馬玉杰 代獻(xiàn)科

摘要 筆者收治產(chǎn)后抑郁患者1例，初診以疏肝解郁、理氣化痰為治，癥狀無改善;轉(zhuǎn)投以百合地黃湯、甘麥大棗湯加減，4劑服后療效顯著。通過該驗(yàn)案掌握診病需結(jié)合患者自身特點(diǎn)處方，也為臨床更好地應(yīng)用經(jīng)方提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞 產(chǎn)后抑郁癥;疏肝解郁;百合地黃湯;甘麥大棗湯

抑郁癥發(fā)病率近年來逐年增高，已成為世界第四大類疾病，僅次于心腦血管疾病、癌癥，對(duì)社會(huì)造成巨大危害。產(chǎn)后抑郁癥為患者處于產(chǎn)褥期而發(fā)病，以情緒低落、焦慮、易激惹、悲觀、恐懼為主要表現(xiàn)，病情嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)產(chǎn)婦自殘、自殺、傷害嬰兒等行為[1]。由于現(xiàn)代女性擔(dān)負(fù)家庭和工作的重?fù)?dān)，壓力增大導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率逐年上升。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，到2020年我國(guó)精神神經(jīng)類疾病花費(fèi)支出占世界總負(fù)擔(dān)的25%，其中產(chǎn)后抑郁癥占較大比例[2]。產(chǎn)后抑郁癥一方面嚴(yán)重?fù)p害產(chǎn)婦身心健康，影響工作和生活，另一方面還會(huì)影響嬰幼兒健康成長(zhǎng)，最終對(duì)社會(huì)穩(wěn)定造成巨大影響，因此對(duì)其進(jìn)行積極有效治療意義重大。

中醫(yī)病因病機(jī)：產(chǎn)后抑郁屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“郁病”范疇，歷代中醫(yī)著作包括《金匱要略》、《諸病源候論》、《陳素庵婦科補(bǔ)解》、《傅青主女科》等都對(duì)產(chǎn)后抑郁的病因病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)的描述。《傅青主女科》中記載：“由產(chǎn)憂驚勞倦，去血過多，則心中跳動(dòng)不安，謂之怔忡;若惕然震驚，心中怯怯，如人將捕之狀，謂之驚悸?！笨偨Y(jié)我國(guó)歷代醫(yī)家的著作，婦女產(chǎn)后抑郁的多責(zé)之氣虛、血虛、血瘀，虛證為主。臨床診治中需治病求本，注意產(chǎn)后多虛特點(diǎn)。

病歷資料

患者，女，35歲，因“產(chǎn)后情緒不寧、乳汁少2周”就診。平素體健，剖宮產(chǎn)1女，產(chǎn)后乳汁少，嬰兒時(shí)常哭鬧，致情緒不寧，時(shí)而低落，抑郁善哭，時(shí)而情緒亢奮，情緒波動(dòng)時(shí)喉中有異物感，飲食時(shí)好時(shí)壞，睡眠差，易緊張，白天無法入睡，夜晚至12：00后方可人睡，睡后易醒。乳汁偏少，產(chǎn)后2周仍惡露不盡，舌淡苔白，脈弦，大便無異常，小便色黃。就診于心理門診，診斷為：產(chǎn)后抑郁癥。用于患者目前處于哺乳期，暫不予抗抑郁藥物口服，建議中醫(yī)中藥治療，故前來就診。該患者情緒波動(dòng)大，嬰兒安靜人睡時(shí)情緒轉(zhuǎn)佳，一旦哭鬧即表現(xiàn)為煩躁不安，情緒緊張。中醫(yī)診斷郁證，證候?yàn)闅鉁底?，處方以柴胡疏肝散、半夏厚樸湯加減。方藥組成：柴胡12g，白芍15g，枳殼12g，香附12g，梔子10g，姜半夏10g，陳皮15g，厚樸15g，蘇葉10g，川芎10g，茯苓12g，生姜9g，穿山甲10g（沖服），通草10g，炙甘草6g。3劑服后患者癥狀無明顯改善，服后反而出現(xiàn)惡心，嘔吐，故停服余藥。二診以百合地黃湯，甘麥大棗湯加減，方藥組成：百合30g，生地30g，炙甘草20g，浮小麥40g，大棗15枚，穿山甲10g（沖服），豬蹄2個(gè)同煎?；颊咴V4劑服后情緒較前平穩(wěn)，病去大半，7劑服后病去八成。后以原方口服10劑善后，患者心情甚佳，周身輕松，無不適癥狀，乳汁亦較前增多。1個(gè)月后隨訪，患者情緒穩(wěn)定，病情無反復(fù)。

討論

該患者因情志抑郁就診，初診為郁證。發(fā)病存在明顯誘因，伴有飲食、睡眠不佳，喉中異物感，乳汁少。頸部及胸脅部為肝經(jīng)循行部位，氣機(jī)郁滯，以致津液輸布失常，聚而為痰，進(jìn)而影響津液化生。辨證為氣滯痰阻，以理氣化痰為治。思辨證處方恰當(dāng)，緣何藥后無效，方中有半夏、生姜，服后仍出現(xiàn)惡心不適癥狀。細(xì)究其臨床表現(xiàn)，與百合病極其吻合，“意欲食而不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不聞食臭時(shí)，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能飲，得藥則劇吐利，如有神靈?！蓖瑫r(shí)與臟躁表現(xiàn)相契合，“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸?！惫室园俸系攸S湯、甘麥大棗湯合方，同時(shí)加穿山甲、豬蹄取其通經(jīng)下乳之效，4劑服后即療效顯著。

對(duì)于初涉臨床青年醫(yī)者不禁心中疑惑叢生，初診辨證有無不當(dāng)，經(jīng)方與時(shí)方孰優(yōu)孰劣。細(xì)思初診辨證，該患者確實(shí)存在氣滯痰阻證候，但需要注意的是婦人產(chǎn)后傷氣耗血，陰血不足為本，痰氣交阻為疾病之標(biāo)。治病只顧及表，故取效甚微。百合地黃湯和甘麥大棗湯可滋補(bǔ)陰血，清其燥熱，故療效確切。兩方合用，因?yàn)槠渌伟俸喜∨c臟燥有相同之處：①情志抑郁，加之思慮過度;②疾病涉及的臟腑皆有心、肝兩臟，而且均會(huì)影響神明;③同屬于虛證。兩病臨床表現(xiàn)均有飲食、行為、神態(tài)的異常。兩者皆有陰血不足病機(jī)，均以補(bǔ)益甘潤(rùn)之法。

通過這則醫(yī)案謹(jǐn)記給婦人診病時(shí)，定要把握患者自身生理特點(diǎn)。婦人妊娠期間精血津液需供養(yǎng)胎兒常常處于虧虛狀態(tài)。分娩時(shí)更損氣血，產(chǎn)后哺乳嬰兒，乳汁乃精血所化，加重陰血虧虛，導(dǎo)致血不養(yǎng)心，心神失于濡養(yǎng)，臨床出現(xiàn)心煩、易怒、失眠等癥狀。產(chǎn)后照顧嬰兒致使其睡眠、休息時(shí)間嚴(yán)重不足，過度憂思勞慮以致心脾受損，脾胃失于受納運(yùn)化，食欲不佳，胃納不香。其次，應(yīng)用經(jīng)方時(shí)亦可先辨病再辨證。正如岳美中先生言：傷寒示人先辨病再辨證、脈，然后論施治的大法，若真正學(xué)到手，可通治慢性雜病。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為郁證是由于氣機(jī)郁滯不暢所導(dǎo)致，以情緒低落抑郁、煩躁不寧、易怒喜哭、脅肋部脹痛，或咽中如有異物等復(fù)雜臨床表現(xiàn)的一類病證。結(jié)合本案例可知，以整體觀念、辨證論治為核心的中醫(yī)藥診治在產(chǎn)后抑郁癥中體現(xiàn)出療效確切、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，可提高產(chǎn)后抑郁癥臨床療效，大大改善患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[3]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007.