王堅，王婕

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科，上海 200233）

意外膽囊癌（incidental gallbladder cancer）又稱作“非顯性”“隱匿性”或“亞臨床”膽囊癌，是指術前診斷為良性膽囊疾病行膽囊切除術，術后病理證實為膽囊癌，其發(fā)病率國外為0.25%～0.89%[1]，國內為0.17%～0.34%[2]。文獻報道，意外膽囊癌可覆蓋膽囊癌各個T分期，其中Tis期占2.4%，T1期占23.0%，T2期占47.0%，T3期占25.1%，T4期占4.2%[3]。意外膽囊癌既非確切的病理分期，又非規(guī)范的臨床診斷，是所有腫瘤中唯一以“意外”命名的，其又與膽囊良性疾病密切相關。正確認識意外膽囊癌的本質，有助于防范此類疾病的發(fā)生，提高其診治的規(guī)范性與有效性。

1 認識意外膽囊癌的本質與危害

膽囊癌起源于膽囊黏膜層，如同胃腸道腫瘤的發(fā)生一樣，但為何胃腸道腫瘤從未出現“意外胃癌”或“意外腸癌”的名稱呢？膽囊與胃腸道均是空腔臟器，但其術前無法通過用類似胃腸鏡那樣的內窺鏡方式觀察膽囊黏膜病變并取得病理活檢，因此術前無法從病理學上確診膽囊黏膜的病變性質，只能通過影像學檢查做出診斷。而CT、MRI和B超均無法發(fā)現全部的T1期膽囊癌變，所以這就為膽囊癌的早期診斷帶來困難，也為所謂的“意外膽囊癌”埋下伏筆。臨床上所謂“意外膽囊癌”分為兩個方面：一是屬于T1期或更早期的膽囊癌，術前無法通過影像學方法從合并的良性膽囊疾病中作出鑒別診斷；二是術前未作充分的影像學評估，漏診了T2期及以上的膽囊占位性病變，術前僅以膽囊良性病變制定手術方案。意外膽囊癌的本質就是漏診與誤診，但這種漏診與誤診是有主客觀原因的，我們只能減少主觀因素如術前評估不仔細、不充分和經驗不足等引起的漏診與誤診，而無法避免客觀因素如影像學無法檢出的T1及更早期的膽囊癌的漏診，只能對高危人群提高警惕。術前漏診與誤診的患者行膽囊切除術的危害在于：（1）膽囊術中破裂，膽汁外溢，導致腫瘤播散；（2）選擇腹腔鏡手術，導致腫瘤種植性轉移[4]；（3）手術范圍不足，未行肝局部切除或淋巴清掃，需再次手術。

2 重視意外膽囊癌與良性膽囊疾病的關系

從意外膽囊癌的定義就能看出其與膽囊良性疾病是密切相關的，許多膽囊良性疾病是引起膽囊癌的高危因素，如膽囊結石、膽囊腺瘤和膽囊腺肌癥等。我國一項研究發(fā)現83.7%的膽囊癌合并膽囊結石[5]；膽囊腺瘤的病理可從不典型增生直至癌變，一項研究在1 605例膽囊切除術的患者中發(fā)現18例膽囊腺瘤，其中7例含有癌灶[6]；有文獻報道，節(jié)段型膽囊腺肌癥中癌癥發(fā)生率可達6.6%[7]。因此在膽囊良性疾病的診斷中，應時刻警惕合并膽囊癌的可能性。以膽囊良性疾病為手術指征的膽囊切除術中，必定合并一定比例的膽囊癌病例，這就是所謂的“意外膽囊癌”不能避免的客觀原因。我們能做的是最大程度減少膽囊癌的漏診和誤診，降低意外膽囊癌的發(fā)生與危害，用規(guī)范的手段提高合并膽囊癌的膽囊良性疾病治療的安全性和有效性，這就涉及到膽囊良性疾病診治的規(guī)范性，尤其是膽囊良性疾病術前評估的全面性和準確性問題。

3 提高良性膽囊疾病診治的規(guī)范性

3.1 嚴格遵循膽囊切除手術的指征

對于有明確膽囊切除指征的膽囊良性疾病如充填型膽囊結石、瓷樣膽囊、膽囊萎縮、膽囊單發(fā)息肉大于1 cm、膽囊腺瘤、膽囊腺肌癥、膽囊結石合并膽總管結石和膽源性胰腺炎等，應及時手術，及早切斷膽囊黏膜的炎癌轉化進程，消除癌前病變與早期膽囊癌。有文獻報道，由于膽囊切除術的使用，膽囊癌的年發(fā)病率降低了1.86%[8]，這也說明切除炎癥的膽囊能阻斷炎癌轉化過程，大大降低膽囊癌的發(fā)生率。中華醫(yī)學會膽道外科學組2019版《膽囊癌診斷和治療指南》，已將保膽取石后的膽囊作為膽囊癌的危險因素[9]，主要是因為取石后的膽囊并未阻斷炎癥的進程并且有極高的結石復發(fā)率。

3.2 全面細致的術前影像學評估

大部分膽囊切除的患者只是根據術前B超診斷即行膽囊切除術，自然會遺漏一部分早期膽囊癌，文獻報道增強CT對于膽囊癌診斷的敏感性高達90%，特別對于T2期及以上的腫瘤[10]；而MRI對膽囊壁增厚的判斷比CT更準確[11]。因此若撇開醫(yī)療費用等問題，膽囊切除患者術前均做MRI、MRCP與增強CT檢查，既能及時發(fā)現膽道變異和膽總管結石，減少術中醫(yī)源性膽管損傷和膽總管結石殘留的發(fā)生，又能防止漏診T2期及以上的膽囊癌，因此筆者建議至少在膽囊癌高風險人群中，術前應常規(guī)行增強CT或MRI檢查，并檢測血CA199、CEA等腫瘤標志物，及時發(fā)現隱匿性膽囊癌。另外，對已做過增強CT與MRI的患者，應仔細讀片，避免因讀片不仔細導致術前漏診膽囊癌，尤其對于膽囊急性炎癥重的患者，更應避免漏診。

3.3 選擇適宜的手術方式

對于術前無法完全明確膽囊良性疾病的患者，尤其是炎癥極其嚴重的患者，應堅持“疑癌從嚴”的原則，建議開腹手術。這樣既可以避免因炎癥重、解剖不清導致膽管損傷，又可以避免腔鏡手術容易導致膽囊癌播散風險。術中應盡量保證膽囊完整不破裂。對于高度懷疑膽囊癌的患者，可依據膽囊癌根治原則，先將膽囊連同膽囊床的肝實質一起切除，這樣就可最大程度地避免膽囊破裂，再根據術中冰凍決定是否擴大肝切除范圍與淋巴結清掃。對于切開膽囊頸管行膽總管造影或經膽囊管行膽總管取石的患者，一定要注意排除膽囊癌，否則此種術式將因膽囊破裂，膽汁外溢導致腫瘤播散。

3.4 認真檢查術后標本

術后每例膽囊標本都應剖驗，檢查膽囊黏膜的情況，有條件時建議每例膽囊標本送術中冰凍，無條件時至少應對高度懷疑癌變的膽囊送術中冰凍。在膽囊彌漫性炎癥時，有時肉眼無法區(qū)分膽囊黏膜是否存在癌變。雖然術中剖驗標本并送冰凍，不能防止意外膽囊癌的發(fā)生，但能最大程度將意外膽囊癌的危害程度降到最低，并及時為患者施行膽囊癌根治術，避免二次手術，減輕患者痛苦。

鑒于意外膽囊癌的本質及其與膽囊良性疾病的密切關聯(lián)性，我們應從膽囊良性疾病的規(guī)范化診治入手，通過嚴格把握手術指征，全面細致的術前評估，規(guī)范的手術操作和標本處理，最大程度地避免膽囊良性疾病合并膽囊癌的漏診與誤診，從主觀與客觀兩方面減少與杜絕意外膽囊癌的發(fā)生。