姜秋萍，江 榕，孫小文，陳 靜，任 佩，劉 芬，錢克儉

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006； 2.江西科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院，南昌 330098)

重癥患者死亡率逐年下降，但出院后的心理健康、生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量卻受到越來越多的關(guān)注[1-2]。在ICU轉(zhuǎn)出患者中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)的發(fā)生率為5%～63%[3]，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。日記療法是通過文字或照片記錄患者在ICU期間發(fā)生的事件以填補記憶空白，縮小記憶差距，減少焦慮和抑郁的發(fā)生，從而促進心理康復(fù)，提高生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，通過加強患者與家屬的聯(lián)系減少PTSD的發(fā)生[4-6]。但目前日記療法是否可以改善ICU患者心理健康、提高生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量尚無一致結(jié)論，考慮到日記療法這種低成本、易接受的干預(yù)方法在ICU患者心理重建領(lǐng)域中存在應(yīng)用價值，因此本研究對日記療法在ICU患者心理健康、生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量應(yīng)用效果的文獻進行Meta分析，以期為ICU護理管理和預(yù)防患者PTSD、焦慮、抑郁的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 文獻納入標準

1)研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。2)研究對象為≥18歲，入住ICU≥48 h的患者。3)試驗組由患者家屬或ICU工作人員書寫日記并提供給患者及家屬閱讀，日記內(nèi)容包括住院經(jīng)歷、治療經(jīng)過、探視者的姓名等，而對照組進行常規(guī)護理。4)心理健康主要評估PTSD、焦慮和抑郁的發(fā)生情況。主要結(jié)局指標為患者PTSD；次要結(jié)局指標為患者焦慮、抑郁、生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。

1.1.2 文獻排除標準

1)原始文獻類型為綜述、個案報告、會議摘要、重復(fù)發(fā)表的文獻。2)數(shù)據(jù)不全無法提取的文獻。3)原始研究未對上述結(jié)局指標進行詳細描述的文獻。

1.2 檢索策略

檢索英文數(shù)據(jù)庫：Web of Science、Cochrane Library、PubMed、Embase；中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方。英文檢索詞為diary/diaries/narrative/narration/Intensive Care Units/Critical Care/Critical Illness/Post intensive care syndrome/Post-Traumatic Stress Disorder/Posttraumatic Stress Disorder*/Stress Disorder*，Post-Traumatic/Stress Disorder*，Posttraumatic/PTSS/post-traumati stress symptom*/posttraumatic stress symptom*/anxiety/anxiety disorder/depression/psychological distress/quality of life/sleep quality；中文檢索詞為日記/監(jiān)護病房/加強醫(yī)療病房/監(jiān)護室/重癥/ICU/PTSD/創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙/創(chuàng)傷后應(yīng)激/焦慮/抑郁/生活質(zhì)量/睡眠質(zhì)量。檢索式是通過多次預(yù)檢索后確定的，檢索語種不限。檢索字段包括標題、摘要、關(guān)鍵詞。此外，檢索與主題相關(guān)文獻的參考文獻并使用Google等搜索相關(guān)文獻和灰色文獻，以補充未檢索到的文獻。檢索時限為建庫至2020年3月15日。

1.3 研究篩選與數(shù)據(jù)提取

按照設(shè)定的納入與排除標準，由2名研究者獨立對文獻進行篩選與資料信息提取，如有分歧，則兩人協(xié)商解決或征求第3位研究者的意見。文獻資料提取信息包括作者、發(fā)表日期、國家、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、隨訪時間、結(jié)局指標等。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價

采用Cochrane Handbook(5.1.0)RCT文獻質(zhì)量評估工具[7]，由2名研究者分別從隨機分組方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整報告、選擇偏倚、其他偏倚獨立進行文獻質(zhì)量評價。文獻質(zhì)量分為3級：A級為低風(fēng)險偏倚，評價結(jié)果均滿足上述標準；B級為中度風(fēng)險偏倚，評價結(jié)果部分滿足上述標準；C級為高風(fēng)險偏倚，評價結(jié)果均不滿足上述標準。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。各納入研究間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗。若各研究間統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性較好(P>0.1且I2<50%)，則選取固定效應(yīng)模型；若各研究存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1且I2≥50%)，通過亞組分析或敏感分析尋找異質(zhì)性來源，若無法消除異質(zhì)性則選用隨機效應(yīng)模型。計數(shù)資料采用比值比(OR)為效應(yīng)指標，計量資料采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%可信區(qū)間(95%CI)。若數(shù)據(jù)無法合并則采用描述性分析。檢驗顯著性標準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索出2270篇文獻。經(jīng)逐層篩選，共納入12篇文獻[8-19](英文6篇、中文6篇)。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價見表1—2。納入的12篇[8-19]文獻中4篇[8,10,14,16]為高質(zhì)量研究，8篇[9,11-13,15,17-19]為中等質(zhì)量研究。7篇[8,10,12-14,16,18]研究隨機方案設(shè)計嚴謹，其中4篇[10,13-14,16]為計算機隨機分組，3篇[8,12,18]為隨機數(shù)字表法，其余僅提及隨機；8篇[8-10,13-14,16-17]研究采用了分配隱藏；7篇[8-10,14,16-17]研究對研究對象、干預(yù)實施者或結(jié)果測量者采用盲法；所有納入的研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整。各研究基線資料均可比(P>0.05)。納入文獻總體質(zhì)量較高，Meta分析結(jié)果較可靠。

表1 納入研究的基本特征

表1(續(xù))

表2 納入RCT文獻的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PTSD

10篇研究[8-14,16,18-19]報道了日記療法對PTSD的預(yù)防效果，2篇研究[18-19]數(shù)據(jù)無法合并，因此對8篇研究[8-14,16]進行Meta分析。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.57，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。圖2結(jié)果表明試驗組PTSD的發(fā)生率顯著低于對照組[OR=0.60，95%CI(0.43～0.82)，P=0.002]。

圖2 日記療法對患者PTSD的影響

2.3.2 焦慮和抑郁

5篇研究[9-10,13-14,17]評價了患者焦慮、抑郁的發(fā)生情況。在焦慮的發(fā)生率上各研究間存在異質(zhì)性(P=0.04，I2=60%)，敏感性分析后異質(zhì)性未見明顯改變，因此采用隨機效應(yīng)模型分析；而在抑郁的發(fā)生率上各研究同質(zhì)性較好(P=0.52，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示在焦慮發(fā)生率上2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.52，95%CI(0.22～1.27)，P=0.15](圖3)，然而在抑郁的發(fā)生率上試驗組較對照組有所改善[OR=0.62，95%CI(0.39～0.97)，P=0.04](圖4)。

圖3 日記療法對患者焦慮的影響

圖4 日記療法對患者抑郁的影響

2.3.3 生活質(zhì)量

3篇研究[8-9,18]報道了日記療法對生活質(zhì)量的影響。由于各項數(shù)據(jù)無法合并，因此采用描述性分析。WANG等[8]對健康調(diào)查簡表(SF-36)的總分進行分析，結(jié)果顯示日記療法對2組患者生活質(zhì)量的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。NIELSEN等[9]對SF-36各個維度得分進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組各維度得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。劉艷妮等[18]采用生活質(zhì)量量表(QLSBC)評估生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)日記療法能夠提高ICU患者的生活質(zhì)量(P<0.05)。

2.3.4 睡眠質(zhì)量

2篇研究[8,15]報道了日記療法對患者轉(zhuǎn)出ICU后3個月睡眠質(zhì)量的影響。各研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.05，I2=95%)，隨機效應(yīng)結(jié)果顯示兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.97，95%CI(-7.71～-0.23)，P=0.04](圖5)。

圖5 日記療法對患者睡眠質(zhì)量的影響

3 討論

3.1 日記療法對ICU患者PTSD的影響

AITKEN等[20]發(fā)現(xiàn)在ICU出院6個月后有20%患者出現(xiàn)PTSD癥狀。PTSD的發(fā)生會嚴重降低ICU幸存者的生活質(zhì)量，影響身心康復(fù)。因此，預(yù)防ICU幸存者PTSD的發(fā)生具有重要意義。ROBERTS等[21]系統(tǒng)評價認為PTSD是可以預(yù)防的，且早期預(yù)防效果很好。日記療法作為非藥物干預(yù)可預(yù)防或減少住院后的心理后遺癥，幫助患者了解住院期間的經(jīng)歷，有利于患者的心理康復(fù)[22]。本研究對日記療法在患者出院后PTSD預(yù)防效果的文獻進行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)日記療法可以降低患者PTSD的發(fā)生率。但該結(jié)果與NYDAHL等[23-24]的結(jié)果相反，分析其可能原因是NYDAHL等[23-24]的Meta分析所納入的文獻及樣本量較少，近年來出現(xiàn)了幾篇高質(zhì)量的研究，可能對結(jié)果產(chǎn)生了影響。本研究所納入分析的文獻均為量性研究，但目前多項質(zhì)性研究報道了患者對日記療法的看法，部分患者認為在閱讀日記時可以彌補在ICU期間的記憶缺失，感受家屬的關(guān)心，增強與家屬之間的聯(lián)系，減少面對重大疾病的無助與絕望感，從而降低出院后PTSD的發(fā)生率。但也有患者認為在閱讀日記時會勾起在ICU期間痛苦的回憶，從而帶來負面影響，這可能是日記療法不能降低患者出院后PTSD發(fā)生率的原因[25-26]。

3.2 日記療法對ICU患者抑郁、焦慮情緒的影響

本研究納入的5篇文獻中KREDENTSER等[13，17]的研究結(jié)果認為日記療法對患者焦慮、抑郁的發(fā)生有預(yù)防作用，而其他3項研究[9-10,14]均認為日記療法不能降低患者出院后焦慮的發(fā)生。經(jīng)Meta分析后發(fā)現(xiàn)日記療法可以改善患者抑郁情緒，但對患者焦慮的發(fā)生無影響，與BARRETO等[27]的研究結(jié)果相同，但在患者焦慮的發(fā)生率上與林葉青等[28]的結(jié)果相反。分析可能原因與納入Meta分析及各原始研究的樣本量有關(guān)，有研究[29]認為使用醫(yī)院焦慮抑郁量表來評估焦慮抑郁情況時，所納入的研究對象至少為286例，而本研究納入的原始文獻中樣本量均偏小。再者，隨著時間延長，焦慮癥狀有一定的自愈性，而抑郁癥狀較穩(wěn)定[14]，本研究納入的文獻評價時間大多在3個月，可能焦慮癥狀已自愈，因此不能看出日記療法對預(yù)防焦慮發(fā)生的作用。

3.3 日記療法對ICU患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量的影響

在ICU幸存者中，生活質(zhì)量是一個重要的、以患者為導(dǎo)向的長期結(jié)果。由于本研究納入的文獻數(shù)據(jù)無法合并，因此只進行描述性分析，雖然WANG等[8-9]的研究認為使用日記療法與常規(guī)護理差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但生活質(zhì)量評分日記組高于常規(guī)護理組。劉艷妮等[18]研究認為日記療法能顯著改善患者的生活質(zhì)量，與MCILROY等[24]研究結(jié)果相同，但MCILROY等[24]研究納入Meta分析的文獻為觀察性研究。生活質(zhì)量的高低對于ICU幸存者至關(guān)重要，目前少有研究將生活質(zhì)量作為結(jié)局進行衡量，因此今后需進一步研究，并將生活質(zhì)量作為結(jié)局指標之一，以證實日記療法對患者生活質(zhì)量的影響。

睡眠是人類的基本需求，對于ICU幸存者而言，好的睡眠質(zhì)量對疾病恢復(fù)非常重要。PTSD的一個重要特征是睡眠障礙[23]，本研究發(fā)現(xiàn)日記療法能夠降低患者的PTSD發(fā)生率，能夠改善患者的睡眠質(zhì)量，但是異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示異質(zhì)性很大，分析原因可能與本研究納入的文獻及樣本量較少有關(guān)。今后還需開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗以驗證日記療法對患者睡眠質(zhì)量的影響。

3.4 本研究的臨床意義和局限性

2002年《布魯塞爾圓桌會議》[30]中指出研究者應(yīng)對ICU出院患者的生活質(zhì)量和心理疾病等進行隨訪觀察和提供必要的干預(yù)。而日記療法作為一種心理治療方法旨在幫助患者恢復(fù)心理健康，提高生活質(zhì)量。因此在臨床工作中如何使用日記療法預(yù)防PTSD的發(fā)生、提高生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量尤為重要。然而日記療法在國內(nèi)處于起步階段，尚未建立適合我國國情的理論體系，仍需不斷探索，制定出適合我國重癥患者的日記，以期為ICU出院患者PTSD、焦慮及抑郁的發(fā)生進行早期預(yù)防和干預(yù)，并改善患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。

本研究的局限性：1)納入Meta分析樣本量偏?。?)患者閱讀日記時間和次數(shù)不盡相同，可能會影響Meta分析結(jié)果；3)納入研究采用不同的PTSD評估工具，4篇研究[8,10,13-14]采用事件影響量表(IES-R)，2篇研究[9,16]采用創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的14問題清單(PTSS-14)，另外3篇研究[11-12,18]采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表-平民版(PCL-C)來評估PTSD，1篇研究[19]采用創(chuàng)傷后診斷量表(PDS)評估，可能導(dǎo)致本研究評價工具存在異質(zhì)性；4)PTSD的發(fā)展會持續(xù)較長時間，而各研究隨訪周期不同，這可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

4 結(jié)論

應(yīng)用ICU日記能夠降低患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及抑郁的發(fā)生風(fēng)險，并改善患者的睡眠質(zhì)量，但對于焦慮和生活質(zhì)量的影響有待進一步研究。