侯昭暉 王方園 吳南 楊仕明

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部（北京100853）

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京100853）

3聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853）

4聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853）

與顯微鏡相比，耳內(nèi)鏡有顯而易見的優(yōu)勢，利用其獨(dú)特的廣角視野，可以在盡可能保留正常組織的情況下詳盡地觀察到中耳內(nèi)的各個隱藏區(qū)域和病變。但培養(yǎng)一個可以熟練掌握耳內(nèi)鏡外科技術(shù)的優(yōu)秀耳外科醫(yī)生絕不是一朝一夕的事情，它不僅需要扎實(shí)的耳科解剖技術(shù)基礎(chǔ)，還需具備豐富的中耳及顳骨病變的外科處理經(jīng)驗(yàn)，能夠充分地了解耳內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)劣勢、將理論與實(shí)踐相結(jié)合，在遵循耳內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線的基礎(chǔ)上，由簡至難，循序漸進(jìn)，才能最終水到渠成。

1 醫(yī)師應(yīng)充分了解耳內(nèi)鏡的優(yōu)勢和劣勢，用好耳內(nèi)鏡技術(shù)

耳內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展在國內(nèi)方興未艾。因此，耳內(nèi)鏡在耳科手術(shù)中相對于顯微鏡的優(yōu)勢，大部分耳科醫(yī)生只是有一定程度的了解。首先，相當(dāng)一部分的中耳手術(shù)需要從耳道或者乳突內(nèi)進(jìn)行操作，在顯微鏡的直線光源下，耳道的狹窄部分會阻擋顯微鏡光源進(jìn)入，限制其可照亮區(qū)域。為了更好地暴露術(shù)野或探查到某些特殊的病變區(qū)域，術(shù)者往往需要磨除一些正常的骨質(zhì)，這既增加了手術(shù)時間和難度，也增加了不必要的手術(shù)結(jié)構(gòu)重建/修復(fù)操作過程。與顯微鏡不同，耳內(nèi)鏡纖細(xì)的鏡桿可以容易地跨過耳道的狹窄部分到達(dá)耳道深處，在耳道深處甚至鼓室內(nèi)射出錐體狀光束。因此，只需要有一個能通過內(nèi)鏡的空間，就能觀察到深處較大范圍的區(qū)域。此外，通過調(diào)整內(nèi)鏡的方向和更換角度內(nèi)鏡，內(nèi)鏡可探查區(qū)域可進(jìn)一步擴(kuò)大，可以很大程度上避免不必要的骨質(zhì)去除，減少或者避免損傷和重建的需求，顯著縮短患者術(shù)后愈合的時間[1]。

由于大部分情況下，耳內(nèi)鏡的外科手術(shù)入路是循著耳道這個正常解剖通道進(jìn)入，且可以從不同角度觀察到中耳內(nèi)的結(jié)構(gòu)，這對于初涉耳外科的醫(yī)生來說，會有助于理解相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。而在顯微鏡常規(guī)入路下，往往需要磨除大部分耳道后壁，或者進(jìn)行經(jīng)耳道聯(lián)合開放后鼓室才能觀察到全部鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)。對于耳科初學(xué)者來說，此時磨骨后開放的腔隙和人體內(nèi)固有的腔隙往往難以區(qū)分，某些解剖標(biāo)志也已不存在，理解起來有一定難度[1]。

然而，相對于顯微鏡來說，耳內(nèi)鏡手術(shù)方式也不全是優(yōu)點(diǎn)。首先，在耳內(nèi)鏡手術(shù)過程中，耳內(nèi)鏡本身會占用一部分耳道空間，如果患者耳道狹窄，內(nèi)鏡下操作將會受到很大限制。其次，耳內(nèi)鏡手術(shù)中，一般是左手持鏡，右手（利手）操作。單手操作，對于一些出血較多的病變或者需要輕柔精確的操作（如清除鐙骨周圍病變等），有較大的困難。針對單手操作的問題，目前已有不少醫(yī)院開展了耳內(nèi)鏡下的雙手操作手術(shù)，但需要同時從耳道進(jìn)入更多的器械，對耳道寬度有一定需求，且由助手持鏡，助手和術(shù)者需要有一定的默契，否則操作的靈活性可能受到影響[2]。此外，對于咽鼓管、后鼓室及上鼓室較為深在和帶有一定角度部位的操作，內(nèi)鏡下雙手操作也會有所受限。

由此可見，顯微鏡和耳內(nèi)鏡在手術(shù)操作中，各具優(yōu)勢，相互彌補(bǔ)。只有在充分了解耳內(nèi)鏡和顯微鏡的優(yōu)劣勢基礎(chǔ)上，才能更好地選擇最佳的手術(shù)方式或者手術(shù)方式的組合。

2 醫(yī)師應(yīng)該以扎實(shí)的顳骨解剖為基礎(chǔ)來開展耳內(nèi)鏡技術(shù)

目前國內(nèi)較早開展耳內(nèi)鏡手術(shù)的專家群體，對于開展耳內(nèi)鏡外科技術(shù)需要較為扎實(shí)的顳骨解剖基礎(chǔ)，基本上持一致的觀點(diǎn)。耳內(nèi)鏡手術(shù)是指借助內(nèi)鏡這個工具開展耳科手術(shù)，在本質(zhì)上和學(xué)習(xí)顯微鏡下耳科手術(shù)一樣，扎實(shí)的耳科解剖功底是至關(guān)重要的。想開展耳內(nèi)鏡手術(shù)，除了耳內(nèi)鏡下的中、內(nèi)耳的解剖要極為熟悉外，還要扎實(shí)地掌握顯微鏡下的顳骨解剖知識，兩者不可偏廢。在我們舉行耳內(nèi)鏡外科學(xué)術(shù)會議和舉辦耳內(nèi)鏡外科技術(shù)解剖培訓(xùn)班的過程中，許多剛剛開展耳內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師或者進(jìn)行耳內(nèi)鏡下顳骨解剖訓(xùn)練的學(xué)員經(jīng)常提出，耳內(nèi)鏡下的觀察和操作是二維平面的，缺乏立體感，初學(xué)者對于內(nèi)鏡下的操作缺乏深度和距離感；耳內(nèi)鏡下的觀察是通過耳道內(nèi)進(jìn)行的，只有狹窄的腔隙結(jié)構(gòu)可供觀察判斷，對術(shù)腔的周圍重要結(jié)構(gòu)的了解缺乏大局觀，難免陷于管中窺豹的境地。在顳骨解剖基礎(chǔ)缺乏和不熟練的情況，耳內(nèi)鏡下的操作常會迷失方向，這在中耳手術(shù)中是非常危險(xiǎn)的。面神經(jīng)的水平段，在很多病例中因?yàn)橄忍彀l(fā)育或者病變原因?qū)е鹿枪苋睋p而暴露在術(shù)腔，如果缺乏術(shù)中精確的判斷，極易被誤傷。此外，如果鐙骨被病變完全包裹或者鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失，則會增加術(shù)中判斷和操作的難度，若沒有足夠的解剖知識儲備和充足的中耳手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，一些不恰當(dāng)?shù)牟僮饕矔黾痈幸羯窠?jīng)性聾的風(fēng)險(xiǎn)。

基于以上考慮，我科作為國內(nèi)較早和較為系統(tǒng)地開展顯微鏡下顳骨和側(cè)顱底解剖培訓(xùn)班的單位[3]，在40余期顯微鏡下顳骨解剖培訓(xùn)班的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，增設(shè)了耳內(nèi)鏡解剖培訓(xùn)班。培訓(xùn)過程中，受訓(xùn)醫(yī)師可以選擇同一標(biāo)本，依次進(jìn)行耳內(nèi)鏡下和顯微鏡下的解剖（圖1）。耳內(nèi)鏡下的解剖包括中、內(nèi)耳解剖，巖尖區(qū)域，起始于外耳道，完全模擬耳內(nèi)鏡下的實(shí)際外科手術(shù)操作程序和步驟。首先，初學(xué)者需要熟悉內(nèi)鏡的操作和與手術(shù)器械的配合使用。在解剖的過程中，學(xué)員在內(nèi)鏡解剖培訓(xùn)結(jié)束時，基本可以掌握持鏡的感覺，并做到對目標(biāo)部位的精細(xì)操作。在掌握耳內(nèi)鏡下觀察相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)老師會結(jié)合解剖訓(xùn)練技巧和手術(shù)視頻下的手術(shù)技巧分步驟講解和示范，使理論和實(shí)踐更好結(jié)合，學(xué)員可以了解每項(xiàng)操作的原理和目的，有助于最大化地掌握理論知識和實(shí)踐技巧。完成內(nèi)鏡下解剖后，再進(jìn)入顯微鏡下顳骨解剖訓(xùn)練程序。通過這種方式，受訓(xùn)醫(yī)師能從兩種入路觀察和理解顳骨解剖，這種學(xué)習(xí)模式類似于醫(yī)學(xué)本科階段的大體解剖學(xué)和局部解剖學(xué)的學(xué)習(xí)模式。在這個過程中，培訓(xùn)老師分別從耳內(nèi)鏡耳道入路和顯微鏡乳突入路兩個入路對顳骨解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行講解，受訓(xùn)醫(yī)師也分別在兩種模式下觀察理解同一解剖結(jié)構(gòu)，這種不同模式下反復(fù)的強(qiáng)化記憶及對比記憶，特別有助于受訓(xùn)醫(yī)師掌握相關(guān)的解剖知識。

在最初的耳內(nèi)鏡解剖培訓(xùn)教程制定過程中，為了同時兼顧耳內(nèi)鏡和顯微鏡顳骨解剖訓(xùn)練，那時的耳內(nèi)鏡下的解剖操作，受訓(xùn)醫(yī)師僅僅能進(jìn)行外耳道切口、分離皮瓣及掀開鼓膜的操作，然后觀察中耳結(jié)構(gòu)，很快就轉(zhuǎn)至顯微鏡解剖培訓(xùn)。因此，對于內(nèi)鏡下面神經(jīng)迷路段、膝狀神經(jīng)節(jié)、內(nèi)聽道、巖尖等重要結(jié)構(gòu)的解剖無法開展，內(nèi)鏡下解剖的學(xué)習(xí)無法達(dá)到最佳的效果。在此基礎(chǔ)上，我們對耳內(nèi)鏡外科培訓(xùn)課程進(jìn)行了重新調(diào)整，受訓(xùn)醫(yī)生同時開始雙側(cè)顳骨解剖，一側(cè)標(biāo)本應(yīng)用耳內(nèi)鏡解剖，一側(cè)標(biāo)本則應(yīng)用顯微鏡操作。這樣的模式更能充分發(fā)揮對比和強(qiáng)化理解記憶的優(yōu)勢，利于顳骨解剖學(xué)習(xí)訓(xùn)練更為深刻和全面的理解和掌握（圖2）。

3 循序漸進(jìn)，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題和解決問題

耳內(nèi)鏡在耳外科的應(yīng)用經(jīng)歷了一個循序漸進(jìn)的過程。在上世紀(jì)90年代，內(nèi)鏡開始應(yīng)用于耳科手術(shù)，起初只是作為顯微鏡手術(shù)的補(bǔ)充[4]，在顯微鏡手術(shù)過程中作為輔助手段進(jìn)行探查諸如后鼓室等隱藏區(qū)域的病變。后來，Tarabichi等首次報(bào)道了耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)及膽脂瘤清除手術(shù)。自此，耳內(nèi)鏡開始作為獨(dú)立的工具逐漸地被耳科醫(yī)生應(yīng)用到中耳病變的處理中[5,6]。

目前，國內(nèi)外很多醫(yī)院都開展了耳內(nèi)鏡手術(shù)，眾多學(xué)者在自身學(xué)習(xí)成長和培訓(xùn)教學(xué)方面都積累了一定的經(jīng)驗(yàn)[7-13]。例如，Alicandri-Ciufelli團(tuán)隊(duì)提出的階段式的成長理念[7]，吳璇等采用的以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（problem-based learning，PBL）結(jié)合案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）提高住院醫(yī)師臨床思維能力的方法[8,9]，以及宋檸穎等的PDCA[計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）]循環(huán)法[12]等，基本上都是遵循循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)成長原則，按照從解剖學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐，再到解剖學(xué)習(xí)，再回歸至臨床實(shí)踐提高的過程，循環(huán)往復(fù)，不斷螺旋式地領(lǐng)悟和提升。

圖1 內(nèi)鏡顯微鏡單側(cè)顳骨解剖培訓(xùn)Fig.1 Unilateral temporal bone anatomy training couse under both endoscope and microscope

我科在耳科手術(shù)、帶教方面積累了近40年的經(jīng)驗(yàn)[14-17]。首先，嚴(yán)格遵循顳骨解剖是耳外科基礎(chǔ)的原則。既往每年開辦至少兩期成體系的耳外科解剖培訓(xùn)系列課程，已經(jīng)成為國內(nèi)業(yè)界的品牌課程（目前每年在院外開展3-4次解剖培訓(xùn)班，包括耳內(nèi)鏡-顳骨-側(cè)顱底解剖培訓(xùn)課程）。鼓勵在院的研究生、進(jìn)修生及本院年輕醫(yī)生積極參加培訓(xùn)課程。在培訓(xùn)課程中，資深的耳科專家們分別從各種角度、切入點(diǎn)（如以鼓室手術(shù)、面神經(jīng)為中心、聽覺植入手術(shù)、側(cè)顱底病變處理等），手把手、分步驟地解剖操作，穿插幻燈教學(xué)，結(jié)合解剖模型、示意圖、手術(shù)圖片、高清及3D的手術(shù)視頻資料等，進(jìn)行解剖要點(diǎn)及操作技術(shù)講解。為了讓學(xué)員們能更好地將解剖知識要點(diǎn)結(jié)合到臨床實(shí)踐，在解剖操作培訓(xùn)的過程中，課程設(shè)置按照臨床中不同手術(shù)方式分類，遵循解剖位置由淺入深的順序，鼓勵學(xué)員分步驟地完成。在每個步驟過程中，穿插高年資耳科專家有針對性的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)分享和手術(shù)視頻講解，將解剖知識融合入臨床患者的處理中。

圖2 內(nèi)鏡顯微鏡雙側(cè)顳骨解剖培訓(xùn)Fig.2 Bilateral temporal bone anatomy training couse under endoscope and microscope

圖3 我科耳內(nèi)鏡醫(yī)師成長培訓(xùn)過程Fig.3 Training process of otoendoscopy surgeons in our department

在掌握解剖知識的基礎(chǔ)上，秉承從臨床實(shí)踐中夯實(shí)知識、進(jìn)而提高臨床手術(shù)技術(shù)的原則。每個工作日設(shè)置術(shù)前討論，針對每日的手術(shù)患者，從病史、查體、影像閱片、診斷和鑒別診斷、手術(shù)方案和可能的預(yù)后進(jìn)行全方位地分析，向受訓(xùn)醫(yī)師講解、示范臨床思維建立的過程。設(shè)置教學(xué)查房、定期考核及隨機(jī)提問相結(jié)合的方式，讓受訓(xùn)醫(yī)師展示自己的臨床理解和分析過程，引導(dǎo)其建立獨(dú)立的臨床思維能力。

在臨床實(shí)踐的過程中，鼓勵受訓(xùn)醫(yī)師從基礎(chǔ)操作做起。首先，要熟練掌握內(nèi)鏡的操作技巧，嘗試在內(nèi)鏡下完成鼓膜穿刺、置管等簡單操作，鍛煉持鏡的穩(wěn)定程度和雙手配合能力。其次，在扎實(shí)的解剖知識支撐和足夠的臨床思維的基礎(chǔ)上，正確選擇對應(yīng)自己臨床能力的患者，如單純鼓膜穿孔、局限性的小膽脂瘤患者等。隨著臨床處理能力的不斷增強(qiáng)，可以逐漸擴(kuò)展至更復(fù)雜的病例。在臨床實(shí)踐過程中，仍然本著發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的原則，結(jié)合指導(dǎo)老師的講解及自己操作中遇到的問題，在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下自己解決或者與指導(dǎo)老師一起進(jìn)行討論，尋求最佳解決的方法（圖3）。

耳內(nèi)鏡的獨(dú)特技術(shù)優(yōu)勢和相對的低成本使其在各級醫(yī)院得到了迅速的開展，大量非耳科醫(yī)生有機(jī)會可以使用耳內(nèi)鏡技術(shù)處理一些耳科問題。因此，耳外科醫(yī)師在耳內(nèi)鏡技術(shù)領(lǐng)域的培養(yǎng)和成長亟需更加豐富的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)積累和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的出臺，希望我們的工作經(jīng)驗(yàn)?zāi)転槎鷥?nèi)鏡技術(shù)在國內(nèi)更好的開展和普及提供些許幫助。