李院強，朱其舟，葉 倩，梅 彤，舒寬勇

(1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2018級； 2.江西省婦幼保健院a.腫瘤科； b.婦科； 3.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2018級，南昌 330006)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合缺陷，造成切口處與宮腔形成凹陷，進(jìn)而阻礙經(jīng)血的引流，繼而造成經(jīng)血積聚凹陷內(nèi)。臨床癥狀主要有經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不凈或月經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血，其他臨床癥狀還包括腹部疼痛、痛經(jīng)、性交痛、不孕、胎盤植入、切口妊娠等。對于憩室深度<7 mm的癥狀輕微者，BUJOLD等[1]提出可采用保守治療。其治療原則包括口服避孕藥和曼月樂宮內(nèi)藥物治療。對于憩室深度≥7 mm或懷疑導(dǎo)致不孕患者，保守治療失敗后可考慮積極手術(shù)。手術(shù)方式主要包括宮腔鏡手術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和陰式手術(shù)。宮腔鏡下憩室切除術(shù)可以有效改善癥狀，但是沒有消除病灶，不但有復(fù)發(fā)可能，并且增加妊娠后子宮破裂風(fēng)險。腹腔鏡下PCSD切除是一種有效的治療方法，但對憩室定位是個難點，而聯(lián)合宮腔鏡可以有效解決這個問題。有研究者[2-3]認(rèn)為，經(jīng)陰道手術(shù)切除PCSD是一種有效方式；有學(xué)者[4]采用Meta分析比較了宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)治療PCSD的優(yōu)缺點，建議臨床上審慎選擇。近年來選擇何種手術(shù)方式仍然存在爭議，本研究收集宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)治療PCSD的隨機對照試驗(RCTs)進(jìn)行Meta分析，希望能為臨床提供參照。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法

檢索策略：檢索中/英文公開發(fā)表的RCTs。計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時間均為建庫至2020年5月30日。手檢納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，并搜索以往與本研究主題相關(guān)的評價文章，確定符合資格的研究對象。采用相同的資料提取表格摘錄各納入研究的基本資料和觀察指標(biāo)。中文檢索詞(子宮切口憩室or瘢痕子宮or剖宮產(chǎn)術(shù)后or子宮瘢痕缺損or子宮切口愈合不良)and((陰式*or經(jīng)陰道*)or(宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡*or腹腔鏡*or經(jīng)腹腔*or宮腹*))；英文檢索詞((Previous cesarean scar diverticulum)or(cesarean section scar defect)) and((Peritoneoscope*or Celioscope* or Laparoscope) or(vagin* or transvagin*))。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:納入所有包含宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)治療PCSD的RCTs研究。2)研究對象:有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期延長或經(jīng)間期出血，并且經(jīng)超聲或?qū)m腔鏡等輔助檢查診斷為PCSD的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象合并子宮肌瘤、腺肌癥等影響手術(shù)及術(shù)后觀察指標(biāo);2)研究對象因其他原因?qū)е碌年幍啦灰?guī)則出血(如子宮內(nèi)膜病變、子宮頸病變、婦科內(nèi)分泌疾病、口服激素替代治療等);3)文獻(xiàn)只有摘要而缺乏全文或資料不全，且聯(lián)系作者未回復(fù)。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

1)偏倚風(fēng)險評估由2名研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1版偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)獨立執(zhí)行，存在爭議時由第3名研究者介入，并經(jīng)討論達(dá)成共識。對其隨機分配方法、盲法、分配方案的隱藏、結(jié)果的選擇性報告、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性及其他偏倚來源等方面進(jìn)行評價。

2)資料數(shù)據(jù)由2名研究人員獨自通過3個步驟對已確定的RCT研究進(jìn)行審核。首先利用Endnote剔除重復(fù)文獻(xiàn)；然后各自獨立閱讀文章標(biāo)題及摘要，挑選出研究相關(guān)文獻(xiàn);最后細(xì)閱全文，按照事先設(shè)定好的標(biāo)準(zhǔn)，以決定文章可否被采納。當(dāng)評價員意見不統(tǒng)一的時候，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，形成最終納入或剔除該文獻(xiàn)的決定。提取與本研究相關(guān)的資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Cochrane協(xié)助網(wǎng)站推薦的RevManager 5.4統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。首先通過Q檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P≥0.1，I2≤50%，表明研究間存在異質(zhì)性的可能性小，則采用固定效應(yīng)模型;若P<0.1或I2>50%，表明研究間具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。計數(shù)資料采用相對危險度及95%CI進(jìn)行分析；計量資料則采用加權(quán)均數(shù)差(MD)95%CI進(jìn)行分析。采用漏斗圖來評判發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價

2.1.1 納入文獻(xiàn)的一般質(zhì)量及基線特征

初步檢索文獻(xiàn)4165篇，其中英文680篇，中文3485篇，去掉重復(fù)文獻(xiàn)后剩余2746篇。初篩文獻(xiàn)66篇，仔細(xì)閱讀全文后最終納入21篇RCT研究，流程圖見圖1。包括1211例患者，其中接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)606例(宮腹腔鏡組)，經(jīng)陰道手術(shù)605例(陰式組)。文獻(xiàn)的一般情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入21篇RCT研究文獻(xiàn)的一般情況

表1(續(xù))

2.1.2 納入研究的基本評價

根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)站推薦的偏倚風(fēng)險評估法。11篇文獻(xiàn)提及“隨機”，但都沒有具體描述隨機方法。10篇文獻(xiàn)提及隨機措施且符合隨機要求。21篇納入文獻(xiàn)都沒有對分配隱藏進(jìn)行描述，也未對患者和手術(shù)醫(yī)生實施盲法，術(shù)后療效評估，對于術(shù)后回訪，破盲風(fēng)險大，所以盲法環(huán)節(jié)評估為高風(fēng)險。所有研究都完整地報道了研究結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚。2篇文獻(xiàn)可能存在其他低風(fēng)險偏倚。偏倚風(fēng)險評估如圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險評估(n=21)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后月經(jīng)改善情況

評定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過治療后，患者經(jīng)期<7 d為顯效；經(jīng)過治療后，患者經(jīng)期較前縮短3 d以上為有效；經(jīng)過治療后，患者經(jīng)期較前縮短3 d以內(nèi)為無效。

18項研究[6,8-22,24-25]均對比了術(shù)后月經(jīng)改善情況，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.08，I2=34%)，所有采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，宮腹腔鏡組術(shù)后經(jīng)期短于陰式組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.1,95%CI=(1.04,1.16),P<0.001]，見圖3。漏斗圖見圖4。

圖3 2組月經(jīng)改善情況

圖4 2組月經(jīng)改善情況的漏斗圖

2.2.2 術(shù)中出血量

19項研究[5-9,11-12,14-25]比較了術(shù)中出血量，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=97%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，宮腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于陰式手術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-6.02,95%CI=(-11.47,-0.56),P<0.000 01]，見圖5。漏斗圖見圖6。

圖5 2組術(shù)中出血量比較

圖6 2組術(shù)中出血量漏斗圖

2.2.3 手術(shù)耗時

所有研究[5-25]都對比了兩種手術(shù)方式的手術(shù)耗時，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=100%)，所以采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，宮腹腔鏡組手術(shù)耗時明顯長于陰式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=19.59,95%CI=(11.24,27.94)，P<0.000 01]，見圖7。漏斗圖見圖8。

圖7 2組手術(shù)耗時比較

圖8 2組手術(shù)耗時漏斗圖

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)熱、感染、腹痛等歸為術(shù)后并發(fā)癥。6項研究[11,15-16,20,21,24]對比了術(shù)后并發(fā)癥情況，各項研究間異質(zhì)性好(P=0.98,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，宮腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于陰式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.24,95%CI=(0.11,0.56),P<0.001]。

2.2.5 術(shù)后陰道流血時間

8項研究[10,13-15,19,21,23,25]對比了術(shù)后陰道流血時間，研究間存在異質(zhì)性(P=0.008,I2=63%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，宮腹腔鏡組術(shù)后陰道出血時間明顯短于陰式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.62,95%CI=(-3.18,-2.06),P<0.000 01]。

2.2.6 術(shù)后肛門排氣時間

9項研究[5,7,11-15,22,25]對比了術(shù)后肛門排氣時間，各研究間具有異質(zhì)性(P=0.38,I2=6%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.11,95%CI=(-0.03,0.24),P=0.13]。

2.2.7 住院時間

18項研究[5,6,8-19,22-25]對住院時間進(jìn)行了對比，研究間具有異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=98%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，宮腹腔鏡組住院時間明顯短于陰式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.58,95%CI=(-3.60,-1.55),P<0.000 01]。

2.2.8 術(shù)后妊娠情況

有2項研究[14,25]對比了術(shù)后妊娠情況，研究間異質(zhì)性好(P=0.96,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.16,95%CI=(0.8,1.68),P=0.43]。

2.2.9 住院費用

8項研究[5,7,12,15-17,19,24]計算了住院費用，研究間有異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=99%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，宮腹腔鏡組住院費用明顯多于陰式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4 956.6,95%CI=(3 132.88,6 779.28),P<0.000 01]。

3 討論

關(guān)于PCSD的手術(shù)方式的選擇依舊存在爭議。一方面，有研究者[26-27]提出，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療PCSD在改善患者癥狀的同時具有創(chuàng)傷小等優(yōu)越性；另一方面，張翠芹等[28]通過兩種手術(shù)方式的療效對比，認(rèn)為經(jīng)陰道手術(shù)具有一定的可行性。

本次Meta分析顯示，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在術(shù)后月經(jīng)改善情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時間方面優(yōu)于陰式組(P<0.05)；手術(shù)耗時、住院費用陰式組優(yōu)于宮腹腔鏡組(P<0.05)。徐子力[29]納入的是病例對照研究，認(rèn)為這兩種手術(shù)方式其術(shù)后月經(jīng)改善情況與術(shù)中出血量無差異，這是因為分組時可能存在選擇偏倚。

本次Meta分析納入21篇文獻(xiàn)，其中2016年至2020年5月發(fā)表的文獻(xiàn)18篇，結(jié)果與陳雨柔等[4]的Meta分析(納入2013—2015年發(fā)表的文獻(xiàn)14篇)相似，文獻(xiàn)[4]和本次分析結(jié)果不同之處為：手術(shù)耗時(MD13.9 min比19.6 min，術(shù)中出血量(MD-13.1比-6.0)，術(shù)后并發(fā)癥(RR 0.38比0.24)，術(shù)后陰道出血時間(MD-3.2比-2.6)，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況(RR1.89比1.10)，未改變兩種手術(shù)優(yōu)缺點的性質(zhì)。均提示宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)相對于陰式手術(shù)有更高的有效率，且兩種術(shù)式的差別在不斷縮小，這也是它們治療PCSD存在爭議的主要原因。但宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)微創(chuàng)，損傷小[30]，術(shù)后不良情況少。另外，僅有2篇文獻(xiàn)對術(shù)后妊娠結(jié)局進(jìn)行了觀察，期待更多高質(zhì)量文獻(xiàn)佐證兩種手術(shù)方式對妊娠結(jié)局的影響。

綜上所述，較陰式手術(shù)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療PCSD其手術(shù)耗時更長，住院費用更高，但月經(jīng)改善情況更優(yōu)，術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后陰道出血時間和住院時間更短。但因受納入文獻(xiàn)質(zhì)量的限制，建議臨床謹(jǐn)慎選擇，也有待更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)對該論題進(jìn)行探討。