王想福 趙恒 葉丙霖 陳偉國 朱生虎

椎體后緣骨骺離斷癥(PARS)是一種臨床上好發(fā)于青少年的脊柱疾病[1]，其發(fā)病癥狀與椎間盤突出癥極為相似，且兩者可同時(shí)存在[2]。Skobowytsh-Okolot[3]于1962年首次對(duì)PARS進(jìn)行了描述。Lowrey[4]于1973年首次報(bào)道了3例青少年腰椎椎體后緣骨骺突入椎管壓迫神經(jīng)根的病例。之后多學(xué)者相繼報(bào)道了頸椎、腰椎、胸腰椎、腰骶椎PARS的病例[5-8]。由于椎體后緣離斷所致的椎管壓迫持續(xù)存在，多數(shù)患者非手術(shù)治療效果常不理想，需手術(shù)治療[9]。手術(shù)治療的目的是在盡量保持脊柱穩(wěn)定的基礎(chǔ)上徹底減壓[10]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)可取得滿意的神經(jīng)減壓效果，但對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞較大[11-12]，脊柱微創(chuàng)技術(shù)在一定程度上可避免該問題[12]，因此目前臨床上治療PARS趨于使用微創(chuàng)技術(shù)，其中經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)最為常用。本文就近年來微創(chuàng)技術(shù)治療PARS研究進(jìn)展作一綜述，為臨床上診斷和治療該疾病提供參考依據(jù)。

1 PRAS發(fā)生機(jī)制及診斷

PARS指椎體骨骺發(fā)育異?；蛲鈧蠊趋客幌蜃倒躘13]，可壓迫神經(jīng)根和(或)馬尾出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確。有學(xué)者研究認(rèn)為，青少年椎體骨骺環(huán)與椎體未完全融合，受到外力時(shí)易致骨骺環(huán)突出[14-15]。Faizan等[16]應(yīng)用生物力學(xué)分析PARS的發(fā)生機(jī)制，認(rèn)為腰椎運(yùn)動(dòng)時(shí)，骨突環(huán)所受的最大應(yīng)力大于所有軟骨環(huán)，且骨突環(huán)在骨化期受到的應(yīng)力至少是軟骨期的2倍，導(dǎo)致骨與軟骨界面處頻繁骨折。Sairyo等[13]通過三維有限元模型證實(shí)了椎體屈曲過程中隨著拉伸應(yīng)力而出現(xiàn)椎體后緣骨骺離斷。CT、MRI檢查是臨床上診斷PARS常用的方法，CT檢查可較清晰地顯示出離斷骨塊部位及椎管占位程度[17]。MRI檢查比CT檢查更能清晰地顯示神經(jīng)壓迫程度，但對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)的辨識(shí)略遜于CT檢查。突入椎管內(nèi)的骨塊需與椎間盤鈣化、后縱韌帶骨化等相鑒別，其主要鑒別要點(diǎn)是觀察椎體后緣有無骨質(zhì)缺損[18]，結(jié)合下肢放射疼痛、間歇性跛行等臨床表現(xiàn)明確診斷。

2 脊柱微創(chuàng)技術(shù)治療PARS的適應(yīng)證及效果

脊柱微創(chuàng)技術(shù)是一類創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，且可與傳統(tǒng)手術(shù)達(dá)到相同目的和效果的手術(shù)方法[19]。脊柱微創(chuàng)技術(shù)最開始主要用于治療腰椎間盤突出癥，大多應(yīng)用于內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)[20]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在治療腰椎管狹窄、胸椎間盤突出癥、頸椎病中均有應(yīng)用，且療效確切[21]。目前經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,臨床上應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療PARS的報(bào)道也越來越多。

Hirai等[22]研究認(rèn)為，治療腰椎PARS只需將椎體后緣穩(wěn)定骨塊部分切除,達(dá)到神經(jīng)根管減壓的目的即可,無需完全切除。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腰椎PARS手術(shù)應(yīng)將椎體后緣的骨塊及椎間盤組織完全切除，以徹底解除對(duì)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的壓迫[23-24]。Bae等[25]研究認(rèn)為，離斷的骨骺環(huán)結(jié)構(gòu)不參與致病時(shí)，是否需要切除尚存爭(zhēng)議。鐘遠(yuǎn)鳴等[26]采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療19例PARS患者，術(shù)后隨訪半年，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，優(yōu)良率為94.7%，認(rèn)為使用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療PARS有較好療效。左云周等[27]對(duì)57例伴有腰椎間盤突出的PARS患者行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療，隨訪半年，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，優(yōu)良率為94.7%,但由于隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步觀察術(shù)后遠(yuǎn)期椎管容積減少是否會(huì)導(dǎo)致退變性椎管狹窄風(fēng)險(xiǎn)增高。唐小松等[28]對(duì)29例腰骶椎PARS患者采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡癥狀側(cè)入路治療，隨訪6～18個(gè)月，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，優(yōu)良率為86.2%，認(rèn)為經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰骶椎PARS創(chuàng)傷小、療效確切,值得臨床廣泛推廣。 Kim等[29]研究認(rèn)為，經(jīng)皮內(nèi)鏡治療PARS術(shù)后短期療效較好。

3 脊柱微創(chuàng)技術(shù)治療PARS的優(yōu)勢(shì)

PARS多需手術(shù)治療，傳統(tǒng)術(shù)式有全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)和經(jīng)椎板間隙擴(kuò)大開窗減壓術(shù)等，臨床療效確切但存在弊端，其中最大的缺點(diǎn)是破壞脊柱正常結(jié)構(gòu)，影響脊柱穩(wěn)定性[11-12]。薛靜波等[30]研究認(rèn)為，對(duì)青少年腰椎PARS采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療能最大限度地保留腰椎活動(dòng)度，且可迅速緩解癥狀,術(shù)后隨訪結(jié)果顯示近期療效良好。王想福等[31]研究認(rèn)為，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療PRAS具有手術(shù)耗時(shí)少、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床推廣應(yīng)用。左云周等[27]對(duì)57例伴有腰椎間盤突出的PRAS患者行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療，術(shù)后當(dāng)天患者即可佩戴腰圍下床，第2天即可出院，術(shù)后1個(gè)月可正常工作、活動(dòng)，認(rèn)為微創(chuàng)技術(shù)治療PRAS創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。吳志強(qiáng)等[32]研究認(rèn)為，經(jīng)椎間孔入路的椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎PARS可直接到達(dá)硬膜前間隙(即椎體后緣離斷骨塊的解剖位置)，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)中對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根的牽引，可應(yīng)用單切口穿刺、一次性微創(chuàng)治療腰椎雙節(jié)段病變，且術(shù)中出血少，視野清晰，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較低。Jasper等[33]研究認(rèn)為，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的靶向穿刺、擴(kuò)大椎間孔等手段可將醫(yī)源性神經(jīng)根損害降至最低。

4 結(jié)語

PARS好發(fā)于青少年，多數(shù)患者非手術(shù)治療效果常不理想，需手術(shù)治療。目前臨床上治療PARS趨于應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，其中經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)最為常用。PARS發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，需結(jié)合影像學(xué)特征和查體診斷。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰骶椎PARS創(chuàng)傷小、療效確切，值得臨床推廣，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。