耿賢華 彭建中

慢性腎病包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的各種原因?qū)е碌穆阅I損害性疾病，如：慢性腎炎、腎病綜合征、腎功能不全、腎功能衰竭、尿毒癥等。此類疾病屬難治性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效療法。彭建中教授傳承趙紹琴先生治療慢性腎病的學(xué)術(shù)思想，不斷完善，有所發(fā)揮。彭教授認(rèn)為慢性腎病的病機(jī)為熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻，或濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻，并確立以涼血化瘀為大法，以疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦、通腑排毒、利水消腫、益氣培元為輔，以大法指導(dǎo)下的隨證治之法為佐，結(jié)合飲食調(diào)控和運(yùn)動鍛煉的全方位綜合治療之法，取得了良好療效。吾何等有幸，位列恩師門墻，隨師侍診，聆聽恩師教誨，收獲頗豐。臨證運(yùn)用彭師傳授經(jīng)驗診治疾病常獲佳效，對于慢性腎病診治的體會尤為深刻，今將運(yùn)用彭師經(jīng)驗診治腎系疾病的案例4則分析如下。

1 腰病

楊某某，男，32歲。2019年4月19日一診。腰痛7天，伴兩小腿略腫。腰部酸脹痛，彎腰則加重，查血腎功尿酸457.4 μmol/L，同型半胱氨酸19 μmol/L，舌紅胖苔薄白，脈滑。診斷：腰痛。證屬熱郁血分，絡(luò)脈不暢。治療疏風(fēng)勝濕，涼血通絡(luò)之法。處方：荊芥6 g，防風(fēng)6 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，生地榆10 g，槐花10 g，丹參10 g，茜草10 g，檳榔10 g，大腹皮10 g，大黃6 g，枳殼10 g，竹茹6 g，水紅花子9 g，雞內(nèi)金10 g，焦三仙各10 g，桑枝30 g，絲瓜絡(luò)10 g。水煎溫服，每日1劑，10劑。囑：忌食高蛋白、高脂、高糖食物，適當(dāng)鍛煉。

二診：2019年5月6日，服用前方10劑，現(xiàn)腰己不痛，小腿腫脹消失。今查尿酸402.8 μmol/L，同型半胱氨酸13 μmol/L，舌淡胖苔薄白，脈細(xì)。化驗結(jié)果尿酸已經(jīng)正常，舌淡胖示熱淸過半，濕去大部，絡(luò)脈通暢。脈細(xì)乃濕熱剛?cè)?，氣血未?fù)之兆，于上方加紫蘇葉6 g，以助升陽散邪，續(xù)服10劑。

按：“腰者，腎之腑[1]”，此患者因腰痛而就診，檢查時發(fā)現(xiàn)兩小腿略腫，囑其查腎功能和尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)尿酸略高。既往無腎病史，無高尿酸史，其他腎功指標(biāo)無異常，診為高尿酸血證待查，中醫(yī)診斷為腰痛。尿酸增高與腎的排泄減少有關(guān)，舌紅胖脈滑示熱入血分之征，是為體質(zhì)欠佳，失于鍛煉，飲食不節(jié)，脾虛生濕，濕郁生熱，傷及血分，絡(luò)脈瘀阻，不通則痛。故宗彭老師治腎之法，予以涼血通絡(luò)、疏風(fēng)勝濕之法。藥后佳效，說明診斷明確，用藥合拍，亦說明從腎辨治高尿酸血癥的可行性。

2 腎病綜合征

李某某，男，61歲。2019年3月11日一診。兩下肢水腫2個月，伴陰囊水腫，膚癢，小便不暢，僅上午面部浮腫。該患者已患腎病綜合征5年，有家族史，最近2年，間歇服用中藥治療較有效，此次因感冒誘發(fā)，生活不能自理，于醫(yī)院輸液、口服中藥效效果不佳，經(jīng)人介紹來診?？桃姡夯颊咝误w消瘦，行動困難，面色灰暗無光澤，神疲，目光略有神，大腹膨隆有振水聲，雙下肢腫脹明顯，小腿更甚，凹陷性水腫久久不能恢復(fù)，稍動則胸悶心慌?；灆z查：尿蛋白+++，血尿素9.6 mmol/L，血肌酐140 μmol/L，血紅蛋白96 g/L。舌暗胖苔白厚根部尤甚，脈細(xì)無力。診斷：腎病綜合征。證屬濕熱郁阻，三焦不暢，水濕停聚，濕熱傷血，絡(luò)脈瘀阻。此時治療急當(dāng)涼血化瘀、分消水濕。處方如下：荊芥6 g， 防風(fēng)6 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，炒槐花10，茜草10 g，金銀花15 g，大黃6 g，萆薢60 g，土茯苓80 g，葶藶子60 g，冬瓜皮30 g，抽葫蘆30 g，生黃芪 30 g，生杜仲30 g，地膚子30 g，白鮮皮30 g，草河車30 g，車前草30 g。水煎溫服，每日1劑，20劑。囑：低鹽飲食，忌食高蛋白食物，堅持散步鍛煉。

二診：4月1日，患者服上方后，小便增多，僅10天兩下肢、陰囊水腫即消大半，現(xiàn)僅兩小腿輕度凹陷性水腫，面目已不水腫，皮膚已不覺癢，能正?；顒?，惟大量活動時胸悶心慌，能從事正常活動，舌暗胖苔白略厚，脈細(xì)無力。前進(jìn)涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕及大量利水消腫之品，水腫已消大半，氣血暢通故行動如常，既已顯效仍宗前法。前方去白鮮皮、地膚子加紅景天10 g，薤白10 g，全瓜蔞30 g。后以基本方調(diào)理3個月余。水腫未再作。

按：該患者是一名患腎病綜合征5年的患者，因2個月前感冒后加重，經(jīng)輸液及服中藥，或略消而復(fù)腫，或根本不消，故來診。觀前方皆治利水健脾益腎之法。腎病綜合征患者，由于大量蛋白的丟失，導(dǎo)致低蛋白血癥，水腫頑固不易消除。歷來多認(rèn)為慢性腎病為腎虛及低蛋白血癥，往往以滋補(bǔ)類藥物、食品，結(jié)果加重腎臟負(fù)擔(dān)，使腎病進(jìn)一步加重。趙紹琴先生提出“慢性腎病非腎虛論[2]”“慢性腎病忌食高蛋白論”等新理論，豐富了腎病的中醫(yī)理論，確立了以活血化瘀為主大法的治療方案，取得了較高療效。彭師繼承發(fā)揚(yáng)了趙老觀點(diǎn)，并以趙老治療方案為基礎(chǔ)方，對確有虛的腎病案例，輔助益氣培元的治法，對慢性腎病的療效又提高了一個臺階，進(jìn)一步完善了趙老診治腎病體系的內(nèi)容。此例患者即是典型的濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻所致。濕熱阻滯，三焦不暢，氣化不能，小便不利，水液潴留，水腫乃作，聚于腹部振之水聲，濕性趨下，故下肢腫甚；絡(luò)脈瘀阻，氣血不暢，神疲乏力，復(fù)加濕郁，則面色灰暗；濕熱郁阻，絡(luò)脈損傷，久則化毒，泛溢肌膚，故見膚癢；水濕之邪上阻心肺氣機(jī)，復(fù)加久病氣虛腎虛，故動則胸悶心慌；舌脈亦顯血瘀氣滯、濕熱壅阻之象。故宗彭師治腎病之法，予涼血化瘀、分消水濕之劑，所幸收效甚快，后仍按師傳經(jīng)驗調(diào)理3個月，收到理想療效。

3 慢性腎炎

王某，男，37歲。一診：2019年3月15日，腰部酸痛3個月，伴兩小腿略腫，夜尿多。有高血壓病史3年，有慢性鼻炎史，體檢時查BP150/110 mmHg，查尿常規(guī)：尿蛋白+++，紅細(xì)胞1+，小便有沫。舌淡紅胖苔薄白根部黃厚，脈滑數(shù)。診斷：慢性腎炎。證屬熱郁血分，絡(luò)脈瘀阻，濕郁不化。先以涼血化瘀，疏風(fēng)勝濕法。處方：荊芥6 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，防風(fēng)6 g，生地榆10 g，槐花10 g，丹參10 g，茜草10 g，桑枝30 g，絲瓜絡(luò)10 g，決明子30 g，土茯苓60 g，萆薢30 g，檳榔10 g，大腹皮10 g，大黃6 g，金銀花10 g，連翹10 g。水煎溫服，每日1劑，20劑。囑：忌食高蛋白食物，堅持散步鍛煉。

二診：2019年4月10日，腰已不痛，腿腫消失，BP140/95mmHg，尿蛋白+，每于勞累則腰酸脹，夜尿多，舌淡胖苔薄白，脈滑。處方：荊芥6 g，防風(fēng)10 g，紫蘇葉9 g，白芷6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，茜草10 g，土茯苓60 g，萆薢40 g，蒲公英30 g，生黃芪30 g，杜仲20 g，桑寄生30 g，金櫻子20 g，茅根10 g，蘆根10 g，冬瓜皮30 g。水煎溫服，每日1劑，20劑。

三診：2019年5月4日，尿常規(guī)檢查無異常，腰已不痛脈弱，予二診方繼服10劑。囑飲食控制，適當(dāng)鍛煉等。

按：本例患者正值青壯之年，由于作息不規(guī)律，飲食辛辣高熱、高脂，工作壓力大等原因，致脾腎不足，濕邪內(nèi)生。又有長期鼻炎史，屬伏邪為患，柳寶詒說：“邪伏少陰，隨氣而動，流行于諸經(jīng)，或乘經(jīng)氣虛而發(fā)，或挾新感而發(fā)?！盵3]邪伏少陰，久郁生熱，傷于血分，絡(luò)脈瘀阻，則血壓升高；腰為腎府，不通則痛；邪熱傷絡(luò)，故尿中見蛋白及紅細(xì)胞；伏邪化熱內(nèi)郁，脈見滑數(shù)。其治療之法先以涼血化瘀，疏風(fēng)勝濕。熱減濕退，再輔以益氣培元之法，補(bǔ)腎益元，促進(jìn)慢性腎炎恢復(fù)。

4 水腫

滿某某，女，45歲。2019年5月20日一診。兩小腿浮腫20天，腳面尤甚，按之凹陷久久不能恢復(fù)，右側(cè)略重。BP120/80 mmHg，余無不適。舌淡紅略胖邊尖瘀點(diǎn)，苔白厚，脈弱。診斷：水腫。證屬濕熱傷血，絡(luò)脈瘀阻。治法：涼血化瘀，疏風(fēng)勝濕，疏調(diào)三焦。處方：荊芥6 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，防風(fēng)6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，茜草10 g，檳榔10 g，大腹皮10 g，大黃6 g，枳殼10 g，竹茹6 g，水紅花子9 g，雞內(nèi)金10 g，焦三仙各10 g，藿香6 g，佩蘭6。水煎溫服，每日1劑，7劑。囑：低鹽飲食，忌食辛辣、寒涼、高蛋白食物，適量運(yùn)動。

二診：2019年5月28日,左下肢已經(jīng)正常，右腳略腫，余無不適。舌淡紅略胖邊尖瘀點(diǎn)，苔白，脈弱。前進(jìn)涼血化瘀、疏風(fēng)散熱之劑，濕化熱消，絡(luò)脈已暢，故下肢浮腫消退，效不更方，繼進(jìn)原方7劑。

藥盡后，電話告知完全不腫，不再來診。

按：經(jīng)云：“腎者水藏，主津液”“腎者胃之關(guān)也……胕腫者，聚水而生病也?！盵4]本例患者除浮腫外沒有其他癥狀，也沒有輔助檢查，只能求之于舌脈。幸好舌象一派濕熱之像，不難診斷，邊尖瘀點(diǎn)示絡(luò)脈瘀阻，脈弱乃濕郁所致。予以涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦之法，涼血通絡(luò)、散濕除熱，僅7天水腫明顯消退，說明藥證合轍，續(xù)進(jìn)原方，果收佳效。

5 討論

慢性腎病屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”范疇，其病情較為復(fù)雜，既有邪實的一面，又有正虛的一面。主要病機(jī)為熱郁血分、脈絡(luò)瘀阻，或濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻。邪熱入血，血熱內(nèi)盛，熱傷血絡(luò)，同時又致絡(luò)脈瘀阻。邪熱日久，或久病及腎致腎氣虛損，或耗傷陰精致陰液虧損，或損傷真元致元?dú)獠蛔?，或蘊(yùn)蓄生毒而漫行全身。腎者主水，氣化不足，濕濁乃生，或與熱合難于解分，或壅三焦雪上加霜，或蓄久生毒彌漫。

基于慢性腎病的以上病機(jī)，郁熱、濕熱是致病因素，絡(luò)脈瘀阻是癥結(jié)關(guān)鍵。彭師在趙老治療慢性腎病大法的基礎(chǔ)上，確立了涼血化瘀法、疏風(fēng)勝濕法、疏調(diào)三焦法、利水消腫法、通腑排毒法、益氣培元法[5]。涼血化瘀法涼血清熱、化瘀通絡(luò)，清除邪熱、暢通腎絡(luò)。疏風(fēng)勝濕法宣肺氣、開腠理、暢水道、外散濕邪，風(fēng)性宣散、達(dá)邪外出、疏透郁熱，風(fēng)能解痙、緩腎絡(luò)拘急、使絡(luò)脈通暢。疏調(diào)三焦法通陽化氣、運(yùn)行水液、暢通氣機(jī)、消邪熱之源。利水消腫法排出多余水液，“滲濕于熱下”，暢三焦，以祛濕、熱之邪。通腑排毒法清解、排除體內(nèi)濁毒，減輕濁毒對機(jī)體的損害。益氣培元法配合大法使用，補(bǔ)腎益元，養(yǎng)疲弱之軀，促進(jìn)腎病恢復(fù)。

本文4個案例中，案2、3診斷明確，屬于慢性腎病的范疇，宗彭師治療慢性腎病的經(jīng)驗治之，取得了較好的療效。另外2例，由于檢查資料不完善，不能確定為慢性腎病。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，經(jīng)四診綜合分析，當(dāng)屬于腎系病癥。經(jīng)辨證分析，適合應(yīng)用師傳腎病診療方法治療，故應(yīng)用并取得良好效果。啟示我們，彭建中教授診治慢性腎病的經(jīng)驗，不僅適用于各種慢性腎病，很多腎系病癥在辨證準(zhǔn)確的情況下使用同樣能收到良好效！