黎 翠

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

指導(dǎo) 李月梅

不孕癥的發(fā)病率越來(lái)越高，是繼惡性腫瘤及心腦血管疾病之后成為影響人類生存質(zhì)量的第三大疾?。?］，輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的出現(xiàn)為廣大不孕癥患者帶來(lái)了希望。但體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization/ and embryo transfer，IVF-ET）的臨床妊娠率仍沒(méi)有達(dá)到令人滿意的效果，據(jù)2016 年歐洲人類生殖及胚胎協(xié)會(huì)（ESHRE）報(bào)道，IVF-ET的臨床妊娠率僅為33.8%［2］，而反復(fù)種植失?。╮ecurrent implantation failure，RIF）可能是IVF-ET妊娠結(jié)局不理想的重要原因，文獻(xiàn)報(bào)道，在IVF-ET 助孕治療中RIF 的發(fā)生率可達(dá)5%～10%［2］。RIF是指經(jīng)歷3次以上優(yōu)質(zhì)胚胎移植或累積移植胚胎數(shù)量≥10 枚未獲臨床妊娠，擬再行IVF-ET者［3］。雖然目前RIF 的治療措施多樣，但RIF 的妊娠結(jié)局仍不能令人滿意，是生殖領(lǐng)域的難點(diǎn)，有待突破。李月梅教授是全國(guó)名中醫(yī)賴新生教授“通元針?lè)ā睂W(xué)術(shù)繼承人，碩士生導(dǎo)師，從事針灸臨床工作20余年，學(xué)識(shí)豐厚，精于臨床，擅于應(yīng)用通元針?lè)ㄖ委煵辉邪Y，多年來(lái)取得了許多成果［4-5］，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于RIF 的針刺輔助治療，有著獨(dú)特的見(jiàn)解，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)整理如下。

1 通元針?lè)ㄖ委烺IF的理論依據(jù)

“通元針?lè)ā笔恰巴ǘ秸{(diào)神、引氣歸元”的簡(jiǎn)稱［6］，為廣東省名中醫(yī)賴新生教授總結(jié)四十余年針灸臨床經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)立的新針灸治療體系。其受啟發(fā)于《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本，本于陰陽(yáng)”的思想，基于督脈為“陽(yáng)脈之?！薄⑷蚊}為“陰脈之?！钡睦碚?，即督脈行身后，任脈行身前，二脈氣相交貫，循環(huán)往復(fù)，維持人體陰陽(yáng)脈氣的平衡。開(kāi)創(chuàng)了以任督二脈取穴為主、五臟背俞穴及腹部募穴為輔的取穴方式，突破了以往局限于循經(jīng)取穴、局部取穴的治療理念?！巴ǘ秸{(diào)神”為調(diào)先天之神、養(yǎng)五臟神氣之意。神是人體生命活動(dòng)的主宰，是機(jī)體存在的根本，《靈樞·本神》亦稱“凡刺之法，必先本于神”；而督脈貫脊絡(luò)腦，腦為元神之府；故其以督脈的水溝、印堂、百會(huì)、大椎等經(jīng)穴為主可達(dá)通督調(diào)神固本之功；《素問(wèn)·宣明五氣》又說(shuō)“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，此為“五臟神”，五俞治五臟，輔以五臟背俞穴則可養(yǎng)五臟、安五神?！耙龤鈿w元”則取天樞、氣海穴、關(guān)元、歸來(lái)等任脈及腹部募穴，任調(diào)陰經(jīng)之氣，募聚臟腑之氣，二者同治可達(dá)調(diào)理氣機(jī)、引氣歸元之功?！巴ǘ秸{(diào)神”主人體陽(yáng)病，“引氣歸元”主人體陰病，二者同治則調(diào)一身之陰陽(yáng)，從而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”之功。其臨床的適用范圍極廣，亦是應(yīng)用于治療不孕癥的理論基礎(chǔ)。

古醫(yī)籍中未見(jiàn)有關(guān)于反復(fù)種植失敗的記載，但究其本質(zhì)可歸于“不孕癥”范疇，不孕癥雖病因多樣，究其基本病機(jī)均不離陰陽(yáng)失衡?！额惤?jīng)·任沖督脈為病》指出:“任脈者，女子得之以任養(yǎng)也?！薄端貑?wèn)·骨空論》稱督脈病“其女子不孕”?？梢?jiàn)督脈與任脈共同主司女子孕育功能。李月梅教授根據(jù)多年針灸經(jīng)驗(yàn)和育齡女性特殊的生理特點(diǎn)，在“通元針?lè)ā崩碚摰闹笇?dǎo)下，開(kāi)創(chuàng)了針刺輔助治療RIF 的2 組固定穴位:A 組引氣歸元（仰臥位）:百會(huì)、印堂、中脘、天樞、關(guān)元、歸來(lái)、子宮、足三里、三陰交。B 組通督調(diào)神（俯臥位）:百會(huì)、后頂、心俞、膈俞、脾俞、腎俞、次髎、膀胱俞、委中、懸鐘。兩組穴位交替使用，可通調(diào)氣血養(yǎng)神、培元溫腎助孕，在臨床上幫助RIF 患者取得良好的妊娠結(jié)局。

2 通元針?lè)ㄖ委烺IF的特點(diǎn)

2.1 分期論治 《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō):“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”《諸病源候論》稱“月水不利無(wú)子”，可見(jiàn)月經(jīng)的規(guī)律來(lái)潮是孕育新生命的前提，天癸則是“月事以時(shí)下”重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。明代馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)靈樞注證發(fā)微》中說(shuō):“天癸者，陰精也。蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄積而生，故謂陰精為天癸也?！闭f(shuō)明了天癸源于先天，藏之于腎，而腎中天癸也受后天水谷之精的滋養(yǎng)，正如《素問(wèn)·上古天真論》所說(shuō)“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。而育齡期女性存在著月經(jīng)期、卵泡期、排卵期、黃體期等特殊的生理周期變化，因此，助孕的關(guān)鍵在于以補(bǔ)氣養(yǎng)血益腎為根本、以分期辨證調(diào)經(jīng)為原則，使女性“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的功能軸發(fā)揮正常的生理功能。卵泡期亦稱經(jīng)后期，經(jīng)血下泄后子宮胞脈相對(duì)空虛，陰血相對(duì)不足，血室閉，胞宮藏而不瀉，此期處陰長(zhǎng)陽(yáng)消階段，當(dāng)通過(guò)腎之封藏蓄養(yǎng)陰精，使陰血漸長(zhǎng)以促進(jìn)卵泡的發(fā)育，正如《傅青主女科》說(shuō)“經(jīng)水出諸腎”。故卵泡期在基本穴位的基礎(chǔ)上，仰臥位可配內(nèi)關(guān)、公孫、太溪、然谷，俯臥位可配水泉。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，而手厥陰心包經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相表里，針刺內(nèi)關(guān)可調(diào)理中焦脾胃，后天氣血得以化生，先天腎精才能滋養(yǎng)有源；水泉是足少陰腎經(jīng)的郄穴，《針灸甲乙經(jīng)》云“月水不來(lái)而多閉……水泉主之”，針刺水泉可調(diào)經(jīng)血；沖為血海，公孫通于沖脈且為足太陰脾經(jīng)的絡(luò)穴，別走陽(yáng)明，針刺公孫可調(diào)理全身氣血以滋腎精；太溪、然谷分別為足少陰腎經(jīng)原穴、滎穴，可滋腎陰、養(yǎng)經(jīng)血、調(diào)沖任。排卵期亦稱經(jīng)間期，經(jīng)過(guò)經(jīng)后期的蓄養(yǎng)，陰精漸充，沖任氣血旺盛，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，此時(shí)陰精充實(shí)、陽(yáng)氣充盛，有氤氳之勢(shì)，此期重在促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化以及排卵。故排卵期仰臥位可配合谷、承漿、足臨泣，俯臥位可配陽(yáng)陵泉、白環(huán)俞。合谷為手太陰肺經(jīng)原氣所發(fā)，所以善于調(diào)和氣血，針刺合谷可調(diào)理全身氣血，促進(jìn)排卵；承漿屬任脈，《針灸甲乙經(jīng)》謂其“足陽(yáng)明，任脈之會(huì)”，針刺承漿可通調(diào)任脈，促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化；足臨泣是足少陽(yáng)膽經(jīng)的腧穴，八脈交會(huì)穴之一，通帶脈，針刺足臨泣，可調(diào)理帶脈，使經(jīng)水利，月事以時(shí)下；陽(yáng)陵泉是足少陽(yáng)膽經(jīng)的合穴，肝膽互為表里，氣為血之帥，氣順則血調(diào)，針刺陽(yáng)陵泉可舒肝膽之氣、促進(jìn)排卵；白環(huán)俞屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，其位于臀部，具有益腎、調(diào)理經(jīng)帶的功效，針刺白環(huán)俞可滋陰以助陽(yáng)，促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化。黃體期亦稱經(jīng)前期，屬陽(yáng)長(zhǎng)陰消狀態(tài)，此期腎氣旺、沖任盛，應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、疏肝調(diào)氣為主，因腎乃水火之臟，水中補(bǔ)火，取其“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之意，故黃體期俯臥位可配大赫、合谷、太沖。大赫屬足少陰腎經(jīng)，《針灸甲乙經(jīng)》謂其“沖脈，足少陰之會(huì)”，針刺其可益腎助陽(yáng)；合谷、太沖為四關(guān)穴，可調(diào)理氣機(jī)，疏肝養(yǎng)血。俯臥位配命門加艾灸、督脈灸，諸穴合用共奏溫腎陽(yáng)、舒肝氣、調(diào)氣機(jī)之功。

2.2 辨證論治 李月梅教授認(rèn)為，在通元針?lè)ê头制谡撝蔚幕A(chǔ)上，結(jié)合辨證治療，可提高反復(fù)種植失敗患者胚胎移植的成功率。反復(fù)種植失敗以腎虛為本，通元針?lè)裳a(bǔ)腎助孕，但在疾病發(fā)展過(guò)程中常常夾雜肝郁、痰濕、瘀阻等病機(jī)，需全面兼顧。夾肝郁患者常表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)先后無(wú)定期，經(jīng)量或多或少，色黯有血塊，經(jīng)前胸脅、乳房脹痛，或經(jīng)行腹痛；眠差，精神抑郁，或煩躁易怒；舌淡紅，苔薄白，脈弦，治以疏肝解郁調(diào)經(jīng)為主。此類患者肝失疏泄，氣機(jī)不暢，沖任失和，故婚久不孕，可加肝俞、膻中理氣解郁。夾痰濕患者常表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)周期延后或閉經(jīng)，帶下量多、質(zhì)黏稠；形體肥胖，頭暈心悸，胸悶泛惡；舌淡胖，苔白膩，脈滑，治療以健脾燥濕化痰為主。肥人多痰，沖任阻滯，或脾陽(yáng)不振，濕聚成痰，壅滯沖任，故婚久不孕，可加陰陵泉健脾利濕、豐隆化痰祛濁。夾血瘀患者常表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)周期延后，經(jīng)行不暢，色紫暗，有血塊，或經(jīng)行腹痛；平素小腹或少腹疼痛，或肛門墜脹不適；舌質(zhì)紫黯，邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀，治以活血化瘀為主。此類患者瘀血內(nèi)停，沖任、胞宮受阻，故婚久不孕，可加血海、合谷通胞脈理氣活血化瘀。

2.3 足療程干預(yù) 通常國(guó)際上多數(shù)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的針灸方案是標(biāo)準(zhǔn)化的，大多遵循PAU?LUS 等［7］制訂的原始方案，即在胚胎移植前24 h 內(nèi)分別予針刺百會(huì)、歸來(lái)、內(nèi)關(guān)、地機(jī)和太沖；胚胎移植后1 h予針刺合谷、血海、足三里、三陰交。但影響女性不孕因素多有長(zhǎng)期、慢性等特征［8］，特別是RIF 患者，移植日針刺干預(yù)顯然不能對(duì)母體及胚胎產(chǎn)生足夠的影響，對(duì)于RIF 患者而言，較長(zhǎng)療程的治療和干預(yù)是必要的。李月梅教授認(rèn)為RIF 患者可于接受IVF-ET 取卵周期的前一個(gè)月經(jīng)周期第5 天開(kāi)始接受針灸治療，至月經(jīng)來(lái)潮停止治療；第二個(gè)月經(jīng)周期第5 天開(kāi)始針灸治療直至取卵日前一天，取卵后休息2 天后繼續(xù)針灸，至月經(jīng)來(lái)潮停止治療；第三個(gè)月經(jīng)周期第5 天開(kāi)始針灸治療，直至移植日前一天。移植后休息2 天，然后繼續(xù)針灸直到驗(yàn)孕日（或月經(jīng)來(lái)潮）。隔天進(jìn)行1 次針灸治療，一個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。采用2組固定穴位和根據(jù)女性每月生理周期不同階段及個(gè)體化選擇的6 組附加穴位，即每組固定穴位分別與3 組靈活使用的穴位相結(jié)合，每個(gè)周期第一次行針刺治療先使用A組穴位，根據(jù)患者月經(jīng)周期使用相應(yīng)配穴（根據(jù)患者BBT 表格確定或者B 超卵泡監(jiān)測(cè)情況）；第二次針刺治療時(shí)則使用B 組穴位，根據(jù)患者月經(jīng)周期使用相應(yīng)配穴；第三次針刺治療時(shí)使用A 組穴位，依次類推。取卵前和胚胎移植前足療程的針刺治療可增加子宮、卵巢血供，提高卵子質(zhì)量，改善子宮內(nèi)膜容受性［9-10］，進(jìn)而提高反復(fù)種植失敗患者IVF-ET 的成功率。

3 典型案例

患者，女，35 歲，于2018 年1 月20 日來(lái)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科就診。主訴:有正常性生活，未避孕未孕2 年半，男方精液正常?；颊?014年5 月孕8 周因未計(jì)劃妊娠行人流1 次，2015 年7月開(kāi)始未避孕至今未孕。2016年4月性激素五項(xiàng)檢測(cè)提示:FSH 19.10 IU/L，LH 4.93 IU/L，E220 pg/ml，T 0.18 ng/ml，PRL 17.33 ng/ml。抗苗勒氏管激素（AMH）0.21 ng/ml。分別于2016年6月、2017年1月及2017年7月行IVF-ET，均未著床。2017年12月B超提示:①右卵巢囊性包塊，巧克力囊腫？其它待排。②子宮肌層不均質(zhì)改變，未排除子宮腺肌癥，請(qǐng)結(jié)合臨床。

既往月經(jīng)周期約24 天，經(jīng)期7 天左右，經(jīng)量少，色暗，經(jīng)期小腹疼痛，喜溫?？滔乱?jiàn):患者神清，精神疲倦，乏力，盜汗，畏寒，手足冰涼，常感頭暈，性急躁易怒，兩目干澀，納可，眠欠佳，易醒，夜尿多，2～3次/晚。舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）、不孕癥。中醫(yī)診斷:①不孕癥（氣血虧虛、肝腎不足）；②月經(jīng)不調(diào)。治法:益氣補(bǔ)血，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。針灸處方如下，兩組穴位交替使用。

A 組引氣歸元（仰臥位）:百會(huì)、印堂、中脘、天樞、關(guān)元、歸來(lái)、子宮、足三里、三陰交。配穴:卵泡期配內(nèi)關(guān)、公孫、太溪、然谷；排卵期配合谷、承漿、足臨泣；黃體期配大赫、合谷、太沖。B 組通督調(diào)神（俯臥位）:百會(huì)、后頂、心俞、膈俞、脾俞、腎俞、次髎、膀胱俞、委中、懸鐘。配穴:卵泡期配水泉；排卵期配陽(yáng)陵泉、白環(huán)俞；黃體期配命門加艾灸、督脈灸?；颊卟〕梯^長(zhǎng)，合并子宮肌層不均、卵巢包塊，舌淡黯有瘀斑，為虛中夾瘀，其治療加血海兼以活血化瘀。

以上穴位均施以補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉手法，每次留針30 min，2次/周。針灸治療經(jīng)期停止。治療3個(gè)月后，患者告知月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量已基本正常，復(fù)查子宮及附件B 超、性激素六項(xiàng)，均提示正常。4 個(gè)月后告知于生殖中心成功取卵并配成優(yōu)質(zhì)胚胎移植，2019年6月順產(chǎn)一男嬰。

4 體 會(huì)

反復(fù)種植失敗的患者大多面臨巨大的社會(huì)、家庭壓力，承擔(dān)著昂貴的治療費(fèi)用，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療尚未取得滿意的療效。針灸因簡(jiǎn)便、安全、有效、價(jià)廉的特點(diǎn)，在輔助生殖領(lǐng)域逐漸發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。李月梅教授開(kāi)創(chuàng)治療RIF 的穴位組合，結(jié)合生理周期分期論治，既融入“因人施治”的中醫(yī)辨證思想又體現(xiàn)“因病施治”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，以任督二脈為靶點(diǎn)，通督養(yǎng)神，引氣歸元，調(diào)節(jié)人體“腎氣-天癸-沖任-胞宮”軸的功能，達(dá)到“通”“引”二大功效，從而幫助RIF 患者獲得良好的妊娠結(jié)局。