趙喜紅 王武慶

1新疆伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院耳鼻喉科（伊寧835000）

2復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳神經顱底外科上海市聽覺醫(yī)學臨床中心（上海200031）

自上世紀九十年代耳內鏡引入國內，因其具有視野寬廣，能觀察顯微鏡下無法窺見的部位，以及呈像清晰，創(chuàng)傷小，易于圖像采集和資料保存的優(yōu)點，在耳科開展應用并得到迅速發(fā)展[1]。耳內鏡可越過耳道狹窄通道獲得廣角和多角度視野，使其在某些手術中相對顯微鏡更符合微創(chuàng)的要求和理念[2]。耳內鏡對神經，血管等隱蔽又深在的腔隙和結構提供滿意的暴露，致其手術不僅限于單純鼓膜修補，還運用于中耳病灶清理，聽骨重建等手術。但也存在很多缺點：單手操作耗時且穩(wěn)定性差，鏡面易被熱氣血液模糊，需反復擦拭鏡頭，光源熱效應損傷等。耳內鏡下磨骨成為手術中最困難的環(huán)節(jié)，也是最耗時的過程，單手狹窄空間內獲取清晰視野的同時完成電鉆磨骨、沖水以及清理骨粉的工作。不能像顯微鏡下磨骨那樣連續(xù)只能分步操作，大大延長手術時間。我組克服以上缺點，合理在術中使用液泵沖水電鉆持續(xù)潛水磨骨開放上鼓室，取得滿意效果，作初步報告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇耳內鏡組2017年5月至2017年9月耳內鏡手術患者，根據(jù)病史查體及顳骨CT等輔助檢查選定膽脂瘤病變范圍局限于上鼓室內者61例，耳內鏡下開放上鼓室清除膽脂瘤并完成鼓室成型及聽骨重建患者61例，均為單耳全麻手術，男25例，女36例，右耳34例，左耳27例，年齡6～73歲，平均39.7歲。隨機分為兩組：電鉆磨骨開放鼓室使用液泵沖水40例（A組），注射器間斷滴水21例（B組）。術前所有病例均行純音聽閾聲阻抗檢查了解聽力，耳內鏡檢查了解鼓膜穿孔大小、位置及鼓室情況，耳軸位CT骨掃描放大+冠狀面重建等檢查輔助制定手術方案。術后每月定期門診耳內鏡下復查了解鼓膜生長情況，聽力恢復情況以及有無膽脂瘤殘留及復發(fā)。手術方式依照中耳炎臨床分類和手術分型指南（2012年）[3]：鼓室成形Ⅰ型是聽骨鏈完整活動良好，單純進行鼓膜修補，不需要重建聽骨鏈；鼓室成形Ⅱ型是指鐙骨上結構存在，鐙骨底板活動，采取部分人工鈦金屬聽骨（PORP）重建聽力；鼓室成形Ⅲ型是指鐙骨上結構缺如，但鐙骨底板活動好，采取全部人工鈦金屬聽骨(TORP)重建聽力；乳突根治則采取上鼓室徑路根據(jù)膽脂瘤等病變范圍進行開放上鼓室及鼓竇等，徹底清除病變組織，同時進行上鼓室外側壁重建及不同類型鼓室成型。

1.2 設備與器械

德國STORZ硬管耳內鏡一套，鏡外徑2.5mm、3.0mm，角度0°、30°，長度14cm，配以冷光源及內鏡成像系統(tǒng)；瑞士彼岸耳電鉆動力系統(tǒng)一套（含液泵沖水裝置），2.9mm-4.0mm直切削和金剛砂磨頭；常規(guī)耳顯微手術器械一套；刮匙、平鑿、吸引器等。

1.3 手術室布置

患者取仰臥位，術耳45°斜向上，術者正坐于患耳側；放置冷光源，顯示器及錄像系統(tǒng)的臺車置于患耳對側，距術者正前方約1.5米；手術臺器械置于患者頭頂側，器械護士與術者并排坐于器械臺側，吸引器置于術者右手側，耳動力系統(tǒng)及液泵沖水裝置位于患者非術側近床尾處。

1.4方法

1.4.1 （液泵沖水電鉆持續(xù)潛水磨骨開放上鼓室）（A組）

一次性無菌專用連接塑管接電鉆注水孔，中間管道置于液泵加壓裝置卡槽內，另一端接入溫塑裝0.9%氯化鈉注射液500ml。兩種啟動模式；啟動耳電鉆液泵沖水同時運行，另種模式電鉆與液泵不同步，需腳踏踩至最底端方能完成加壓沖水；術中選用同步運行模式，水流速度有10檔增減供選，每檔流速為15ml/min，隨檔數(shù)增加流速疊加，術中用150ml/min；耳內鏡引導下電鉆置于中耳腔，啟動電鉆及沖水裝置，加壓水沖洗術腔內血漬，待視野清晰，電鉆動力系統(tǒng)持續(xù)水下作業(yè)磨除骨質，耳內鏡亦持續(xù)置于水中，無需退出擦拭，使用3.2mm直切削鉆頭以40000r/min連續(xù)水下磨骨開放上鼓室（圖1）。術中足量水壓將拋起骨粉快速沖出耳道外，同時持續(xù)大量流動水逆流沖刷鏡面，保證水下視野清晰，免去退出內鏡擦拭鏡頭。根據(jù)水下清晰度調整水壓大小，若術中組織碎屑過多，水下能見度降低，可增加水壓沖洗術腔待視野清晰后繼續(xù)水下操作。操作中內鏡在耳道內始終處于潛水狀態(tài)，無需退鏡擦拭也無需分次取出清理中耳腔殘余沖洗液。連接液泵的輸液管不可過長，易造成水壓不足，影響水下清晰度。術腔內可放置塑膠片保護皮瓣，避免水下電鉆連帶絞損漂浮組織。

圖1 術中液泵沖水電鉆持續(xù)潛水切開上鼓室。Fig.1 Atticotomy were connected surgery in water with infusion pump and surgical dril.

1.4.2 注射器滴水電鉆間斷磨骨開放上鼓室（B組）

20ml注射液器內置常溫0.9%氯化鈉注射液配以5ml注射液器針頭，將針頭做30°彎曲。啟動電鉆動力系統(tǒng)用3.2mm直切削鉆頭以4000r/min磨骨開放上鼓室，助手持20ml注射器在耳道口沿電鉆緩慢滴水，保持打磨出的骨粉潮濕不飛濺。助手根據(jù)電鉆磨骨速率調整滴水速度，待骨粉漂浮遮擋手術區(qū)域及視野時，停止操作。退出耳內鏡擦拭鏡頭，注射器大量常溫生理鹽水沖洗中耳腔內骨粉，再用鼓室吸引器吸出殘余沖洗液。此法間歇磨骨暴露上鼓室。

1.4.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件對各組進行正態(tài)性檢查，再對上鼓室切開手術時間、平均速度及術后6個月平均氣導聽閾均提高分貝進行t檢驗分析；采用卡方檢驗對術后干耳時間超過1個月百分率進行比較，由于有2個格子的理論值小于5，采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所得各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，術中40例液泵沖水連續(xù)磨骨較21例注射器滴水間斷磨骨開放上鼓室耗時明顯縮短，兩組耗時之間有統(tǒng)計學差別（t=-14.391，P＜0.001），兩組磨骨平均速度差異具有統(tǒng)計學意義（t=-25.120，P＜0.001）（表1）。所有患者術后隨訪1-6個月，在耳內鏡下觀察鼓膜生長情況，形態(tài)良好，無明顯內陷，鼓膜修補成功率100%。術后干耳時間超過1個月：A組為96%，B組為94%，差異無統(tǒng)計學意義（Fisher確切概率法，P=1.000），61例患者聽力重建成功，未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤殘余及復發(fā)。在術后6個月A組平均氣導聽閾均提高（20.132.54）dBHL，B組平均氣導聽閾均提高（21.091.98）dBHL，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.483，P=0.144）（表2）。1例電鉆磨骨損傷水平半規(guī)管，發(fā)生于注射器滴水電鉆間斷磨骨開放上鼓室組（B組），術后眩暈，對癥處理1周后好轉；2例患者術中鼓索神經離斷，1例發(fā)生于A組，1例發(fā)生于B組，均為環(huán)切刀清理鼓室肉芽時離斷，非使用電鉆時損傷，術后無明顯味覺障礙。術中耳內鏡下電鉆開放上鼓室聯(lián)合液泵保證連續(xù)清晰水下作業(yè)，電鉆磨骨同時完成骨粉清理與沖水，省時省力。

3 討論

表1 兩種方式術中開放上鼓室耗時及平均速度Table 1 Compare operative time and average speed at atticotomy in two method

表2 兩種方式術后干耳及聽力改善比較Table 2 Compare dry ear time more than 1 month and hearing improvement in two method

內鏡技術使手術更加微創(chuàng)。微創(chuàng)手術是目前國內外學者追求目標，也是目前的發(fā)展趨勢。內鏡技術通過其放大清晰視野，不僅能最大可能安全準確有效地徹底清除病灶，而且提倡最大限度保留器官的正常生理功能，縮短手術時間，減少出血量及手術并發(fā)癥[4]。

耳內鏡依靠其自身特點，作為臨床手術工具，日趨成熟，運用逐步擴展。近年來，耳內鏡手術熱點聚焦于上鼓室膽脂瘤[5,6]，少數(shù)文獻將耳內鏡技術應用擴展至鼓竇、乳突、內耳和側顱底手術[7,8]，其中蹬骨手術已較成熟[9,10]，人工耳蝸植入和內耳腫瘤也有報道[11-14]，但病例較少。手術治療中耳膽脂瘤一直以來都是耳外科醫(yī)生關注的焦點[15,16]。

2016 歐洲神經耳科學協(xié)會（EAONO）與日本耳科協(xié)會（JOS）“中耳膽脂瘤的定義、分類和分期”共識[17]中，松弛部膽脂瘤又稱為上鼓室膽脂瘤，屬于獲得性膽脂瘤中袋狀內陷型膽脂瘤的其中一種。Presutti[18]對上鼓室膽脂瘤專門做了分期，認為中耳膽脂瘤僅局限在上鼓室內（C1期，C1a期僅累及上鼓室外側與C1b期同時累及上鼓室內外側）或向下累及中鼓室、前鼓室、下鼓室（C2b期）可以行全耳內鏡處理，如果膽脂瘤累及到鼓竇、乳突（C2a期）、同時累及下、后鼓室（C2c期）、鼓室竇及面神經區(qū)等（C3期）、內耳或巖尖（C4期）就要聯(lián)合顯微鏡或輔助顯微鏡下手術處理。

隨著近年來耳內鏡日新月異的發(fā)展，手術鄰域逐漸延伸，內鏡下中耳膽脂瘤手術也彰顯其優(yōu)越性。耳內鏡將微創(chuàng)，精準帶入耳科學，改變了手術理念，對中耳解剖和生理有了新的認識。國外大樣本長期隨訪的研究結果顯示，耳內鏡下中耳膽脂瘤手術[19]，尤其是中耳上鼓室膽脂瘤手術[20]術后復發(fā)及殘余病變發(fā)生率，與傳統(tǒng)顯微鏡手術的術后效果相當，術后效果也值得肯定。

中耳膽脂瘤，殘留是導致手術失敗的主要因素。尤其是面隱窩，前上鼓室隱窩，咽鼓管骨段鼓室口等是復發(fā)的主要地方[21]。在選擇合適的適應癥前提下，耳內鏡經耳道治療上鼓室膽脂瘤可減少病變殘留。多角度耳內鏡下可做到視野無死角探查鼓室，但在清除病變的過程中，并不能達到可視即可及的要求，附加中耳腔各鼓室隱藏于骨質內，術中往往需去除外側壁的內側骨質暴露視野，以便徹底清除病灶，將復發(fā)與殘留幾率降至最低。耳內鏡下去除骨質常選用以下方式：電鉆、刮匙、平鑿。中耳炎患者病程時間較長，多數(shù)幼年發(fā)病，乳突常呈板障硬化型，使用刮匙去除骨質費時費力，成效低，尤其不適合女醫(yī)師使用。選用平鑿去骨，耳內鏡擴大視野的同時也縮小了操作空間，耳道入路下鑿骨空間狹小，操作不易掌控輕重，精準度降低。尤其處理鼓索神經周圍骨質，鑿離的大塊骨質易包繞懸掛于鼓索神經上，單手操作無支撐點不易剔除，延長手術時間。此時電鉆的使用顯得尤為關鍵，不僅縮短手術時間更使操作精準化，但在耳內鏡下操作又暴露其以下弊端：（1）單手操作，吸引器清理骨粉很難配合電鉆同時使用。（2）耳內鏡為管狀視野，物鏡端尖銳的邊緣和鏡身在手術中無法呈現(xiàn)在視野中，易被電鉆損傷，也易被電鉆拋起的組織碎片蒙蔽鏡面。（3）耳內鏡光源有較高的溫度，手術在耳內鏡下近距離觀察和操作，若亮度過高，在同一部位停留時間過長，易形成局部熱損傷[22]。高速旋轉的電鉆也產生高熱能，光源與電鉆的熱效應對組織造成損傷。（4）開放的咽鼓管以及非等溫環(huán)境使鏡頭產生霧虛，模糊視野。（5）術中不斷擦拭物鏡，內鏡頻繁進出增加對耳道皮膚損傷機率。

磨骨是耳內鏡下手術最困難的環(huán)節(jié)，因其單手操作無法完成電鉆磨骨、沖水與吸引器清理骨粉的任務。過去顯微鏡下常用的磨骨方法不能使用，有些醫(yī)生采用少量水進行磨骨，但沒有辦法及時吸走液體和產生的骨粉，數(shù)秒鐘后就無法看清鉆頭下的結構，導致要頻繁停下電鉆，清理骨粉和積液后再磨，耗時明顯延長，讓內鏡下磨骨成為開展內鏡手術最大的困難之一。內鏡下電鉆聯(lián)合液泵磨骨明確縮短手術時間，還可避開多種弊端，全程持續(xù)水下磨除骨質，確保手術連貫性，視野清晰中精細操作，利于保留鼓室結構和功能。術中一手持鏡一手使用電鉆，足量壓力的水瞬間將拋起的骨粉及組織碎片沖出耳道外，保持術野干凈，克服單手操作電鉆并完成沖水及清理骨粉的弊端，同時流動水逆流沖刷鏡面可獲得清晰視野，也保證內鏡持續(xù)處于水下工作狀態(tài)。加壓水下作業(yè)術腔始終處于低溫流動水中，該環(huán)境下利于止血的同時將光源與電鉆對組織的熱損傷降至最低，持續(xù)低溫水下操作避開鏡頭產生霧虛，進一步保證磨骨的連續(xù)性。免去擦拭鏡頭時間，同時降低進退物鏡對耳道皮膚的損傷概率。液泵可重復使用，無需消毒，裝置簡易，利于臨床使用。

耳內鏡下經耳道開放上鼓室清除病灶同期完成鼓室成型及聽骨重建手術日趨成熟，其優(yōu)越性也愈加彰顯，這要求術者更加熟練掌握復雜的耳部解剖及病理生理知識。耳內鏡新技術作為一種手術工具，初步發(fā)展階段，在器械的運用上需繼續(xù)探究，揚長避短。在臨床實踐中應根據(jù)病變特點，制定合理手術方案選擇合適工具，方能使治療效果最優(yōu)化。

耳內鏡下液泵聯(lián)合電鉆開放上鼓室可清晰連續(xù)水下作業(yè)，術中省時省力，可盡量避開單手操作多種弊端，全程水下作業(yè)磨骨，視野清晰中精細操作，利于保留結構和功能，裝置簡易，利于臨床使用，值得嘗試。本報告缺陷是回顧性報告，觀察病例數(shù)量不多，隨訪時間短，遠期效果有待觀察。