李敏朋，楊 鵬，唐宏亮，許 斌，俞 淵

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施以來，醫(yī)學生不僅需要完成自身專業(yè)學科的學習，一些非本專業(yè)科室、輔助醫(yī)技科室的輪轉也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓所要求的。但是，許多臨床醫(yī)學生在輪轉非本專業(yè)科室時，未能很好地學習到相關科室的基礎知識、專業(yè)技能［1］，這對于綜合性要求較高的臨床醫(yī)學而言，無疑是隱患的存在。外科作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓必不可少的輪轉科室，承擔著訓練醫(yī)學生臨床專業(yè)技能、培養(yǎng)合格醫(yī)學人才的任務。隨著不同專業(yè)背景學生的增多，外科科室的教學也面臨機遇與挑戰(zhàn)。中醫(yī)外科學作為一門實踐性較強的學科，要求學生對基礎理論重點把握的同時，也要求學生具備較強的動手能力。那么如何提高學生對于外科學習的興趣、訓練學生外科基礎技能、調動學生動手積極性、拓展學生診療思維成為外科教學中重點關注的問題。

1 非中醫(yī)外科學專業(yè)學生在外科規(guī)范化培訓現(xiàn)狀

1.1 外科診療思維欠缺 非外科專業(yè)學生汲取外科知識多來源于課堂，但在本科教育階段，大多數(shù)中醫(yī)高等院校由于擴招、師資力量欠缺及課程設置的問題，中醫(yī)外科學課程教學多是采取多個班級聯(lián)合的集體授課方式，多重視知識灌輸，而忽視臨床思維能力及技能的訓練，對學生的考核方式也是采取筆試考核，致使學生往往通過死記硬背來應對學業(yè)理論考試，嚴重打擊學生學習積極性，造成參與臨床工作后，學生不僅難以形成良好的臨床診療思維，掌握的外科基礎技能也相對薄弱。同時，在臨床上處理患者時過度依賴于上級醫(yī)師指導，機械性地套用書本知識，缺乏對疾病的主動思考［2］，難以形成清晰的診療思維。且在外科輪轉時，非外科背景學生多是采用內科疾病診療思維去處理外科疾病，這對于外科診療思維的建立是無益的。

1.2 臨床基礎操作能力薄弱 對于初次進入外科科室進行學習的非外科專業(yè)學生，都是經(jīng)歷過本科教育，且部分是已經(jīng)在臨床工作1～2 年后參與規(guī)培的學生，但就其基礎而言，參差不齊。而臨床科室未考慮到學生基礎問題，大多采用統(tǒng)一臨床帶教，讓學生在參與病床管理中學習本學科專業(yè)知識，導致學生基礎不夠牢固，進而對疾患的處置不夠完善。外科是一門對實踐操作要求較高的學科，較多學生未經(jīng)歷過系統(tǒng)的培訓，無菌觀念不強，對于一些外科處置不熟悉，常局限書本，按部就班，導致產(chǎn)生相應的醫(yī)療事故［3］。久而久之，致使學生對于外科操作產(chǎn)生一定的畏懼感，不愿意參與外科操作，嚴重影響學生動手能力，打擊學生自信心。

1.3 忽略心理質素培養(yǎng) 目前對于醫(yī)學生的培養(yǎng)，規(guī)培基地多是針對學生診療知識、技能操作方面進行訓練，而忽略了對學生心理素質的培養(yǎng)［4］。外科是一門操作性相對較強的學科，過硬的心理素質是外科操作者必須具備的。而非外科專業(yè)背景的學生，在外科操作時，難免碰到許多突發(fā)情況，例如醫(yī)學生在進行外科縫合時，極易碰到傷口出血不止的情況，這就需要過硬的心理素質，才能準確無誤地進行操作，也可增加患者的信任感，在術后恢復上增強療效。

根據(jù)一項對非外科專業(yè)學生在外科科室參與規(guī)培的調查分析，在144 名非外科專業(yè)的學生中，超過80%的學生希望能在外科科室輪轉，60%的學生對于手術、傷口治療、外科縫合等操作技能有著濃厚的學習興趣［5］。由此可見，中醫(yī)外科學對于學生具有相對的吸引力。那么，對于現(xiàn)階段學習任務大，輪轉時間相對較短的情況，外科科室采取何種培養(yǎng)方案，激發(fā)學生主動學習思維，提高動手能力，決定了輪轉學生的培養(yǎng)質量。

2 建立系統(tǒng)化培訓方案，提高非外科專業(yè)學生培訓效果

如前所述，大部分學生對于外科的輪轉具有一定的興趣。但在外科臨床的學習中，因其學科特點，不是以理論教學為主，而是更加偏重于實踐操作。非外科專業(yè)背景的學生，在外科實踐技能操作的欠缺性，導致了其在外科輪轉時的懈怠。那么針對不同專業(yè)背景學生，我們應從外科技能培訓、外科診療思維、心理質素培養(yǎng)方面著手，建立對學生的系統(tǒng)性、規(guī)范性、針對性的培養(yǎng)方案，才能讓學生在心中擺正外科學的地位，擯棄其是一門可有可無“副科”的思想。

2.1 訓練外科臨床思維 臨床思維是醫(yī)學生成為一名合格臨床工作者所必須具備思維方式，是將基礎理論與臨床實踐相結合，根據(jù)患者實際情況形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動［6］。臨床思維并不是與生俱來，而是在漫長的臨床活動中逐漸形成的思考方式。那么，在外科的初期培訓中，應建立學生的外科診療思維，雖然大多數(shù)非中醫(yī)外科專業(yè)學生先具有內科的診療思維，即將人看作一個獨立整體，診療方法大多以藥物調動人體自身功能治療疾?。?］。與內科的診療思維不同，外科更多的是采用人為進行干預，將人看作是一個開放的整體來進行思考，但是，無論是內科診療思維還是外科診療思維，二者的臨床思維方式是大同小異的。就中醫(yī)外科而言，辨病極具重要性［8］。因為外科疾病，多以肉眼可見的局部病理改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)，局部改變是由何種疾病而產(chǎn)生，這就需要醫(yī)者通過四診及相關檢查收集信息，結合中醫(yī)特色理論，針對疾病的本質和發(fā)病規(guī)律進行判別與分析，抓住疾病發(fā)展過程中整體與局部的關系，明確診斷疾病及所屬證型后，再制定診療方案。整個過程囊括了診斷思維、辨證思維、治療思維三個方面，這三者之間相互貫通、相互滲透［9］。因此在培養(yǎng)外科診療思維時，中醫(yī)基礎理論的掌握顯得尤為重要，所以，應先夯實基礎。要想臨床診療思維得以提高，必須具備良好、全面的中醫(yī)基礎知識，這樣在面對復雜的病情時，對疾病診斷、證候分型、疾病鑒別、診療操作、預后評估才能做到臨危不亂，從容有效應對，制定切實可行的個性化治療方案。第二，在實踐中鍛煉臨床思維，用臨床思維反哺實踐操作。外科是實踐性較強的學科，只有多實踐，多接觸各種疾病的診療過程，才能加深對疾病的理解，熟練操作，形成良好的臨床思維［10］。第三，培養(yǎng)獨立觀察、分析和解決問題的能力。臨床思維的建立，是在臨床工作中一步一個腳印積累而來，那么在臨床思維建立的過程中，應培養(yǎng)好學生獨立思考問題、解決問題的能力。

那么，相應科室可通過崗前培訓，應用小講課的方式，邀請上級醫(yī)師針對剛進入到本科室的學生，組織開展本科室優(yōu)勢病種、常見病種、常規(guī)檢查判讀、鑒別診斷以及常用中藥、協(xié)定方使用的系統(tǒng)學習，形成基本的診療思路。進入臨床實踐，帶教醫(yī)師可通過教學查房方式，讓學生在病床旁匯報患者的基本病情以及進行基本的查體，帶教醫(yī)師從旁進行引導式提問及示范，加深學生對該病種的熟悉程度，防止學生機械地套用書本羅列癥狀，真正地將書本知識應用于實踐當中。之后亦可通過病例討論方式，由學生針對所管患者，通過“理法方藥”體系，結合之前查房所得，進行疾病的診斷、鑒別診斷及證候的分型，確定所用的方藥，制定初步的診療方案，培養(yǎng)學生獨立思考問題、解決問題的能力。帶教醫(yī)師通過糾錯、點評等方式，對學生在診療過程中產(chǎn)生的錯誤及不足進行糾正與補充，總結該疾病的正確診療方案，最后學生通過書寫病案記錄診療過程，這不僅對學生構建診療思維起到良好的促進作用，亦是臨床帶教醫(yī)師對自身教學技能的完善過程。因此，臨床帶教醫(yī)師應做到放手不放眼，放眼不放心，在學生獨立處理臨床疾患及思考問題時，及時地對學生進行引導，讓學生構建系統(tǒng)的外科診療思維。

2.2 加強外科技能鍛煉 外科基礎技能是外科學中的重要部分，亦是臨床實踐教學中的必不可少的一環(huán)。外治法作為中醫(yī)外科主要的治療方法，也是中醫(yī)外科療效的精華所在，所以學生不僅需掌握外科的基礎操作，對于外治法的掌握也不容忽視。在外科操作中，任何一個細小的環(huán)節(jié)，直接影響患者的預后及醫(yī)療效果。所以，在外科的臨床教學中，必須充分重視外科基礎技能的培訓。如正確選擇相應的劑型對創(chuàng)面進行貼敷，外科打結避免滑結、假結［11］，在洗手、消毒、穿戴手術衣、換藥拆線、穴位注射、藥物貼敷等操作上注重無菌觀念，避免動作的隨意性。那么，針對非外科專業(yè)學生，如何提高其外科基礎技能?第一，運用多媒體教學，學生通過觀看實踐操作教學視頻，能夠對人體創(chuàng)面及手術操作過程有充分的感性認識。臨床帶教時通過播放外科操作視頻，可以及時與學生進行溝通交流，第一時間解決學生在觀看學習中的疑惑，且多媒體教學方式還解決了學生因觀察位置和角度而不能全面觀察操作過程的問題，給予學生更加直觀的教學體驗。第二，針對學生無菌觀念培養(yǎng)，在臨床操作中，需緊密圍繞無菌原則進行教學，無菌操作貫穿于所有外科操作的過程。因此，臨床帶教中醫(yī)師本身應嚴格遵守無菌原則，為學生樹立嚴謹?shù)臒o菌觀念。在臨床實踐中，要讓學生了解絕對無菌和相對無菌，例如在戴手術手套時，洗完手是相對有菌狀態(tài)，而手套是絕對無菌的，所以只能接觸手套內面［12］。第三，在完成多媒體及無菌觀念的教學后，應及時讓學生參與臨床實踐，不僅能夠讓學生了解臨床實際操作與理論的區(qū)別所在，還能及時地鞏固所學技能操作。學生可先在實訓室進行臨床實踐技能訓練，帶教醫(yī)師對外科洗手、消毒、穿戴手術衣、外科縫合、穴位注射、藥物貼敷等基本技能通過現(xiàn)場示教并手把手教學，及時糾正學生錯誤的操作，讓學生對外科技能由熟悉到連貫性操作，進而掌握并貼近于臨床實踐。之后帶教醫(yī)師可通過將學生帶入臨床手術室中，讓學生近距離參與實踐過程，如體驗簡單的拉皮、剪線等操作，感受手術室氛圍，加深學生對外科手術技能的理解。外科技能就是外科醫(yī)生手中戰(zhàn)勝疾病的武器，即使是非外科專業(yè)學生，對于外科基礎技能的掌握，也能為日后臨床工作提供助力。

2.3 培育良好的心理素質 一項調查研究表明，臨床醫(yī)學生的心理素質普遍低于全國正常人平均水平［13］。臨床醫(yī)學生心理問題，大多與其處在臨床實習階段有關。大量接觸不同系統(tǒng)的臨床問題，以及如何將書本基礎理論與臨床實踐相結合，如何良好地處理醫(yī)患關系，這些都是引起臨床醫(yī)學生心理問題的因素［14］。在外科手術的技能培訓中，無論是經(jīng)歷過多少次的縫合訓練，第一次在臨床患者上進行操作時都不可避免地產(chǎn)生強烈的緊張感，所以擁有堅強的心理承受能力與扎實的基礎對于完成一項外科手術操作顯得尤為重要。這就需要培養(yǎng)學生具有碰到失敗不要氣餒，遇到困難不要畏懼，遇到危險要臨危不亂的心理素質。

那么，如何培育良好的心理素質？良好的心理素質是建立在具備專業(yè)的職業(yè)技能之上的，只有自身的專業(yè)技能過硬，才能培育出良好的心理素質。因此，步入科室后，首先要熟練地掌握外科基礎知識，在科室開展的小講課以及日常的教學活動中，多做積累，打下扎實的基礎。大部分非外科專業(yè)學生都未接觸過真實的手術場景，學生在外科實踐技能操作上，難免存在緊張感與畏懼感。帶教醫(yī)師在臨床教學中，針對學生易緊張、畏懼的情況，應言傳身教，以身作則，遇到對于復雜多變的病況、難度系數(shù)較高的操作時，沉著應對突發(fā)情況，保持冷靜的心態(tài)分析病情，細致地完成每一步操作，為學生樹立榜樣。臨床帶教早期可通過播放手術短片，讓學生初步接觸手術場景，消除學生對手術室的陌生感、實踐操作的緊張感與畏懼感。之后通過帶領學生參與手術實踐，在手術室中，為學生展示手術器械的使用及手術流程，讓學生更加感性認識手術過程。亦可通過開展外科實踐操作系列講座方式，邀請上級醫(yī)師為學生講授實踐過程的重點與難點，分享手術過程，為學生的臨床實踐操作奠定基礎。萬事開頭難，難在初次實踐時的毫無經(jīng)驗，難在因此而產(chǎn)生的緊張與畏懼，臨床科室應維護好初次步入外科學生的熱情，把握適當?shù)臅r機，鼓勵學生按要求參與實踐操作，克服緊張與恐懼，對于操作的要點與失誤做出明確的指導與糾正，發(fā)揮其主動性，逐漸培養(yǎng)出良好的心理素質。

3 小 結

非外科專業(yè)背景學生參與外科科室的輪轉，對于學生而言是一次難得的學習機會，雖然在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求中，針對于非外科專業(yè)學生，在外科參與輪轉多以輔助性工作為主，但隨著醫(yī)學生人數(shù)的逐漸增加和社會對醫(yī)學生培養(yǎng)質量的要求越來越高，外科教學也面臨一系列的挑戰(zhàn)。只有了解學生需求，順應醫(yī)學發(fā)展規(guī)律，不斷探索新教學方案，才能推動中醫(yī)外科教育的發(fā)展，滿足新時代對高質量醫(yī)學人才的需求。