李姝慶，張陽(yáng)陽(yáng)，伊艷茹，馮春陽(yáng)，吳書瑩，祝 賀，許天敏

陰道微生態(tài)是一個(gè)由正常陰道微生物群、宿主內(nèi)分泌系統(tǒng)、陰道局部免疫系統(tǒng)及其解剖結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的動(dòng)態(tài)平衡系統(tǒng)。一旦平衡被打破，可能會(huì)導(dǎo)致各種陰道感染性疾病的發(fā)生。宮頸處于陰道微環(huán)境中，時(shí)刻受其周圍環(huán)境的影響，健康陰道微生物群以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，陰道菌群的改變與宮頸生理及病理變化息息相關(guān)。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，陰道微生態(tài)菌群與宮頸炎癥、宮頸病變甚至宮頸癌的發(fā)生、進(jìn)展有關(guān)[1]。本文對(duì)陰道微生態(tài)與宮頸疾病之間關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以認(rèn)識(shí)目前陰道菌群對(duì)機(jī)體的重要性，為臨床治療宮頸疾病提供新的思路。

1 正常陰道微生態(tài)菌群及人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）

健康女性陰道環(huán)境內(nèi)有多種微生物種群寄居，陰道微生態(tài)菌群以低度多樣性為特點(diǎn)，主要以幾種乳桿菌屬中的其中一種為主的菌群定植[2]，隨著女性年齡、月經(jīng)周期、日常生活等因素交替變化。用16S rRNA基因測(cè)序檢測(cè)育齡健康婦女的陰道細(xì)菌種類組成及豐度發(fā)現(xiàn)，陰道微生物群至少有5種主要類型，其中4種主要以乳桿菌為主，另一種以兼性或嚴(yán)格厭氧菌為主[3]。乳桿菌作為70%健康女性陰道菌群中的優(yōu)勢(shì)菌，可產(chǎn)生大量的乳酸，以維持正常陰道的酸環(huán)境[4]，保護(hù)陰道免受病原體及其他非正常定植微生物的感染。

1.1 乳桿菌對(duì)維持健康陰道微環(huán)境的重要作用如果占有優(yōu)勢(shì)地位的乳桿菌的定植比例及密度降低，陰道正常的酸環(huán)境發(fā)生改變，pH值上升有利于其他病原體的生長(zhǎng)，進(jìn)而產(chǎn)生有害的代謝產(chǎn)物作用于陰道及宮頸，增加陰道感染、宮頸疾病及惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[5]。乳桿菌與宿主細(xì)胞受體具有高親和力，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)作用阻止其他致病菌的黏附[6]。乳桿菌通過(guò)激活機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫細(xì)胞和其他細(xì)胞因子，抑制致病菌的生長(zhǎng)及侵襲[7]。Mitra等[8]對(duì)低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）及宮頸癌患者陰道微生態(tài)分析比較發(fā)現(xiàn)，隨著宮頸上皮內(nèi)病變程度增加，乳桿菌豐度降低且陰道微生態(tài)菌群多樣性升高，可見(jiàn)陰道微生態(tài)改變不僅與HPV感染有關(guān)，也與宮頸病變嚴(yán)重程度有關(guān)。陰道微生物菌群與宮頸腫瘤的發(fā)生有關(guān)，但其機(jī)制需進(jìn)一步研究[9]。

當(dāng)陰道內(nèi)乳桿菌失去主導(dǎo)地位，其他病原體大量繁殖并生長(zhǎng)使陰道菌群失調(diào)，導(dǎo)致細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）、需氧菌陰道炎等，致病菌產(chǎn)生的有害物質(zhì)如亞硝酸銨等增多，干擾陰道局部免疫系統(tǒng)，使機(jī)體抗感染能力下降，并對(duì)機(jī)體產(chǎn)生有害作用[10-11]。微環(huán)境失調(diào)、機(jī)體免疫功能下降成為條件致病菌感染的窗口，導(dǎo)致陰道假絲酵母菌病的產(chǎn)生。乳桿菌減少、缺失或活力降低與宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌的發(fā)生有關(guān)，乳桿菌分泌的胞外多糖、磷酸化多糖和肽聚糖可抑制惡性腫瘤的增殖，還可通過(guò)分泌細(xì)菌素及其他抗微生物因子抑制病原體的生存，從而抑制致癌物質(zhì)的產(chǎn)生[12]。有研究表明乳桿菌通過(guò)調(diào)節(jié)HPV致癌基因及細(xì)胞周期相關(guān)基因抑制宮頸癌細(xì)胞的活力[13]，并通過(guò)引發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答阻礙宮頸癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和增殖，進(jìn)而阻斷宮頸惡性腫瘤的進(jìn)展[14]。

1.2 乳桿菌與HPV感染宮頸癌發(fā)病周期較長(zhǎng)，從LSIL發(fā)展為宮頸癌需要數(shù)年時(shí)間，HPV感染可造成宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌的發(fā)生，其中高危型HPV持續(xù)感染與HSIL及宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)。大部分女性感染HPV后可自行消失，許多因素造成小部分女性持續(xù)感染HPV，此類女性陰道內(nèi)加德納菌產(chǎn)生的唾液酸酶增加，這種酶能破壞陰道上皮上的抗細(xì)菌黏附的保護(hù)性黏液層，并參與形成有利于厭氧菌及病毒生長(zhǎng)的生物膜[15]。高危型HPV產(chǎn)生的病毒癌蛋白E6和E7使宿主細(xì)胞的抑癌基因P53和Rb失活或降解，乳桿菌則通過(guò)調(diào)節(jié)HPV致癌基因抑制宮頸癌細(xì)胞的活力，調(diào)節(jié)HPV-16型E7癌基因的表達(dá)，發(fā)揮對(duì)宮頸癌細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用[13]。有研究證實(shí)，乳桿菌減少的細(xì)菌性陰道病與HPV感染有關(guān)，以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌群的女性HPV清除率較快，而陰道微環(huán)境中乳桿菌較少的女性易感染HPV，且HPV清除較慢[16]。以上可以看出乳桿菌在陰道微環(huán)境中失調(diào)可增加HPV持續(xù)感染的概率，從而與宮頸疾病甚至宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)。HPV疫苗的出現(xiàn)使全世界女性在宮頸癌的一級(jí)預(yù)防中獲益，多項(xiàng)研究證實(shí)，乳桿菌在陰道微環(huán)境中發(fā)揮重要作用，并通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，乳桿菌及其代謝產(chǎn)物在預(yù)防宮頸癌臨床應(yīng)用中具有一定優(yōu)越性[17]。

2 宮頸疾病與陰道微生態(tài)

2.1 宮頸疾病的發(fā)生與陰道微生態(tài)的關(guān)系陰道微生態(tài)輕微失調(diào)可自行調(diào)節(jié)恢復(fù)平衡，而陰道微生態(tài)失調(diào)會(huì)增加宮頸疾病甚至宮頸惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]，同時(shí)宮頸疾病造成陰道微生態(tài)失調(diào)，形成惡性循環(huán)。乳桿菌減少，隨之陰道酸環(huán)境改變，使加德納菌等厭氧菌大量繁殖造成細(xì)菌性陰道病，由內(nèi)源性混合感染引起的細(xì)菌性陰道病與HPV感染呈正相關(guān)，可能協(xié)同HPV持續(xù)感染引起宮頸惡變[19]。

宮頸疾病主要包括宮頸炎癥、宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌。宮頸炎癥被證明與細(xì)菌性陰道病中某些細(xì)菌有關(guān)[20]，部分宮頸炎與細(xì)菌性陰道病病原體、生殖支原體感染有關(guān)，細(xì)菌性陰道病可因產(chǎn)生過(guò)氧化氫（H2O2）的細(xì)菌數(shù)量減少、陰道保護(hù)性黏蛋白水平降低以及促炎性酶和細(xì)胞因子的增加而導(dǎo)致宮頸炎，進(jìn)而減弱宮頸黏液的屏障作用。

細(xì)菌性陰道病病菌的代謝產(chǎn)物使陰道pH值升高，并損傷宮頸上皮細(xì)胞，致宮頸上皮細(xì)胞發(fā)育不良，不成熟的化生鱗狀上皮對(duì)各種病原體及HPV等病毒的刺激更加敏感，最終發(fā)展為宮頸上皮內(nèi)病變。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（cervical squamous intraepithelial lesion，SIL）分為L(zhǎng)SIL和HSIL。一部分LSIL可自然消退，而一部分病變則會(huì)進(jìn)展為HSIL。HSIL若不經(jīng)干預(yù)或不恰當(dāng)?shù)闹委熂s1/3轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌[8]。Piyathilake等[21]發(fā)現(xiàn)以惰性乳桿菌、未分類乳桿菌為主的陰道菌群結(jié)構(gòu)與宮頸高級(jí)別病變的發(fā)生有關(guān)。根據(jù)宮頸組織病理結(jié)果對(duì)病理為宮頸上皮內(nèi)病變、宮頸癌的女性與正常宮頸者的陰道微生態(tài)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)病變組及宮頸癌組的陰道清潔度、pH值及陰道菌群異常的比例均比正常宮頸組異常的比例高[22]，而陰道微生態(tài)中這些因素的異常又可導(dǎo)致一系列陰道及宮頸疾病，并使宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌病情加重。

2.2 宮頸癌術(shù)后患者的陰道微生態(tài)手術(shù)切除卵巢的宮頸癌患者，術(shù)后體內(nèi)正常的激素水平發(fā)生變化，而患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)是正常陰道微生態(tài)的重要組成部分之一，激素水平變化導(dǎo)致陰道微生態(tài)平衡打破，更易感染病原菌。雌激素可使陰道鱗狀上皮細(xì)胞、宮內(nèi)糖原含量增加，乳桿菌通過(guò)將糖原轉(zhuǎn)化為乳酸維持陰道正常的酸性環(huán)境，不利于其他病原體生長(zhǎng)而利于自身生長(zhǎng)，雌激素水平與陰道pH值成反比[9]，宮頸癌患者術(shù)前多感染HPV，術(shù)后因微生態(tài)失調(diào)許多患者會(huì)持續(xù)感染HPV。田小英等[23]對(duì)100例婦科惡性腫瘤術(shù)后患者的陰道分泌物進(jìn)行微生態(tài)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤術(shù)后患者陰道微生態(tài)失調(diào)率較高，術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)失調(diào)率越高。吳秋萍等[24]對(duì)宮頸癌術(shù)后HPV持續(xù)感染患者與同期絕經(jīng)后婦女陰道微生態(tài)比較發(fā)現(xiàn)，宮頸癌術(shù)后HPV持續(xù)感染者的陰道菌群多樣性及以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌的比例均較對(duì)照組低。Recine等[25]將250例未孕、性活躍患有細(xì)菌性陰道病的女性分為單純應(yīng)用抗生素標(biāo)準(zhǔn)治療的A組和抗生素聯(lián)合使用含鼠李糖乳桿菌BMX 54陰道片的B組，隨訪中B組女性細(xì)菌性陰道病復(fù)發(fā)率及陰道菌群失調(diào)比例比A組低，隨著2組患者用藥時(shí)間延長(zhǎng)，相同時(shí)間使用聯(lián)合益生菌的患者陰道pH值及微生物菌更接近健康生理狀態(tài)，表明乳桿菌可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)并有增強(qiáng)抗生素治療陰道疾病的作用。HPV感染與乳桿菌密切相關(guān)，對(duì)于臨床上的宮頸癌患者，術(shù)后可在使用有抑制HPV作用藥物的同時(shí)使用乳桿菌制劑，對(duì)陰道微生態(tài)進(jìn)行調(diào)整，使之恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，HPV盡快轉(zhuǎn)陰，從而減少陰道黏膜的損傷及宮頸惡性腫瘤的發(fā)生。臨床上對(duì)術(shù)后復(fù)查患者進(jìn)行陰道微生態(tài)評(píng)估是預(yù)防生殖道感染、協(xié)助患者術(shù)后恢復(fù)的重要部分。

2.3 宮頸癌化療及放療后陰道微生態(tài)變化早期宮頸癌以手術(shù)治療為主，同步放化療對(duì)改善中晚期和復(fù)發(fā)性宮頸惡性腫瘤者的預(yù)后必不可少，放療在對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷的同時(shí)對(duì)陰道內(nèi)菌群也有殺傷作用，許多患者在放療后陰道黏膜變薄、出現(xiàn)感染及潰爛等，陰道黏膜局部免疫功能下降，造成菌群失調(diào)及一系列陰道炎癥疾病。商若天等[26]分別以宮頸癌單純手術(shù)、手術(shù)＋放療、同步放化療患者為研究對(duì)象，對(duì)各組患者陰道微生態(tài)進(jìn)行分析，同步放化療患者陰道清潔度異常比例及病原體感染比例較另外2組高；同時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道感染的類型以細(xì)菌性陰道病為主，而細(xì)菌性陰道病與造成宮頸癌發(fā)生的HPV感染有關(guān)。在患者放療后，引起陰道菌群失調(diào)的病原體多種多樣，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)可以針對(duì)病原體用藥，減少真菌感染及耐藥性。柳林康等[27]對(duì)宮頸癌Ⅱb～Ⅲb期患者同步放化療后陰道微生態(tài)狀況分析發(fā)現(xiàn)，隨著放化療時(shí)間的延長(zhǎng)，陰道菌群密度、菌群多樣性及pH值逐漸趨于正常范圍，患者陰道微生態(tài)失調(diào)率逐漸降低，陰道微生態(tài)系統(tǒng)可能依靠自身調(diào)節(jié)逐漸恢復(fù)穩(wěn)定?？梢?jiàn)陰道微生態(tài)失調(diào)主要出現(xiàn)在放化療初期，治療前或初期使用藥物如益生菌等制劑有望改善宮頸癌患者陰道微生態(tài)，能否有效縮短微生態(tài)失調(diào)轉(zhuǎn)為穩(wěn)定的時(shí)間、控制疾病的發(fā)展則需進(jìn)一步大樣本的研究。

3 宮頸癌的預(yù)防與益生菌制劑

宮頸癌可通過(guò)接種HPV疫苗、宮頸癌篩查及對(duì)發(fā)現(xiàn)的宮頸病變及時(shí)治療來(lái)預(yù)防。目前證據(jù)表明陰道微生物與病毒感染、宮頸上皮內(nèi)病變和宮頸癌有關(guān)[28]，通過(guò)調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)預(yù)防宮頸疾病、尤其是宮頸癌已成為目前的研究熱點(diǎn)。Palma等[29]以細(xì)菌性陰道病伴HPV感染的女性為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用乳桿菌陰道片劑者在減少宮頸細(xì)胞學(xué)異常方面是短期使用者的2倍，長(zhǎng)期使用組HPV清除率較高，陰道炎復(fù)發(fā)率少。該研究表明使用益生菌制劑有望恢復(fù)陰道微生態(tài)系統(tǒng)，并為預(yù)防HPV感染和宮頸癌提供了新思路。乳桿菌不僅可以調(diào)控HPV致癌基因和細(xì)胞周期相關(guān)基因，抑制宮頸癌細(xì)胞活性[13]，活乳桿菌還可上調(diào)宮頸癌細(xì)胞中鈣黏蛋白（E-cadherin）的表達(dá)，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞遷移，這與活乳桿菌的分泌物密切相關(guān)[30]。乳桿菌常用作體外實(shí)驗(yàn)研究中的質(zhì)粒載體，用乳桿菌開(kāi)發(fā)新型藥物平衡陰道微生態(tài)或以乳桿菌為載體表達(dá)抗癌基因，預(yù)防HPV感染及治療宮頸癌[25,29-30]，還需要進(jìn)一步探究乳桿菌抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和遷移的機(jī)制。

4 結(jié)語(yǔ)

宮頸癌是危害女性健康的主要惡性腫瘤之一，近年年輕女性的患病率逐漸增加，接種HPV疫苗成為女性預(yù)防宮頸癌的重要措施，但宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展與多種因素有關(guān)。陰道微生態(tài)與宮頸疾病的關(guān)系日益成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)，尋找有效預(yù)防及治療宮頸癌的方法尤為重要。長(zhǎng)期的陰道微生態(tài)失調(diào)是宮頸癌形成的重要因素，因此了解陰道微生態(tài)與宮頸病變及宮頸癌的關(guān)系可為預(yù)防及診治該病提供新的思路。雖然已有許多臨床研究使用益生菌制劑調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)平衡，但目前對(duì)陰道菌群誘導(dǎo)和抑制腫瘤發(fā)生的機(jī)制尚未明確，仍需要大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究驗(yàn)證。臨床工作者不僅要重視宮頸疾病預(yù)防及篩查的重要性，還需關(guān)注宮頸疾病患者手術(shù)及放化療后陰道微生態(tài)菌群的變化。