陳長安 蔣佳 燕曉宇 趙金忠

常見的盂肱關(guān)節(jié)病損包括肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)和凍結(jié)肩等。這些病損多為進展性疾病，由其引起的疼痛、無力和活動受限等癥狀可嚴重影響患者的日常生活和工作[1-2]。與盂肱關(guān)節(jié)病損相關(guān)的危險因素較多，包括性別、年齡及各種基礎(chǔ)疾病等。其中，盂肱關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)異常是非常重要的內(nèi)在危險因素。X線和CT等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)這些骨性結(jié)構(gòu)異常，并指導(dǎo)開展MRI、關(guān)節(jié)鏡探查等進一步檢查，有助于提高盂肱關(guān)節(jié)病損早期診斷的準確性。此外，盂肱關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)特點可影響其動力結(jié)構(gòu)的修復(fù)重建及其功能發(fā)揮，后者則可影響盂肱關(guān)節(jié)病損的治療結(jié)果。因此，了解盂肱關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)異常和特點對盂肱關(guān)節(jié)病損的早期診斷、治療方案選擇及最終功能康復(fù)均具有重要意義。

在盂肱關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)中，與其生物力學(xué)和動力學(xué)狀態(tài)恢復(fù)最密切相關(guān)的是肩胛骨結(jié)構(gòu)，其中包括肩峰、肩胛盂和喙突等。近年，有關(guān)肩胛骨的骨性結(jié)構(gòu)特點在盂肱關(guān)節(jié)病損發(fā)生中的作用及其對盂肱關(guān)節(jié)病損治療的影響研究備受關(guān)注，也有相關(guān)研究試圖通過改變肩胛骨骨性結(jié)構(gòu)來治療盂肱關(guān)節(jié)病損[3]。

1 與肩峰撞擊綜合征相關(guān)的肩胛骨骨性參數(shù)

1.1 肩峰形態(tài)

肩峰形態(tài)根據(jù)肩關(guān)節(jié)側(cè)面觀可分成以下類型：①Ⅰ型，平坦型；②Ⅱ型，弧形；③Ⅲ型，鉤型[4]。Nicholson等[5]對420例肩關(guān)節(jié)標本的肩峰形態(tài)進行觀察測量后發(fā)現(xiàn)，其中Ⅰ型占比為32%，Ⅱ型占比為42%，Ⅲ型占比為26%。Balke等[6]則報道，在正常人群中Ⅰ型占比為18%，Ⅱ型占比為80%，Ⅲ型占比為2%；而在肩峰撞擊和肩袖損傷的患者中Ⅰ型占比為28%，Ⅱ型占比為52%，Ⅲ型占比為20%。

上述研究均認為，Ⅲ型肩峰更容易造成肩峰與肩袖的撞擊并引起肩袖損傷。這一結(jié)論與Neer的肩峰撞擊學(xué)說觀點一致[7]。肩峰撞擊學(xué)說至今仍是主流的退變性肩袖損傷的病因?qū)W說之一。然而，對肩峰類型與肩袖損傷具有相關(guān)性的觀點持相反意見的研究也相繼出現(xiàn)[8-9]。一些研究認為，肩峰類型究竟是先天性因素還是增齡性變化所致，尚存爭議[10-11]。另一些研究則認為，真正的Ⅲ型肩峰非常少見，肩峰形態(tài)受肩峰底面弧度以及肩峰外側(cè)骨性增生和喙肩韌帶鈣化影響[6,12]。此外，多項研究認為，肩峰類型與肩袖損傷無關(guān)聯(lián)，肩峰撞擊是肩袖損傷的結(jié)果而非原因的可能性更大[6-8,13-15]。

1.2 肩峰斜度

肩峰斜度(AS)是根據(jù)肩關(guān)節(jié)側(cè)面觀描述肩峰形態(tài)的量化指標，即肩峰下緣中點分別與肩峰前后緣連線所得2條直線之間的銳角夾角[16]。Toivonen等[17]報道，AS與肩峰形態(tài)相關(guān)，Ⅰ型為0～12°，Ⅱ型為12～27°，Ⅲ型>27°。Balke等[6]研究發(fā)現(xiàn)，肩峰撞擊綜合征組AS平均值明顯高于正常對照組。

2 與肩袖損傷和盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的肩胛骨骨性參數(shù)

2.1 肩胛盂仰俯角

肩胛盂仰俯角(GI)迄今尚無公認的測量方法和定義。目前獲得較多認可的測量方法是沿岡上窩底部畫直線，并使其與肩胛盂上、下緣連線相交。假設(shè)其外下象限夾角為β，則 GI定義為90-β[18]。GI為正值表示肩胛盂上傾；GI為負值則表示肩胛盂下傾[19]。

GI是衡量肱骨頭上移程度的重要指標。肱骨頭上移通常會誘發(fā)肩峰撞擊，從而導(dǎo)致肩袖損傷。Wong等[20]對11例尸體標本進行檢測后發(fā)現(xiàn)，肩胛盂上傾角度越大，則引起肱骨頭上移所需的力就越小。當(dāng)肩胛盂上傾角度為15°時，這個力可減小37.5%。后續(xù)的一些研究進一步證實該結(jié)論[21-22]。但也有臨床研究認為，GI與肩袖損傷無明顯關(guān)聯(lián)[23-24]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肱骨頭上移是肩袖疲勞或肩袖損傷的結(jié)果，而非原因。損傷后的肩袖無法抵抗三角肌對肱骨的上提力，同時撕裂的岡上肌也無法填充肩峰下間隙，使肱骨頭上移[25]。

近年有研究發(fā)現(xiàn)，盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者β角明顯大于肩袖損傷患者[26-27]，即盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者GI小于肩袖損傷患者，提示盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的肩胛盂下傾趨勢更明顯。然而，目前尚缺乏足夠的骨關(guān)節(jié)炎患者與非骨關(guān)節(jié)炎患者的對照研究確定GI與盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性。

2.2 肩峰外延角

肩峰外延角(LAA)是肩關(guān)節(jié)正面觀下肩峰底面內(nèi)外側(cè)緣連線與肩胛盂上、下緣連線形成的外下象限夾角，可反映肩峰向下傾斜的程度。LAA角度越小，肩峰下傾程度越大。

近年研究認為，LAA越小，肩袖損傷概率越大[6，8，28]。Banas等[29]提出，LAA越小，肩峰對肩袖的壓力越大，肩袖損傷的可能性也越大。與創(chuàng)傷性肩袖撕裂關(guān)節(jié)病患者相比，退行性肩袖撕裂關(guān)節(jié)病患者LAA明顯更小[13]。Heuberer等[30]報道，與肩袖損傷患者和肩袖撕裂關(guān)節(jié)病患者相比，盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者LAA明顯更大。盡管如此，LAA與盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性尚缺少其他研究的支持。

2.3 肩峰指數(shù)

肩峰指數(shù)(AI)是描述肩峰外延度的指標。AI可表示為肩關(guān)節(jié)正面觀下肩峰外側(cè)緣至肩胛盂上、下緣連線的垂直距離與肱骨頭最外側(cè)緣到肩胛盂上、下緣連線垂直距離之間的比值。AI越大，則肩峰向外側(cè)延伸的幅度越大。

Nyffeler等[31]于2006年首先提出AI的概念，并發(fā)現(xiàn)AI越大，三角肌對肱骨的上提力越大，則肩峰撞擊發(fā)生的可能性越大。后續(xù)的多項研究均證實，AI越大，肩袖損傷發(fā)生率越高[6,13,32-33]。但仍有部分研究不支持AI與肩袖損傷存在關(guān)聯(lián)[32-34]。

有研究發(fā)現(xiàn)，AI與肩袖修補術(shù)后功能評分并無明顯關(guān)聯(lián)[35-36]。AI是否能預(yù)測肩袖損傷程度及AI能否對肩袖修補術(shù)后再撕裂產(chǎn)生影響，仍存有爭議[34,37]。

AI是否與盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎存在關(guān)聯(lián)，目前尚無明確結(jié)論。盡管Heuberer等[30]發(fā)現(xiàn)，盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者AI明顯較肩袖損傷及肩峰撞擊綜合征患者小，但其研究缺乏正常對照組。

2.4 肩關(guān)節(jié)關(guān)鍵角

肩關(guān)節(jié)關(guān)鍵角(CSA)是描述肩峰外延度的另一指標。CSA可表示為肩胛盂下緣和肩峰外側(cè)緣連線與肩胛盂上、下緣連線所形成的銳角夾角。CSA越大，則肩峰外延度越大。CSA可將肩峰外延度與肩胛盂傾斜度相結(jié)合，是近年來研究最多的肩胛骨解剖參數(shù)。

Moor等[38]首先提出CSA的概念，發(fā)現(xiàn)CSA>35°時，84%的受試者存在肩袖損傷。生物力學(xué)研究表明，肩關(guān)節(jié)外展時CSA越大，則肱骨頭上方不穩(wěn)定性越大，從而導(dǎo)致岡上肌對盂肱關(guān)節(jié)的壓縮力增大以維持正常的肱骨頭位置，這可能增加岡上肌損傷發(fā)生率[22,39]。

鑒于CSA與肩袖損傷存在相關(guān)性，學(xué)者們開始關(guān)注CSA對肩袖修補術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及肩袖再撕裂率的影響[40]。Shi等[35]對62例岡上肌修補術(shù)患者隨訪2年以上，發(fā)現(xiàn)CSA與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分無顯著相關(guān)性，但與肩袖再撕裂率有關(guān)。另一項術(shù)后6個月的隨訪研究顯示，CSA越大，則術(shù)后肩袖再撕裂率越大，且術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分越低[41]。然而近期一項對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CSA大小并不影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分及肩袖再撕裂率[42]。

有研究試圖通過肩峰外緣截骨術(shù)減小CSA，從而降低肩袖損傷發(fā)生率和肩袖修補術(shù)后再撕裂率[3]。大體標本研究顯示,單純肩峰成形術(shù)對CSA影響較小(平均減小1.4°)，外緣切除5 mm，則 CSA可平均減小2.8°，外緣切除10 mm，則CSA可減小10°[43-44]。Gerber等[45]通過對49例肩袖損傷患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中肩峰外緣截骨是安全可行的，其不會顯著影響三角肌結(jié)構(gòu)和功能，且能降低術(shù)后再撕裂率，改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。

一些研究認為，CSA越小，盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎越容易發(fā)生[30,46-49]。學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn),肩峰外延度較小或肩胛盂向下傾斜時，CSA均會相應(yīng)減小，則三角肌在肩胛盂方向?qū)﹄殴穷^產(chǎn)生的壓力增大。上述變化可引起盂肱間隙縮小和軟骨間摩擦增加，最終可能導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生[38,48]。

2.5 喙突形態(tài)及喙突重疊

喙突根據(jù)形態(tài)不同可分為3型,即平滑型、骨贅型和鉤型[50]。鉤型喙突在肩胛下肌損傷患者中最為常見[51]。喙突重疊是肩胛盂到喙突頂點的垂直距離。有研究報道，肩胛下肌損傷患者喙突重疊明顯大于正常人[51-52]。

3 與盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)的肩胛骨骨性參數(shù)

3.1 肩胛盂扭轉(zhuǎn)角

肩胛盂扭轉(zhuǎn)角是指在盂肱關(guān)節(jié)橫截面上，肩胛盂關(guān)節(jié)面相對于肩胛體軸在水平方向上的傾斜角度。肩胛盂前、后緣連線與肩胛骨體水平軸線相交所得的前外側(cè)角減去90°即為肩胛盂扭轉(zhuǎn)角。該扭轉(zhuǎn)角為正值表示肩胛盂向前扭轉(zhuǎn)，其為負值則表示肩胛盂向后扭轉(zhuǎn)。正常人群肩胛盂扭轉(zhuǎn)角為1°～7°[53-54]。

Eichinger等[55]研究發(fā)現(xiàn)，肩胛盂前扭轉(zhuǎn)角為10°時，盂肱關(guān)節(jié)存在明顯的前向不穩(wěn)定；肩胛盂后扭轉(zhuǎn)角為-15°時，盂肱關(guān)節(jié)存在明顯的后向不穩(wěn)定。近期研究顯示，隨著肩胛盂后扭轉(zhuǎn)角增大，上臂在靜態(tài)位和45°外展位時對應(yīng)的內(nèi)外旋肩袖應(yīng)力增大，則盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性增加[56]。

3.2 肩胛盂高度和直徑

肩胛盂高度為肩胛盂上、下緣之間的距離，直徑為肩胛盂前、后緣之間的距離，而深度則是肩胛盂前、后緣連線距肩胛盂最凹陷處之間的距離。

Haas等[57]通過對盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的患側(cè)與正常側(cè)進行比較后發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)肩胛盂直徑和深度均存在明顯差異。另一項研究則報道，盂肱關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)組患者的肩胛盂高度與正常對照組存在明顯差異[58]。此外，肩胛盂高度與直徑比值較大是盂肱關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的危險因素[59]。

3.3 肩胛盂曲率半徑

肩胛盂曲率半徑是沿著肩胛盂曲度畫最適合圓，其半徑即為肩胛盂曲率半徑，有冠狀面上下方向和橫截面前后方向之分。曲率半徑越大，肩胛盂越平坦，肩胛盂對肱骨頭控制能力越弱。

研究認為，前后方向曲率半徑通常較上下方向大可以解釋盂肱關(guān)節(jié)脫位多為前后向脫位的現(xiàn)象[60]。Jacxsens等[61]報道，盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)組肩胛盂前后曲率半徑較正常對照組明顯大,而兩組肩胛盂上下曲率半徑則無明顯區(qū)別。Peltz等[62]則發(fā)現(xiàn)，與正常對照組優(yōu)勢肩相比，盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)組患者不僅患側(cè)肩的前后曲率半徑和上下曲率半徑均有明顯增大，且健側(cè)肩的相應(yīng)指標也均較大。該結(jié)果提示，盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者可能存在雙肩乃至全身關(guān)節(jié)的松弛，其健側(cè)肩發(fā)生脫位的可能性也大于正常人。

3.4 喙肩形態(tài)

喙突骨性結(jié)構(gòu)與盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)的相關(guān)性研究較少。Jacxsens等[61]對盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者與正常人的喙突肩峰相關(guān)骨性參數(shù)進行測量后發(fā)現(xiàn)，盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者喙突較短。

4 與凍結(jié)肩和肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部損傷相關(guān)的肩胛骨骨性參數(shù)

近年來有關(guān)凍結(jié)肩和肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部(SLAP)損傷的肩胛骨骨性參數(shù)研究很少。Richards等[63]報道肩峰形態(tài)與凍結(jié)肩無相關(guān)性，凍結(jié)肩患者與正常人的Ⅱ型肩峰出現(xiàn)率無差異。Patzer等[64]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ～Ⅳ型SLAP損傷患者的CSA不僅較無SLAP損傷和無岡上肌損傷患者小，而且較無SLAP損傷但有岡上肌損傷的患者小。后續(xù)研究可繼續(xù)關(guān)注肩胛骨骨性結(jié)構(gòu)與凍結(jié)肩及SLAP損傷發(fā)生的相關(guān)性。

5 結(jié)語

肩胛骨骨性參數(shù)異?？商崾緷撛诘挠垭抨P(guān)節(jié)病損，在強調(diào)早期診斷、早期治療的臨床理念中具有重要意義。部分骨性參數(shù)還與預(yù)后相關(guān)，但手術(shù)干預(yù)骨性結(jié)構(gòu)是否能有效提高盂肱關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減小疾病復(fù)發(fā)率，尚不明確。因此，探討肩胛骨骨性結(jié)構(gòu)異常與盂肱關(guān)節(jié)病損的相關(guān)性十分重要。盡管目前相關(guān)研究越來越多，但多數(shù)研究結(jié)論存在差異。進一步開展大樣本隨機對照研究才能提供更有意義的研究結(jié)論。與此同時，精細的雙平面技術(shù)、CT三維重建技術(shù)等對肩胛骨骨性參數(shù)研究具有價值。