何人可 曹楊

胸腰椎骨折在臨床上較為常見，胸腰段因解剖學(xué)特點而被認為是脊柱最薄弱的區(qū)域，約90%的脊柱骨折發(fā)生于胸腰段，其中約18%為爆裂性骨折[1]。胸腰椎骨折常繼發(fā)于高能量創(chuàng)傷如高處墜落、運動損傷和交通傷等[2]。目前對于胸腰椎骨折治療方式的選擇，仍存在較多分歧。胸腰椎骨折主要治療方式包括保守治療與手術(shù)治療。與保守治療相比，手術(shù)治療具有矯正畸形、恢復(fù)與維持脊柱穩(wěn)定性、促進神經(jīng)功能恢復(fù)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[3]。

1 治療方法選擇

臨床上常將Denis分類[4]、AO分型[5]、載荷分享評分系統(tǒng)(LSC)[6]及胸腰椎損傷嚴重度評分系統(tǒng)(TLICS)[7]作為指導(dǎo)術(shù)式選擇的依據(jù)。Denis的三柱理論解釋了脊柱穩(wěn)定性取決于中柱完整性。1994年Magerl等提出的AO分型根據(jù)骨性與軟組織結(jié)構(gòu)損傷程度逐級劃分，級別越高，則脊柱越不穩(wěn)定。雖然Denis分類和AO分型解析了胸腰椎骨折解剖特點，評估了脊柱穩(wěn)定性，但卻忽視了神經(jīng)功能狀態(tài)的評價。TLICS是基于脊柱損傷機制、后部韌帶復(fù)合體完整性及神經(jīng)功能狀態(tài)評估的評分系統(tǒng)，其有效性和可重復(fù)性已得到驗證，對于綜合評分≤3分者建議保守治療，對于綜合評分為4分者可選擇手術(shù)治療或保守治療，對于綜合評分≥5分者應(yīng)考慮手術(shù)治療。1994年McCormack提出的LSC根據(jù)椎體粉碎程度、骨折塊進入椎管范圍及脊柱后凸畸形程度3個方面對胸腰椎骨折進行評分，當(dāng)評分≥7分時，應(yīng)考慮選擇前路手術(shù)。胸腰椎骨折手術(shù)入路主要包括前路、后路、前后聯(lián)合入路[8]。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前最常見的胸腰椎骨折手術(shù)方式[1]。后路手術(shù)適應(yīng)證主要包括：后部韌帶復(fù)合體損傷；椎體骨折合并椎板骨折導(dǎo)致硬膜囊撕裂和馬尾神經(jīng)卡壓；腰椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖；傷椎前緣壓縮<50%的壓縮性骨折，椎管占位<50%的爆裂性骨折。

2 手術(shù)治療

2.1 椎管減壓

后路手術(shù)治療胸腰椎骨折的減壓方法主要有直接減壓和間接減壓。直接減壓包括開窗減壓、半椎板減壓及全椎板減壓，其減壓范圍取決于椎管占位程度[9]。間接減壓主要為通過內(nèi)固定和后部韌帶復(fù)位間接擴大椎管容量。無論是直接減壓還是間接減壓，均是治療胸腰椎骨折的有效方法[10]。然而，間接減壓受骨折碎片寬度及高度的限制。Peng等[11]研究認為，當(dāng)椎管內(nèi)骨折碎片寬度>椎管橫徑75%且高度占傷椎后壁高度47%以上時，骨折塊不能通過間接減壓復(fù)位。王偉等[12]研究認為，減壓指征為椎管內(nèi)占位率<40%且伴有神經(jīng)癥狀，以及椎管占位率≥40%而無論術(shù)前有無神經(jīng)癥狀。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎管減壓方法不再單一。Li等[13]的研究表明，經(jīng)椎弓根下方入路減壓聯(lián)合椎體鈦網(wǎng)重建技術(shù)治療胸腰椎不完全爆裂性骨折療效確切有效，其不僅能直接切除椎管內(nèi)骨塊進行減壓，而且能重建爆裂的椎體。Chen等[14]對胸腰椎爆裂性骨折伴有神經(jīng)損傷采用微創(chuàng)輔助通道下減壓技術(shù)，當(dāng)椎管占位<50%時，行單側(cè)開窗減壓及后韌帶復(fù)位，而椎管占位>50%時，行雙側(cè)開窗減壓及植骨。此方法聯(lián)合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定可為椎管減壓提供較好的療效，維持椎體高度和矢狀位對齊，同時減少脊柱后凸畸形發(fā)生。

2.2 內(nèi)固定節(jié)段選擇

后路短節(jié)段固定是治療胸腰椎骨折的主要術(shù)式[1]，其通過固定較少的椎體，減少功能性脊柱單位損傷，短期可產(chǎn)生令人滿意的臨床效果。然而，由于固定節(jié)段數(shù)量較少，部分患者長期內(nèi)固定失效，骨量減少。與之相比，長節(jié)段固定不僅能恢復(fù)脊柱序列，減少椎體高度損失，而且可以通過減少骨折椎體應(yīng)力來防止局部后凸發(fā)生，但同時“犧牲”了腰椎活動度[15]。因此，為了避免此缺點，傷椎處插入椎弓根螺釘，通過支持前柱及減少每個椎弓根螺釘應(yīng)力來提高生物力學(xué)穩(wěn)定性，可以有效矯正后凸畸形，減少椎體高度丟失[16]。有學(xué)者提出向椎體內(nèi)植入自體骨、異體骨及骨水泥等,以強化骨折椎體，減輕椎體高度丟失。Elmasry等[17]研究發(fā)現(xiàn)，短節(jié)段固定聯(lián)合骨水泥椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折能減輕后凸畸形,擴大了椎管直徑，恢復(fù)傷椎高度。Yang等[18]采用USS系統(tǒng)與Schanz螺釘施行4釘改良短節(jié)段固定術(shù)治療22例單節(jié)段腰椎不穩(wěn)定性骨折伴神經(jīng)不完全損傷，傷椎相鄰上、下節(jié)段插入螺釘斜率角分別為7.45°±3.08°和10.25°±3.80°，結(jié)果術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、感染等并發(fā)癥，神經(jīng)功能改善，骨折愈合良好，腰痛得到較大緩解。這些改良短節(jié)段固定術(shù)及聯(lián)合術(shù)式在一定程度上達到長節(jié)段固定術(shù)的治療效果。

2.3 植骨融合

脊柱融合主要方式有后柱橫突間融合、上下關(guān)節(jié)突間融合、椎板間融合及椎間融合，治療手段包括后路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(TLIF)和360°融合術(shù)[19-20]。關(guān)節(jié)融合術(shù)對于維持脊柱生物穩(wěn)定性，防止內(nèi)固定失效具有積極的作用。目前植骨融合的方式尚未統(tǒng)一，椎間植骨融合符合人體生物力學(xué)特點, 是一種較優(yōu)的骨性融合方式[21]。Zhang等[22]研究認為，當(dāng)椎間盤韌帶復(fù)合體損傷時，瘢痕連接無法維持脊柱穩(wěn)定,需進行椎間植骨融合。Wang等[23]采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合TLIF治療胸腰椎爆裂性骨折，經(jīng)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合TLIF是治療單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折有效且可行的術(shù)式，三柱固定穩(wěn)定，創(chuàng)傷小，效果好。Wu等[24]提出了新的椎間融合概念，即全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(endo-TLIF)，其在治療單節(jié)段腰椎退行性疾病中具有微創(chuàng)、精準、成本低等優(yōu)點。近年研究表明，在脊柱融合術(shù)后使用雙膦酸鹽可降低鈦籠下陷和椎骨骨折發(fā)生率，減少螺釘松動發(fā)生風(fēng)險[25]。雖然植骨融合可恢復(fù)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，且植骨方法傾向于微創(chuàng)化，但目前對于術(shù)中是否選擇植骨融合仍存在爭議。Diniz等[26]研究認為，對于胸腰椎爆裂性骨折，植骨融合沒有明顯優(yōu)勢，且會延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量，減小術(shù)后腰椎活動度。因此，仍需進行大樣本前瞻性對照研究以達成一致意見，指導(dǎo)臨床上設(shè)計合理的治療方案。

2.4 微創(chuàng)手術(shù)

后路微創(chuàng)手術(shù)主要方式有經(jīng)皮椎體強化術(shù)、經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定及內(nèi)鏡與數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)技術(shù)等。對于胸腰椎壓縮性骨折，經(jīng)皮椎體強化術(shù)是主要的治療手段，雖然能恢復(fù)壓縮椎體的強度和剛度，迅速緩解疼痛，但術(shù)后仍存在椎體高度丟失、脊柱后凸成角畸形等問題。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合應(yīng)用輔助技術(shù)[27-29]與椎體強化術(shù)不僅能較大程度地避免椎體高度再丟失等不足，而且可以降低椎體再骨折的風(fēng)險，但目前臨床應(yīng)用較少，有待進一步研究。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定[30]治療無神經(jīng)損傷的胸腰段爆裂性骨折的長期療效與傳統(tǒng)開放性融合術(shù)并無顯著差異，但經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定能更快緩解疼痛，恢復(fù)神經(jīng)功能。Wang等[31]提出，對于Magerl A3.1型腰椎爆裂性骨折，一期行經(jīng)皮固定術(shù)，二期應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)進行椎管減壓是可行的，隨訪結(jié)果顯示，脊柱矢狀面排列未丟失，脊髓壓迫解除，且神經(jīng)功能幾乎完全恢復(fù)。Yu等[32]將iCT結(jié)合脊柱導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于胸腰椎爆裂性骨折的微型開放性外側(cè)全切除術(shù)，其效果可與傳統(tǒng)透視檢查相媲美，且減少了醫(yī)護人員放射暴露。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)不需要大面積切開與廣泛剝離，不僅出血量少，手術(shù)時間短，而且術(shù)后恢復(fù)及疼痛緩解快[33]。

3 結(jié)語

如何使胸腰椎骨折治療達到微創(chuàng)、精準、安全的效果，是臨床面臨的挑戰(zhàn)。未來將微創(chuàng)技術(shù)及數(shù)字技術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)經(jīng)驗相結(jié)合，有助于治療方案制定。臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情、骨折損傷嚴重程度，選擇個體化治療方案，以達到最佳的臨床效果。