胡學(xué)軍， 陳璐， 李穎文（指導(dǎo)：齊永）

（廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510370）

“噦” 為古代病名，即今之 “呃逆”，是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證，西醫(yī)認(rèn)為系膈肌痙攣收縮所致[1]。噦?cè)襞及l(fā)可不需治療，但若呃聲持續(xù)不斷，則應(yīng)及時治之，尤其是年老久病、重病之人，出現(xiàn)呃逆，常為病勢趨重之先兆，應(yīng)當(dāng)引起重視。目前臨床上治療呃逆一般采用甲氧氯普胺注射液進(jìn)行治療，其藥理機(jī)制為抑制延髓化學(xué)催吐感受區(qū)，促進(jìn)胃及上部腸端的運動，從而發(fā)揮止呃作用，但甲氧氯普胺注射液治療呃逆的不良反應(yīng)較多[1]。張仲景在《傷寒論》中多處提及噦，以下擬通過對《傷寒論》“噦” 之相關(guān)條文加以歸類、分析，現(xiàn)以六經(jīng)為綱，以期整理出六經(jīng)噦病之辨治規(guī)律，并探討運用臍針療法進(jìn)行治療。

1 《傷寒論》“噦” 之相關(guān)條文及病機(jī)分析

《傷寒論》 中有9 條條文論及噦，分別是第98、111、194、209、226、231、232、380、381條，分布于太陽病、陽明病、厥陰病各篇。從《傷寒論》 有關(guān)噦病的條文中可以看出，張仲景以虛實二端論及噦。正如陳修園曰：“夫傷寒至噦，非胃中敗絕，即胃中寒冷，然亦有里實不通，氣不得下泄，反上逆而為噦者”[2]。結(jié)合臨床實踐，認(rèn)為噦病之實證，多見于陽明邪實內(nèi)結(jié)；噦病之虛證，多見于太陰脾土虛敗。另外，少陽樞機(jī)不利作噦臨床上亦較多見。以六經(jīng)為綱，對噦之病機(jī)進(jìn)行探討如下。

1.1陽明邪實內(nèi)結(jié)作噦《傷寒論》 第381 條：“傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈?！?本條論述的為實噦。傷寒，噦而腹?jié)M者，因邪實內(nèi)結(jié)于里，胃氣不降，上逆而為噦?！队駲C(jī)真臟論》 曰：“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此為五實。身汗得后利，則實者活?！?陳修園云：“今噦而腹?jié)M，前后不利，五實中之二實也，實者瀉之。前后，大小便也，視其前后二部之中何部不利，利之則氣得通，下泄而不上逆，噦即愈。” 邪實內(nèi)結(jié)，或為下焦膀胱氣滯不通而在前陰，或為熱結(jié)腸道胃氣不降而見于后陰，仲景提出視其前后，治以通利之法，使邪有出路，胃氣得降，則噦證自除。日本醫(yī)家丹波元簡提出：“蓋前部不利，五苓散、豬苓湯；后部不利，宜三承氣選而用之。” 故因陽明邪實內(nèi)結(jié)而致的噦逆，若兼見小便不利，可選用五苓散、豬苓湯；若見大便異常，可選用大、小承氣及調(diào)胃承氣湯。

1.2太陰脾土虛敗作噦《傷寒論》 第194 條：“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也；以其人本虛，攻其熱必噦。” 第226條：“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦?！?第380 條：“傷寒大吐大下之，極虛……以發(fā)其汗，因得噦，所以然者，胃中寒冷故也。” 以上3 條皆言虛噦。第194 條的 “胃中虛冷，攻其熱必噦”，源于醫(yī)者見患者 “不能食” 而誤認(rèn)為胃家實而攻其熱，傷及脾胃之氣，胃敗而氣逆上作而噦；第226 條的“胃中虛冷，飲水則噦”，此乃胃中虛冷，飲停胃中不化，寒水相搏，胃氣不降，逆而作噦；第380 條的 “因得噦，胃中寒冷故也”，即胃中因汗、吐、下而虛冷故也。此言 “胃中虛冷”“胃中寒冷”，乃指太陰而非陽明，太陰脾土虛敗，運化無權(quán)，惟氣上逆作噦，治療可選用四逆湯、理中湯、吳茱萸湯等。

1.3少陽樞機(jī)不利作噦《傷寒論》 第231 條：“陽明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫。刺之小差，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。” 本條言三陽合病之證治。其脈弦為少陽，浮為太陽，大為陽明；短氣、腹?jié)M、鼻干、目黃、潮熱、小便難，為陽明證；脅下及心痛、時時噦、耳前后腫，為少陽證；不得汗為太陽證。病過十日，若里證已解而外證未解，其脈弦者，則病偏重于少陽，與小柴胡湯和之。少陽證之噦，多兼見于脅下滿痛、身目悉黃的肝膽病證。臨床上肝硬化失代償期、肝癌等惡性腫瘤患者，均可并發(fā)頑固性呃逆。傷寒名家陸淵雷認(rèn)為：“病至末傳而噦者，為危候，須知病噦而死者，非死于噦，而死于致噦之原發(fā)病也。不治其原發(fā)病而治其噦，譬如揚(yáng)湯止沸，徒勞無功，治其原發(fā)病，則病減而噦自止?！盵3]

2 臍針療法及其治療噦病應(yīng)用探討

臍針療法是易醫(yī)大師齊永教授所創(chuàng)，是在腹部肚臍實施針術(shù)，通過調(diào)動身體先天之氣治療疾病的一種針刺療法[4]1-4。臍八卦全息律是臍針療法的理論基礎(chǔ)之一，是將人體臍部視為一個后天八卦全息圖（圖1）。后天八卦全息圖中又分為臍內(nèi)八卦全息與臍外八卦全息，其中臍內(nèi)八卦全息圖與人體臟腑有著相對應(yīng)的關(guān)系，其關(guān)系如下：乾為陽金應(yīng)大腸，兌為陰金應(yīng)肺，離為火應(yīng)心與小腸，震為陽木應(yīng)肝，巽為陰木應(yīng)膽，坎為水應(yīng)腎與膀胱，艮為陽土應(yīng)胃，坤為陰土應(yīng)脾[4]78-84。臍針的取穴方法是按臍八卦全息圖的方位進(jìn)針，手法原則為進(jìn)針必有方向，下針已含補(bǔ)瀉[4]129-132。臍針療法最關(guān)鍵、最有特色的部分就是治療臟腑疾病。把相關(guān)疾病按照臟腑屬性進(jìn)行歸類，則可用臍針進(jìn)行治療，并且可以達(dá)到較好的療效[4]78-84。

圖1 臍八卦全息圖Figure 1 Holodiagram of umbilical Bagua（eight diagrams）

《傷寒論》六經(jīng)辨證不僅為傷寒所設(shè)，更是診治百病的辨證總綱?；凇秱摗?噦病病機(jī)應(yīng)用臍針療法，是因為六經(jīng)辨治噦病，具有病機(jī)分析層次清晰、臟腑歸類明確的特點，正是因為這一特點，才能把六經(jīng)辨證與臍針治療相結(jié)合。兩者結(jié)合具有辨證清晰，治療便捷的優(yōu)勢。以下在六經(jīng)辨治噦病的基礎(chǔ)上，結(jié)合易醫(yī)臍針理論，闡釋臍針治療噦病的臨床應(yīng)用。

2.1陽明邪實內(nèi)結(jié)作噦之臍針治療可采用 “山澤通氣” 法。該法針刺部位取 “臍內(nèi)八卦全息圖”（圖1）的艮位與兌位，艮是山對應(yīng)胃，兌是澤對應(yīng)肺?！吧綕赏狻?是通之大法，在臍針臨床中運用十分廣泛[5]。陽明邪實內(nèi)結(jié)作噦的典型癥狀為：呃聲響亮有力，胸悶心煩，口渴欲飲水，口氣臭穢，脘腹?jié)M痛，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃或黃燥，脈滑數(shù)[6]。仲景于陽明之治主設(shè)清、下二法，清是清熱，下是通結(jié)。臍針療法以 “山澤通氣” 法為主，熱甚者加離、坤、乾（滋陰三針）。“山澤通氣” 法主要可起通下或瀉下的作用，而 “陽明之上燥氣主之”，陽明熱病不能單用清熱之法，應(yīng)采用清熱保津與滋陰潤燥的方法?！白剃幦槨?取坤土瀉離火，以坤土生乾金，有清內(nèi)熱、存津液之義[7]。

2.2太陰脾土虛敗作噦之臍針治療可采用 “健脾三針”?！敖∑⑷槨?有兩組配伍組合，第一種是取 “臍內(nèi)八卦全息圖”（圖1）的震、離、坤（肝、心、脾），第二種是取巽、離、坤（膽、心、脾）。無論是第一種還是第二種，都是木生火，火生土的相生格局，均用來補(bǔ)脾土。而震與巽的區(qū)別，主要是采用 “相交” 的原則，也就是男取巽（陰木），女取震（陽木）。太陰脾土虛敗作噦的典型表現(xiàn)為：呃聲低弱而不接續(xù)，面白肢冷，精神不振，疲勞，不欲飲食，舌淡嫩苔白，脈沉細(xì)無力[6]。對于年老、久病、重病之人，出現(xiàn)呃逆，顧護(hù)脾胃之氣是關(guān)鍵，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“有胃氣者生，失胃氣者死”?！敖∑⑷槨?是健運脾胃的基礎(chǔ)組合。

臨床上若出現(xiàn)太陰病提綱證所言 “腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，病屬虛寒，其藥物治療大法“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。臍針治療則當(dāng)首選“四正位”。“四正位” 是生陽針法，所謂 “四正位” 是指：“臍內(nèi)八卦全息圖”（圖1）的坎、震、離、兌（腎、肝、心、肺）四個方位，對應(yīng)五行的水、木、火、金四針，與神闕臍中形成了五針，而臍中在四針的中心點，依照古人的看法，中心點屬土為陰，其余四針都是屬陽，故“四正位” 的針法是提升陽氣的針法。另外，“四正位” 坎、震、離、兌的扎針順序，是符合大自然陽氣運行的規(guī)律，大自然里的陽氣東升西降，而人體內(nèi)氣血的運動也是左升右降，所以說 “四正位” 其實走的是大自然陽氣的循行規(guī)律，因此其每一針都說明陽的運動，都有助陽的功能[8]。

2.3少陽樞機(jī)不利作噦之臍針治療其治療注重“落臟”?！奥渑K治療” 是根據(jù)易醫(yī)臍針“凡病源于臟，凡病落于臟” 的原則，將一切疾病通過歸納后進(jìn)行整理，最后總結(jié)出這個疾病應(yīng)該歸在何臟，然后進(jìn)行治療[4]135。少陽證之噦常并發(fā)于肝硬化失代償期或肝癌晚期，臨床上表現(xiàn)為呃聲沉緩、脅痛、胸悶、脘腹脹滿、納呆、疲乏，甚則腹脹如臌、四肢消瘦、黃疸暴起、嘔血便血、神昏譫語等。針對臨床上紛繁復(fù)雜的癥狀， “落臟” 是關(guān)鍵。肝硬化、肝癌按照疾病來分，自然臟腑本位是震位或巽位。震和巽根據(jù)患者性別來定，男取巽（陰木），女取震（陽木）。在 “落臟” 的基礎(chǔ)上，配以 “山澤通氣” 法中的艮、兌?！吧綕赏狻?是疏通大法，無論是氣滯、痰壅、血瘀，或是癥瘕積聚，其根本病機(jī)為不通，均可通過 “山澤通氣” 法來疏通[9]?；?“落臟” 原則治噦，即是抓住疾病的根本，不治噦，而治致噦之病，病減而噦自止。

3 病案舉例

患者陳某，男，46 歲，于2019 年8 月10 日就診。主訴：反復(fù)呃逆1周。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)呃逆，夜間睡眠時稍緩解，翌日晨起呃逆如故，曾于外院治療，癥狀未好轉(zhuǎn)，遂來就診?？滔掳Y見：呃逆不休，呃聲洪亮有力，伴口干、口苦，口氣臭穢，脘腹脹滿，無反酸、噯氣，無燒灼感，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛等不適。大便干結(jié)，數(shù)日未行；小便短赤。舌紅苔黃燥，脈滑。診斷：頑固性呃逆（陽明邪實內(nèi)結(jié)證）。治療采用清瀉陽明、降逆止呃療法為主。臍針處方：山澤通氣（艮、兌），加離、坤、乾，留針30 min。治療3 次后患者呃逆已止，二便通暢。1 個月后隨訪，呃逆未見復(fù)發(fā)。

按：陽明包括手陽明大腸與足陽明胃?！端貑枴ち⒅即笳摗?曰：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰?！?胃與大腸主燥，惟其主燥方能納谷腐熟，傳導(dǎo)化物。陽明燥氣太過則易致結(jié)硬等癥，然燥氣又必賴太陰濕氣以濟(jì)之。仲景所謂 “胃家實”，惟燥乃實，而燥之化實，不外兩端，一是陽明本身上下不調(diào)，傳導(dǎo)不利，腑氣不通，致使燥氣過盛；二是陽明與太陰表里不和，濕不濟(jì)燥，致使燥氣過盛；而二者又相互影響[10]。 “山澤通氣” 針法依據(jù) “臍內(nèi)八卦全息圖”（圖1），在臟腑對應(yīng)上，艮卦對應(yīng)胃，兌卦對應(yīng)肺；其次根據(jù)臟腑表里關(guān)系，胃與脾相表里，肺與大腸相表里，故艮卦亦與脾氣相通，兌卦與大腸之氣相通。“山澤通氣” 針法體現(xiàn)了陽明燥金與太陰濕土的關(guān)系，因此 “山澤通氣” 針法可用于陽明腑實證。其次配以 “滋陰三針”（離、坤、乾，即心、脾、大腸），用坤土瀉離火，用坤土生乾金（濕土濟(jì)燥金），既加強(qiáng)了清瀉陽明里熱之力，又有滋陰潤燥之功。里熱清，腑實下，另外艮卦的卦德，有“止” 之義，因此呃逆自止。臍針療法治療噦病效果明顯，副作用少，操作簡便，適合臨床推廣應(yīng)用。