曾珊 楊英捷,2△

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科,貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

外陰癌是女性生殖系統(tǒng)少見(jiàn)的惡性腫瘤,占比約3%～5%,絕經(jīng)后婦女為高發(fā)人群,發(fā)病年齡平均65歲,并且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸升高。外陰癌以鱗狀細(xì)胞癌居多,占比90%,另基底細(xì)胞癌、肉瘤、惡性黑色素瘤等占比10%。外陰鱗狀細(xì)胞癌好發(fā)于大陰唇,亦可累及會(huì)陰、陰蒂和小陰唇[1]。本文收集2017年01月01日至2017年12月31日9例外陰鱗狀細(xì)胞癌臨床病理資料并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 (1)例1:38歲,發(fā)現(xiàn)外陰贅生物2+月,行HPV檢測(cè)提示53型陽(yáng)性,?？茩z查：右側(cè)腹股溝區(qū)捫及部分腫大淋巴結(jié),右側(cè)大陰唇增厚,表面見(jiàn)1 cm×2 cm大小創(chuàng)面,左側(cè)大陰唇見(jiàn)1個(gè)1 cm×1 cm大小白斑樣腫物,外陰贅生物活檢病理：(右側(cè)小陰唇)鱗狀細(xì)胞癌。診斷：外陰中分化鱗狀細(xì)胞癌Ia期,行腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃+外陰癌根治術(shù)。術(shù)后病理：①“左側(cè)外陰組織”送診組織呈慢性炎癥改變,部分被覆鱗狀上皮呈高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(VINII),部分被覆鱗狀上皮角化過(guò)度；上、下、內(nèi)、外側(cè)切緣未見(jiàn)病變；②“右側(cè)外陰組織”外陰鱗狀細(xì)胞癌(1.1 cm×0.6 cm大小),腫瘤侵及真皮深層,基底及上、下、內(nèi)、外側(cè)切緣未見(jiàn)癌累及；③“左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)”送診纖維脂肪組織找見(jiàn)淋巴5枚,未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移；④“右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)”送診纖維脂肪組織找見(jiàn)淋巴結(jié)10枚,未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移；⑤“右側(cè)外陰補(bǔ)切組織”送診皮膚及皮下組織未見(jiàn)癌累及。無(wú)需補(bǔ)充治療,定期復(fù)查。

(2)例2:64歲,外陰瘙癢1+月,行HPV檢測(cè)提示陰性,?？茩z查：雙側(cè)腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié),外陰未見(jiàn)明顯病灶。外陰活檢病理：高分化鱗狀細(xì)胞癌。診斷：外陰鱗狀細(xì)胞癌Ib期,行局部廣泛外陰切除術(shù)+腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果示：①“外陰及腫瘤組織”皮膚高分化鱗狀細(xì)胞癌伴潰瘍形成,腫瘤侵及真皮淺層；右內(nèi)、右外、右后、前聯(lián)合、左內(nèi)側(cè)、左外側(cè)切緣及基底未見(jiàn)腫瘤累及；②“左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)”纖維脂肪組織未見(jiàn)腫瘤累及,未找見(jiàn)淋巴結(jié)；③“右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)”淋巴結(jié)3枚,未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。無(wú)需補(bǔ)充治療,定期復(fù)查。

(3)例3:50歲,發(fā)現(xiàn)外陰包塊2+年,疼痛3+月。行HPV檢測(cè)提示陰性,?？茩z查：雙側(cè)腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié),左側(cè)大陰唇中段見(jiàn)術(shù)后瘢痕,陰蒂包皮、陰蒂、右側(cè)小陰唇上端及尿道口下方見(jiàn)絨毛狀腫瘤組織,無(wú)潰瘍、流膿等,包塊活檢病理(外院)：(皮損,直徑3cm)高分化鱗狀細(xì)胞癌,切緣見(jiàn)急性炎細(xì)胞浸潤(rùn),未見(jiàn)腫瘤殘留。診斷：外陰癌鱗狀細(xì)胞癌II期,外陰濕疣,行外陰擴(kuò)大切除術(shù)+外陰濕疣病灶電凝灼燒術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果回示：“外陰”外陰高分化鱗狀細(xì)胞癌,腫瘤侵及真皮深層,脈管侵犯(+/-),神經(jīng)侵犯(+/-),切緣均未見(jiàn)腫瘤累及。未行淋巴結(jié)清掃,建議術(shù)后補(bǔ)充腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域放療。

(4)例4:75歲,發(fā)現(xiàn)外陰包塊伴疼痛半年,疼痛加重5天,行HPV檢測(cè)提示陰性,?？茩z查：雙側(cè)腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié),雙側(cè)大陰唇內(nèi)側(cè)及小陰唇色素減退,呈白斑改變,左側(cè)小陰唇上1/2處見(jiàn)一直徑約3 cm乳頭樣腫物,觸血。外陰包塊活檢：“左側(cè)外陰”高分化鱗狀細(xì)胞癌。診斷：外陰鱗狀細(xì)胞癌Ib期,行外陰腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+外陰成型術(shù)。術(shù)后常規(guī)病檢提示：“左側(cè)外陰腫瘤”高分化鱗狀細(xì)胞癌,兩側(cè)短切緣、兩側(cè)長(zhǎng)切緣及基底未見(jiàn)腫瘤累及。因患者未行淋巴結(jié)清掃考慮補(bǔ)充淋巴結(jié)引流區(qū)放療。

(5)例5:70歲,發(fā)現(xiàn)外陰包塊1+月,行HPV檢測(cè)提示陰性,專科檢查：雙側(cè)腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié),右側(cè)外陰見(jiàn)一直徑約4 cm扁平菜花樣腫瘤,無(wú)觸血；左側(cè)外陰見(jiàn)直徑約0.5 cm、0.3 cm潰瘍面。包塊活檢病理：外陰高分化鱗癌。診斷：右側(cè)外陰鱗狀細(xì)胞癌Ib期,行廣泛外陰切除術(shù)+外陰成形術(shù),術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果回示：“外陰及腫瘤”外陰高分化鱗狀細(xì)胞癌(外生浸潤(rùn)型,大小約4 cm×3 cm),腫瘤侵及皮下,脈管侵犯(-)、神經(jīng)侵犯(++)；基底、外陰前聯(lián)合內(nèi)側(cè)、外側(cè)切緣、左側(cè)唇外側(cè)、內(nèi)側(cè)皮膚切緣,右陰唇外側(cè)、內(nèi)側(cè)皮膚切緣,后聯(lián)合外側(cè)、內(nèi)側(cè)皮膚切緣均未見(jiàn)腫瘤累及。建議補(bǔ)充術(shù)后放化療。

(6)例6:47歲,發(fā)現(xiàn)右側(cè)外陰包塊1+月,行HPV檢測(cè)提示6/11型陽(yáng)性,?？茩z查：雙側(cè)腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié),右側(cè)大陰唇下段見(jiàn)一3.5 cm×3 cm大小腫塊,陰蒂包皮、陰蒂、雙側(cè)小陰唇上段見(jiàn)白斑。包塊活檢病理：“外陰腫瘤組織”鱗狀細(xì)胞癌。診斷：右側(cè)外陰鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ期術(shù)后,行腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)+廣泛外陰切除術(shù)+外陰成形術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果回示： 1、“外陰”右側(cè)陰唇高一中分化鱗狀細(xì)胞癌(外生浸潤(rùn)型,3 cm×2.5 cm大小),腫瘤侵及真皮深層,脈管侵犯(-)、神經(jīng)侵犯(-)；前聯(lián)合內(nèi)側(cè)切緣、后聯(lián)合內(nèi)側(cè)切緣未見(jiàn)腫瘤累及,部分被覆鱗狀上皮乳頭狀增生并輕度非典型性增生,表皮角化過(guò)度及角化不全；前聯(lián)合外側(cè)切緣、后聯(lián)合外側(cè)切緣、左側(cè)陰唇內(nèi)外切緣、右側(cè)陰唇內(nèi)外切緣及基底未見(jiàn)腫瘤累及；2、“左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)”淋巴結(jié)13枚,未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移；3、“右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)”淋巴結(jié)9枚,未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。無(wú)需補(bǔ)充治療。

(7)例7:65歲,發(fā)現(xiàn)外陰腫物3+月,包塊流液1+月,行HPV檢測(cè)提示陰性,?？茩z查：雙側(cè)腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié),左側(cè)外陰見(jiàn)一約7 cm×7 cm菜花樣腫瘤組織,潰破、紅腫、流液,腫瘤侵犯尿道口及肛周。包塊活檢病理：高分化鱗狀細(xì)胞癌。診斷：外陰鱗狀細(xì)胞癌III期,行TP(紫杉醇+順鉑)化療。

(8)例8:36歲,發(fā)現(xiàn)外陰腫物2+月,行HPV檢測(cè)提示陰性,專科檢查：雙側(cè)腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié),陰阜左側(cè)見(jiàn)一約1.5 cm手術(shù)切口愈合。包塊活檢：“外陰增生組織”高分化鱗狀細(xì)胞癌。診斷：外陰高分化鱗狀細(xì)胞癌Ib期,行腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)+外陰病灶擴(kuò)大切除術(shù)+外陰成形術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果回示：1、“外陰組織”送診皮膚及皮下組織,未見(jiàn)殘余癌,呈慢性炎癥改變伴潰瘍形成；送診上、下、左、右及基底切緣未見(jiàn)腫瘤累及；2、“左腹股溝淋巴結(jié)”送診纖維脂肪組織,未見(jiàn)腫瘤累及,未找見(jiàn)淋巴結(jié)；3、“右腹股溝淋巴結(jié)”送診纖維脂肪組織,未見(jiàn)腫瘤累及,未找見(jiàn)淋巴結(jié)。無(wú)需補(bǔ)充治療。

例9:48歲,外陰包塊10+年,行HPV檢測(cè)提示陰性,?？茩z查：雙側(cè)腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié),右側(cè)大陰唇見(jiàn)4 cm×5 cm菜花樣腫瘤,尿道前庭及陰道外口可見(jiàn)散在腫瘤樣結(jié)節(jié),觸血,陰道后聯(lián)合可見(jiàn)白斑,包塊增大伴流液3+月,HPV陰性。包塊活檢病理：“外陰組織”少許組織,顯示濕疣樣變,被覆鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)挖空細(xì)胞。診斷：外陰鱗狀細(xì)胞癌II期,因局部腫瘤大(4 cm×5 cm),建議化療縮小病灶后再行進(jìn)一步治療,患者及家屬放棄治療。

2 討 論

2.1臨床特征 盡管部分外陰癌患者可無(wú)癥狀,但是多數(shù)患者有如：外陰瘙癢、疼痛、腫塊、潰瘍或陰道流血、排液等一種或幾種癥狀或體征,外陰癌晚期因累及淋巴結(jié)導(dǎo)致腹股溝區(qū)可捫及腫大的淋巴結(jié)。本資料9例患者中,8例均表現(xiàn)出外陰包塊,再合并或疼痛,或流液,或腹股溝淋巴結(jié)腫大等不同體征,僅1例單純表現(xiàn)出外陰瘙癢,無(wú)包塊及疼痛感。因此,外陰癌多數(shù)有明顯癥狀,可早發(fā)現(xiàn)早治療。

2.2診斷與檢查 外陰癌是多個(gè)因素、多個(gè)步驟發(fā)展導(dǎo)致,近年來(lái),外陰癌與P53、P16基因異常表達(dá)與缺失的相關(guān)性時(shí)有報(bào)道,其與人乳頭瘤病毒 (human papillom-avirus,HPV)感染的關(guān)聯(lián)越來(lái)越受到重視。Smith 等[2]研究表明外陰癌患者感染 HPV病毒占比40.4%,有學(xué)者[3-4]研究發(fā)現(xiàn)外陰癌感染HPV患者趨于年輕化,本文中HPV陽(yáng)性患者2例,占比22%,分別為38歲、47歲,其趨于年輕,符合de Sanjose 等、Lai J等的研究。其余7例HPV陰性,占比78%,提示外陰癌的發(fā)生可能與HPV感染無(wú)關(guān),符合何麗萍等[5]的研究,該研究使用原位分子雜交法(in situ hybridizationg,ISH)和免疫組織化學(xué)法(immunohistochemistry,IHC)分別對(duì)30例外陰惡性腫瘤患者的臨床病理資料分析,其中ISH法檢測(cè)HPV除1例HPV16/18低度陽(yáng)性表達(dá)外,余為陰性,IHC法檢測(cè)均為陰性。張志偉[6]的研究提示外陰癌的發(fā)生有HPV感染陽(yáng)性和HPV感染陰性兩種途徑,年輕患者HPV陽(yáng)性多見(jiàn),而老年患者HPV陰性多見(jiàn)。所以HPV感染不能作為外罹患外陰癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盆腔、腹股溝區(qū)的CT、MRI檢查對(duì)于外陰局部晚期腫瘤,在明確有無(wú)淋巴結(jié)腫大、有無(wú)骨侵蝕等方面有重要意義,有學(xué)者[7-8]研究表明,在檢測(cè)外陰癌晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病灶中18 F-FDG PET-CT具有一定作用。任何外陰的病變均須進(jìn)一步檢查,必要時(shí)活檢排除外陰癌,但要求多點(diǎn)活檢,避免診斷明確后,手術(shù)方案受限制從而增加手術(shù)難度。

2.3治療與手術(shù)切緣 外陰癌主要依據(jù)組織病理及分期決定治療方式,首選手術(shù)治療[9],特別是早期腫瘤,行局部廣泛切除術(shù)或者改良廣泛外陰切除術(shù)+腹股溝淋巴切除(根據(jù)腫瘤位置確定行單側(cè)還是雙側(cè)腹股溝、股淋巴結(jié)切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)),術(shù)后需根據(jù)病檢結(jié)果決定是否需要補(bǔ)充輔助治療。局部晚期腫瘤需根據(jù)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后病理結(jié)果是否陽(yáng)性決定輔助治療區(qū)域及方案。腫瘤轉(zhuǎn)移超出盆腔則根據(jù)患者個(gè)體化情況考慮選擇姑息性放療、全身化療、支持治療或多學(xué)科綜合性治療。手術(shù)切口由早期的蝶形單切口或長(zhǎng)牛角切口演變?yōu)槟壳安捎玫妮^為人性化的外陰、雙側(cè)腹股溝獨(dú)立切口的三切口[10],雖不能保證淋巴結(jié)陽(yáng)性患者在外陰及腹股溝之間保留的皮膚橋是否會(huì)復(fù)發(fā),但在術(shù)后并發(fā)癥方面,三切口占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[11]。研究表明,外陰癌局部復(fù)發(fā)率較高。手術(shù)切緣狀態(tài)是外陰癌局部復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因子。初次手術(shù)切緣必須達(dá)到距病灶邊緣1～2 cm的安全距離。若初次手術(shù)切緣陽(yáng)性,或切緣距腫瘤小于8 mm者,行二次手術(shù)則需有足夠的空間保證安全切緣,不能保證亦可選擇局部輔助治療。

3 結(jié)語(yǔ)

總之,外陰癌發(fā)病率較低,手術(shù)需根據(jù)患者不同情況采取個(gè)體化治療從而盡量提高患者生活質(zhì)量,減少術(shù)后痛苦,現(xiàn)在關(guān)于外陰癌的大樣本研究較少,需多個(gè)研究中心共同協(xié)作才能有足夠病例進(jìn)行進(jìn)一步總結(jié),為今后的外陰癌治療指明道路。