麥恩華，鐘 毅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510000；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

近20年來(lái)，幽門螺桿菌（helicobacter pylori，以下簡(jiǎn)稱Hp）逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，從《幽門螺桿菌若干問(wèn)題的共識(shí)意見(jiàn)》［1］到《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》［2］，幽門螺桿菌的根治方案從三聯(lián)變成四聯(lián)，療程從最初的7 天到現(xiàn)在的10～14 天，抗生素的用量不斷增加，療程不斷延長(zhǎng)，導(dǎo)致治療費(fèi)用也不斷提高，但是Hp 感染根除率的提高卻極其有限［3］，且副作用隨之增加，不少患者治療后容易再感染，是目前治療的主要問(wèn)題。雖然Hp 疫苗的研究似乎給我們預(yù)防與治療Hp 感染帶來(lái)了新曙光［4］，但是短期內(nèi)Hp疫苗難以推出市場(chǎng)的，且不良反應(yīng)多。怎樣提高Hp 的根除率成為目前迫在眉睫的事情。不少研究都發(fā)現(xiàn)［5］，相比與單純的西藥治療，中西醫(yī)結(jié)合治療幽門螺桿菌療效更好，臨床應(yīng)用價(jià)值更高；部分研究甚至發(fā)現(xiàn)單純中藥方劑也能起到根除Hp的作用。《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》中也明確提到了某些中藥或中成藥可能有抗Hp 的作用。中醫(yī)中藥治療Hp 的機(jī)制主要有:①直接抑殺Hp；②影響Hp粘附定值；③減輕或削弱Hp毒力；④提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)對(duì)Hp 的抵抗能力；⑤在與西藥聯(lián)合根除Hp中起到減輕西藥毒副反應(yīng)的作用［6］。

Hp 在1983 年被澳大利亞科學(xué)家Barry J Mar?shall 和J Robin Warren 所發(fā)現(xiàn)，但是直至近20 年來(lái)才逐漸被人們所關(guān)注。而中醫(yī)中藥雖然有著悠遠(yuǎn)的歷史，也不免受當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)的限制，古代中醫(yī)學(xué)家對(duì)這種肉眼看不見(jiàn)摸不著的病菌的認(rèn)識(shí)可謂一片空白；但對(duì)于Hp 感染導(dǎo)致的相關(guān)性胃炎而出現(xiàn)的胃脹、胃痛、惡心、嘔吐等一系列癥狀，古代中醫(yī)學(xué)家卻有著獨(dú)特的見(jiàn)解，一直影響至今。目前對(duì)于Hp感染所致的相關(guān)性胃炎中醫(yī)界還沒(méi)有統(tǒng)一病名，根據(jù)幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎導(dǎo)致的主要癥狀不同，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”“嘔吐”等范疇。臨床治療上，多采取現(xiàn)代西醫(yī)的治療手段結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證施治理念，將西醫(yī)的“病”和中醫(yī)的“證”整合處理的方法，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療［6］。

1 Hp感染的中醫(yī)證候

中醫(yī)理論體系有兩個(gè)基本特點(diǎn):一是整體觀念，二是辨證論治。醫(yī)者需根據(jù)患者的主癥、兼癥、舌象、脈象等，四診合參，確立中醫(yī)證型，然后再辨證處方用藥。關(guān)于Hp感染中醫(yī)證候辨證的相關(guān)性研究，李培彩等［7］通過(guò)檢索CNKI、萬(wàn)方、VIP等數(shù)據(jù)庫(kù)2005年至2015 年有關(guān)Hp 感染相關(guān)疾病中醫(yī)證候研究的文獻(xiàn)，對(duì)其中醫(yī)證候分布進(jìn)行分析，納入文獻(xiàn)69 篇，報(bào)告病例14 398例，發(fā)現(xiàn)Hp感染相關(guān)疾病中最常見(jiàn)的中醫(yī)證候前三位分別是脾胃濕熱證（4 087 例，占28.39%）、肝胃不和證（3 928 例，占27.28%）和脾胃虛弱證（3 248例，占22.56%）。陳潤(rùn)花等［8］通過(guò)檢索CBM、CNKI、萬(wàn)方、VIP 等數(shù)據(jù)庫(kù)（截至2011年9月），收集Hp相關(guān)性慢性胃炎的中醫(yī)證型文獻(xiàn)，最后收集文獻(xiàn)36 篇，Hp 陽(yáng)性病例7 331 例，報(bào)道證候類型19種，以肝胃不和和脾胃濕熱為主，分別是2 045 例（27.90%）和1 717 例（23.42%），其次是脾胃虛弱1 343 例（18.32%）、胃陰不足631 例（8.61%）、瘀血阻絡(luò)317 例（4.32%）、肝郁脾虛293 例（4.00%）。張麗穎［9］通過(guò)軟件檢索了1999 年至2012 年萬(wàn)方、CNKI、VIP 等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于Hp 感染中醫(yī)辨證論治的臨床研究文獻(xiàn)共23 篇，發(fā)現(xiàn)Hp 感染的中醫(yī)證型主要有10 個(gè)，不同證型出現(xiàn)的頻次共計(jì)96 次，其中肝胃不和出現(xiàn)的頻次最多，占21.88%，其次是胃陰不足（14.58%）、濕熱瘀阻（12.50%）、脾胃虛弱（12.50%）。不同人統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有所差異，可能與統(tǒng)計(jì)方法不同有關(guān)，也可能與統(tǒng)計(jì)地區(qū)患者的生活習(xí)慣、氣候環(huán)境有關(guān)?？偟膩?lái)說(shuō)，Hp 感染的患者中醫(yī)辨證以脾胃濕熱、肝胃不和、脾胃虛弱居多。

2 中醫(yī)辨證論治

2.1 脾胃濕熱型 李建松等［10］研究了升降抑幽湯治療脾胃濕熱型幽門螺桿菌感染的臨床療效，采用隨機(jī)分組法設(shè)置對(duì)照組和治療組，每組各20 例。對(duì)照組給予阿莫西林+替硝唑+枸櫞酸鉍鉀三聯(lián)療法進(jìn)行治療，治療組在對(duì)照組西醫(yī)三聯(lián)療法基礎(chǔ)上給予升降抑幽湯（黃芩、烏賊骨、白術(shù)、三七、白及、陳皮、蒲公英、砂仁）治療，療程為2 周。結(jié)果治療組的Hp根除率為95.00%，對(duì)照組的Hp 根除率為70.00%，治療組的Hp根除率要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的癥狀改善作用優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。孫靖若［11］將辨證為脾胃濕熱型的幽門螺桿菌感染患者82 例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各41例。對(duì)照組采用克拉霉素+甲硝唑+雷貝拉唑+枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)療法治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用黃連溫膽湯（黃連、法半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹、茯苓、大棗、炙甘草）治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后實(shí)驗(yàn)組的癥狀積分要明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組的Hp 根除率也高于對(duì)照組（P＜0.05），但不良反應(yīng)未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。譚華梁等［12］將脾胃濕熱型Hp 感染患者76 例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各38 例，對(duì)照組予阿莫西林+克拉霉素+雷貝拉唑+膠體果膠鉍四聯(lián)治療14 天，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用胃熱舒丸（蒲公英、黃芩、陳皮、烏賊骨、白及、青皮、三七）口服，治療后兩組Hp 根除率比較，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陳小欽等［13］選取辨證為脾胃濕熱型的幽門螺桿菌感染患者68例隨機(jī)分為西醫(yī)組和綜合組，各34 例。西醫(yī)組予雷貝拉唑+阿莫西林+左氧氟沙星三聯(lián)療法治療，綜合組在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用連樸飲合柴芩瀉心湯（陳皮、廣藿香、茵陳、姜厚樸、姜半夏、延胡索、石菖蒲、炒梔子、蘆根、甘草、黃芩、干姜、姜黃、姜黃連、大棗），治療后隨訪半年，結(jié)果綜合組的Hp根除率要高于西醫(yī)組（P＜0.05），且復(fù)發(fā)率低于西醫(yī)組（P＜0.05）。

2.2 肝胃不和型 杜戰(zhàn)國(guó)［14］將血清Hp抗體測(cè)定陽(yáng)性的肝胃不和證患者102 例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各51 例，治療組予舒胃愈膽膠囊（炒白術(shù)、枳實(shí)、川芎、黃芪、莪術(shù)、柴胡等）聯(lián)合奧美拉唑治療14 天，對(duì)照組予阿莫西林+克拉霉素+奧美拉唑治療14 天。治療后，治療組腹部不適、無(wú)規(guī)律腹痛、惡心嘔吐、反酸噯氣較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療前比較，治療后治療組血清前列腺素E2含量比對(duì)照組高，血清人生長(zhǎng)抑素、表皮生長(zhǎng)因子含量比對(duì)照組低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。馮黃珂［15］將肝胃不和型幽門螺桿菌感染患者108例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各54 例。對(duì)照組予常規(guī)奧美拉唑+果膠鉍+阿莫西林+甲硝唑四聯(lián)療法治療14 天，治療組在常規(guī)四聯(lián)的治療基礎(chǔ)上加用左金湯（瓦楞子、黃芪、黃連、吳茱萸、煅牡蠣、香附、柴胡、郁金、人參、炙甘草、三七）治療14 天。結(jié)果治療組Hp 根除率為96.29%，對(duì)照組Hp 根除率為83.33%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在癥狀改善方面治療組也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。唐甜［16］將辨證為肝胃不和型的幽門螺桿菌感染患者60 例隨機(jī)分為治療組和觀察組，每組各30 人。觀察組予奧美拉唑+阿莫西林+克林霉素三聯(lián)療法治療14 天，治療組在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用疏肝調(diào)胃散（佛手、蘇梗、香附、柴胡、炒麥芽、丹參、砂仁、檀香、蒲公英、黃連、百合、白芍、甘草）治療14 天。結(jié)果觀察組Hp 轉(zhuǎn)陰率為43.3%，對(duì)照組Hp 轉(zhuǎn)陰率為70.0%，對(duì)照組優(yōu)于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李懷［17］將辨證為肝胃不和型的幽門螺桿菌感染患者80 例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各40 例。治療組予萸連和中顆粒（黨參、生黃芪、茯苓、焦白術(shù)、生甘草、黃連、吳茱萸、蒲公英、焦檳榔、乳香、沒(méi)藥、烏賊骨）治療4 周，對(duì)照組采用膠體果膠秘+奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑四聯(lián)方案治療10天，療程結(jié)束后4 周復(fù)查，結(jié)果治療組Hp 轉(zhuǎn)陰率為80%，對(duì)照組Hp 轉(zhuǎn)陰率為67%，兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表明純中藥治療Hp 感染與西藥四聯(lián)療法療效相當(dāng)。

2.3 脾胃虛弱型 金永星［18］將脾胃氣虛型幽門螺桿菌相關(guān)性慢性胃炎患者70 例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各35 例。對(duì)照組予奧美拉唑+阿莫西林+克林霉素治療14 天，觀察組在對(duì)照組的用藥基礎(chǔ)上加用香砂六君子湯加減（黨參、炒白術(shù)、法半夏、茯苓、陳皮、廣木香、砂仁、炙甘草、白花蛇舌草）治療，停藥后隨訪3 個(gè)月。結(jié)果對(duì)照組Hp 根除率為71.4%，觀察組Hp 根除率為91.4%，觀察組Hp 根除率要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)率方面，對(duì)照組有4 人（11.4%）復(fù)發(fā)，觀察組有1 人（2.9%）復(fù)發(fā)，觀察組復(fù)發(fā)率要低于對(duì)照組（P＜0.05）。張鈺［19］將脾胃虛弱型幽門螺桿菌感染患者102 例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各51 例。對(duì)照組予奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素三聯(lián)療法治療，觀察組在對(duì)照組的用藥基礎(chǔ)上加用扶陽(yáng)助胃湯劑（白芍、黃芪、黨參、陳皮、丹參、熟附子、砂仁、甘草、桂枝、干姜）。治療后1個(gè)月復(fù)查，結(jié)果觀察組復(fù)發(fā)率為3.92%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為13.73%，觀察組復(fù)發(fā)率要低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 單味中藥對(duì)Hp的作用

目前很多研究證實(shí)部分中藥中含有抑制、殺滅幽門螺桿菌的成分，如黃連、黃芩、土茯苓、山楂、高良姜、烏梅、蒼術(shù)、苦參、陳皮、玄胡、虎杖、柴胡等都是已經(jīng)被證實(shí)在體外對(duì)Hp 具有一定的抑菌作用［20］。進(jìn)一步歸納分析可以發(fā)現(xiàn)，具有抑制、殺滅Hp 作用的中藥多以清熱解毒藥物為主，這也與Hp感染中多辨證為脾胃濕熱證相吻合，其中以黃連、黃芩最具代表性［21］。黃連對(duì)Hp 具有高度抑菌作用，主要的活性成分為小檗堿、黃連堿及表小檗堿等物質(zhì)，其中有研究證實(shí)小檗堿具有抗菌消炎的作用，對(duì)胃腸道菌群的抑制尤為顯著，其抑菌機(jī)制可能為其小檗堿可以抑制Hp 的氧化過(guò)程尤其是抑制葡萄糖及糖代謝的中間產(chǎn)物脫氧反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而抑制其呼吸生長(zhǎng)，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的效果［22］。黃芩素是黃芩的主要活性成分之一，研究認(rèn)為其可以通過(guò)改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性而對(duì)多種革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌具有良好的抑殺作用［23］。但是目前關(guān)于單味中藥對(duì)Hp的作用大多基于體外實(shí)驗(yàn)，其在體內(nèi)的作用機(jī)制及實(shí)際療效尚待進(jìn)一步研究。從另一個(gè)角度來(lái)講，中醫(yī)學(xué)理論講究整體觀念和辨證論治，單純從某味中藥出發(fā)去研究其在根除Hp 的作用療效及機(jī)理似乎與中醫(yī)學(xué)的思想背道而馳。有學(xué)者則提出在實(shí)際臨床中可在辨證處方的指導(dǎo)思想下適當(dāng)加入一到兩味具有抑殺Hp 的中藥，療效往往更佳［24］。

4 結(jié) 語(yǔ)

目前Hp 全球感染率大于50%［25］，Hp 被認(rèn)為跟多種胃部疾病的發(fā)生有關(guān)，如慢性胃炎、萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃腸息肉、胃癌等，根除Hp 能降低以上疾病的發(fā)生率，最新的胃炎京東全球共識(shí)也指出:Hp 感染是一種傳染性疾病，所有Hp 感染者均應(yīng)行Hp根除治療，除非有抗衡因素。受我國(guó)實(shí)際國(guó)情影響，抗生素長(zhǎng)期的不規(guī)范使用，造成Hp 耐藥率的不斷上升，Hp根治失敗的情況也隨之增多［26］。從過(guò)去的經(jīng)典三聯(lián)療法到目前的四聯(lián)療法，Hp 根除率仍在不斷下降，單純西藥治療Hp感染似乎已經(jīng)到了黔驢技窮的地步［27］。有學(xué)者認(rèn)為尋求符合中國(guó)特色的治療方案，開(kāi)創(chuàng)“幽門螺桿菌治療新路徑”是幽門螺桿菌治療的必由之路。越來(lái)越多研究者開(kāi)始重視中醫(yī)藥在根除Hp中的作用，越來(lái)越多臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)也證實(shí)中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療Hp 感染比單純使用西藥的療效要更好，不良反應(yīng)發(fā)生率也降低。在中醫(yī)藥治療Hp的研究道路上，我們要切忌不能違背中醫(yī)學(xué)的兩個(gè)基本特點(diǎn)——整體觀念、辨證論治。隨著對(duì)中醫(yī)中藥的研究不斷深入，中醫(yī)中藥的作用機(jī)理將會(huì)更加明確，更容易被臨床醫(yī)生所接受和使用，從而發(fā)揮其更大作用。