%，易于發(fā)現(xiàn)其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移情況［10］，但對(duì)于孤立性骶骨轉(zhuǎn)移患者，無(wú)法與骶骨原發(fā)腫瘤相鑒別。有文獻(xiàn)報(bào)道，切開(kāi)活檢不僅可提高檢出率，且對(duì)于明確腫瘤來(lái)源具有重要意義［11］。

3.2 手術(shù)治療

骶骨轉(zhuǎn)移瘤，常伴有腫瘤其他部位的轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)目的以緩解癥狀為主，臨床上多以姑息治療為主［4］。骶骨腫瘤可破壞骶骨區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)穩(wěn)定性。手術(shù)方案通常結(jié)合腫瘤性質(zhì)、累及部位及患者一般狀況制訂。郭衛(wèi)等［11］以S2/S3椎間盤(pán)為界，將骶骨分為上位骶骨（Ⅰ區(qū)）及下位骶骨（Ⅱ區(qū)），骶骨部位腫瘤累及腰椎定義為Ⅲ區(qū)，上位骶骨以椎管中心為界分為前（a）、側(cè)（b）、后（c）三區(qū)。手術(shù)治療原則［12］：①單純累及Ⅰ區(qū)的良性腫瘤均行刮除或邊緣性切除，惡性腫瘤則行邊緣性切除或廣泛切除；②單純累及Ⅱ區(qū)的腫瘤均行廣泛或邊緣性切除；③同時(shí)累及Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)的腫瘤采取廣泛切除腫瘤的Ⅱ區(qū)部分，切除或刮除腫瘤的Ⅰ區(qū)部分。手術(shù)多采取后入路，手術(shù)方式包括腫瘤切除術(shù)、后路減壓內(nèi)固定術(shù)、骶骨成形術(shù)；根據(jù)骶骨切除范圍不同，可分為骶骨部分切除、骶骨大部分切除、骶骨次全切除、骶骨全切除［13］。手術(shù)適應(yīng)證［14］：①骶尾部疼痛伴神經(jīng)壓迫癥狀；②腫瘤放射治療效果欠佳；③腫瘤侵犯伴有腰骶關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)；④S3以下單發(fā)骨轉(zhuǎn)移，若累及S3及以上椎體行刮除術(shù)。

骶骨腫瘤刮除或局灶切除，術(shù)中出血量少，對(duì)骨盆結(jié)構(gòu)破壞少，但是可能存在腫瘤切除不徹底或復(fù)發(fā)率高等情況；如骶髂關(guān)節(jié)切除＞ 50%（骶骨次全切除和全切除），建議行內(nèi)固定以加強(qiáng)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性［15-16］，骶骨缺如部位則需用軟組織重建，避免腹膜疝形成［17］。有文獻(xiàn)報(bào)道，En-bloc（保留雙側(cè)S1，2神經(jīng)根，將骶尾骨骨質(zhì)、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及骶骨前軟組織腫塊切除）聯(lián)合L4，5椎弓根螺釘并雙側(cè)髂骨螺釘固定可取得良好的遠(yuǎn)端固定效果［18-19］，但是骨盆重建可能存在骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、術(shù)后力學(xué)不穩(wěn)定、假關(guān)節(jié)形成、骨不連、螺釘松動(dòng)、螺釘斷裂、軟組織損傷范圍較大等風(fēng)險(xiǎn)。本例患者肝癌骶骨轉(zhuǎn)移至S2～4，以S3為主，且為單發(fā)性腫瘤，結(jié)合患者肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及骶骨轉(zhuǎn)移，遵循骶骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)原則，行單純腫瘤切除術(shù)。該術(shù)式可避免因骶骨重建而產(chǎn)生的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，本例患者除切口感染外，無(wú)其他術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 療效評(píng)價(jià)

骶骨周?chē)M織毗鄰關(guān)系復(fù)雜、血運(yùn)豐富，鄰近有髂總血管以及多條分支、靜脈、直腸、輸尿管等，腰骶干及骶叢分出坐骨神經(jīng)、陰部?jī)?nèi)神經(jīng)，在手術(shù)治療時(shí)易損傷神經(jīng)或造成出血。Tang等［20］的173例骶骨腫瘤患者臨床資料回顧性分析結(jié)果顯示，術(shù)中及術(shù)后超過(guò)30%患者出血量＞ 3 000 mL，惡性腫瘤平均出血量為3 533.46 mL，良性腫瘤為2 826.59 mL；平均手術(shù)時(shí)間為196.42 min。Zhang等［21］的研究中，26例骶骨腫瘤患者術(shù)中及術(shù)后出血量平均為2 650 mL。在一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道中，骶骨切除內(nèi)固定重建術(shù)平均術(shù)中出血量為3 266 mL，平均手術(shù)時(shí)間為440 min；而腫瘤局灶切除的平均出血量為1 988 mL，平均手術(shù)時(shí)間為194.4 min［22］。骶骨腫瘤單純切除較骶骨重建術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間明顯降低，與本研究結(jié)果一致。目前有多種方式可減少骶骨腫瘤患者術(shù)中及術(shù)后出血量，如術(shù)中球囊壓迫動(dòng)脈［21］、術(shù)前DSA 栓塞阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈［23］、控制血壓［24］、機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)輔助操作［25］及多方式聯(lián)合［26］等。

大多數(shù)骶骨轉(zhuǎn)移瘤都會(huì)累及骶神經(jīng)，骶神經(jīng)支配盆腔臟器和雙下肢，腰骶神經(jīng)病變或神經(jīng)完全損傷可導(dǎo)致癥狀性感覺(jué)喪失、燒灼痛或放射痛等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。林飛躍等［27］對(duì)腰骶椎內(nèi)固定失敗患者行S2-AS翻修術(shù)，結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）均較術(shù)前改善。Kastler等［28］為脊柱多節(jié)段腫瘤轉(zhuǎn)移患者（骶椎7 例）行微波熱消融術(shù)，術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分明顯改善。本例患者術(shù)后疼痛癥狀及活動(dòng)功能明顯改善，療效顯著。在骶骨腫瘤侵犯骶神經(jīng)時(shí)，應(yīng)盡可能保留雙側(cè)S1，2及至少一側(cè)S3神經(jīng)根，或一側(cè)S1～3神經(jīng)根，以最大限度保留下肢活動(dòng)及二便功能［29-30］，提高患者日常生活質(zhì)量。骶椎腫瘤手術(shù)還存在如腦脊液漏、直腸損傷、切口感染不愈合等并發(fā)癥［21］。本例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，對(duì)癥綜合治療2 周后切口愈合。

本研究病例為肝癌孤立性骨轉(zhuǎn)移，目前針對(duì)HCC 骶骨轉(zhuǎn)移尚無(wú)治療指南。本研究組根據(jù)患者年齡、身體狀況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果及患者意愿等制訂手術(shù)方案，行骶骨腫瘤單純切除術(shù)，術(shù)后患者臀部及大腿疼痛、二便障礙癥狀消失，生活質(zhì)量明顯提高。因此，對(duì)于肝癌孤立性骶骨轉(zhuǎn)移患者，其表現(xiàn)為神經(jīng)壓迫癥狀，可行姑息手術(shù)治療，如開(kāi)放或微創(chuàng)單純腫瘤切除術(shù)，解除神經(jīng)壓迫，在一定程度上不僅可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還可明顯改善患者的生活質(zhì)量。

總之，對(duì)于骶骨轉(zhuǎn)移瘤，特別是孤立性轉(zhuǎn)移瘤，早期癥狀隱匿，容易誤診或漏診，其治療也相對(duì)較為復(fù)雜，應(yīng)針對(duì)腫瘤來(lái)源、特點(diǎn)，患者一般狀況、癥狀體征，腫瘤生存率等制訂個(gè)體化治療方案，如放射治療、化學(xué)治療、手術(shù)治療及綜合治療等。外科手術(shù)治療時(shí)，在減少術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，宜選擇最佳手術(shù)入路及方式，聯(lián)合術(shù)后藥物、康復(fù)等治療，以緩解疼痛及改善神經(jīng)功能。