李孟麗 儂會(huì)秘 趙嘉興 羅文杰 雷雯

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科650101

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 (chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)是一種死亡率高、預(yù)后差的心肺疾病，屬于急性肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism，PTE)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]，在歐洲新版肺高血壓診斷和治療指南中列為第四大類[2]。一項(xiàng)薈萃分析[3]顯示，CTEPH 的2年發(fā)病率各有差異，約為0.1%～9.1%。目前國(guó)內(nèi)缺乏有關(guān)CTEPH 發(fā)病率的數(shù)據(jù)，只有少數(shù)研究報(bào)道。近來(lái)在一項(xiàng)前瞻性研究[4]中發(fā)現(xiàn)，CTEPH的2年發(fā)病率為11.9%。大量研究結(jié)果顯示，CTEPH 的發(fā)生與肺栓塞或靜脈血栓栓塞、非O 型血、凝血因子Ⅷ、異常纖維蛋白原、脾切除術(shù)后、慢性炎癥性疾病 (如骨髓炎、炎癥性腸病)、抗磷脂抗體綜合征、甲狀腺功能減退癥、惡性腫瘤有明顯相關(guān)性[3，5-6]。雖然CTEPH 發(fā)病率較低，但預(yù)后極差，因此早期診斷、治療及評(píng)估對(duì)預(yù)后意義重大。本文將圍繞近年來(lái)的影像診斷方式在CTEPH 患者診斷、預(yù)后及隨訪中的作用進(jìn)行綜述，為國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)CTEPH 的診療提供參考意見。

1 CTEPH 的影像診斷

1.1 CT 肺 動(dòng) 脈 造 影 (CT pulmonary angiography，CTPA) 肺動(dòng)脈造影是診斷CTEPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)，隨著CTPA 的發(fā)展完善，肺動(dòng)脈造影基本已被取代，僅在其余檢查不能確診或行介入取栓時(shí)使用。CTPA 是一種非侵入性檢查，其診斷CTEPH 的準(zhǔn)確度與肺動(dòng)脈造影相似，但對(duì)于肺段以下的肺動(dòng)脈血栓顯示不清，可能會(huì)造成漏診。CTEPH 患者CTPA 的表現(xiàn)包括：慢性血栓征象、馬賽克灌注、實(shí)質(zhì)密度、節(jié)段性血管大小不均、支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張等[7]。CTPA 診斷CTEPH 患者遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈栓塞的特異度為99%，敏感度僅為51%[8]。針對(duì)肺段以上的慢性血栓，CTPA 顯現(xiàn)出較高的敏感度和特異度，可將其用于CTEPH患者手術(shù)可能性的評(píng)估[9]。在評(píng)價(jià)右心結(jié)構(gòu)中CTPA 有較高的時(shí)間分辨率、較為清晰的心內(nèi)膜及較強(qiáng)的可重復(fù)性[10]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，CTEPH 是由于肺動(dòng)脈血栓機(jī)化，導(dǎo)致肺動(dòng)脈的慢性阻塞和微血管系統(tǒng)重構(gòu)，進(jìn)一步發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓，并最終導(dǎo)致右心功能的衰竭[11]。CTPA 可用于血栓負(fù)荷的定量評(píng)估來(lái)確定肺動(dòng)脈梗阻程度，臨床常用的是Qanadli 指數(shù)評(píng)分。Vamsidhar 等[12]的研究指出，Qanadli指數(shù)評(píng)分比N 末端前體腦鈉肽、超聲心動(dòng)圖和CTPA 測(cè)定的右心功能不全更能預(yù)測(cè)不良事件的發(fā)生率。

1.2 核素肺通氣/灌注 (ventilation/perfusion，V/Q)顯像 V/Q 顯像是CTEPH 的首選篩查方法，其敏感度為97%，特異度為90%～95%[13]。V/Q 顯像具有較高的敏感度和優(yōu)良的陰性預(yù)測(cè)值，是CTEPH 首選的初篩方式[14]，尤其在腎功能不全、碘對(duì)比劑過(guò)敏、妊娠婦女、年輕女性及甲亢患者應(yīng)用中顯現(xiàn)出優(yōu)越性。CTEPH 患者V/Q顯像的特征性表現(xiàn)是至少有1個(gè)肺段通氣與血流灌注的不匹配，陰性的V/Q 顯像可有效地排除CTEPH[15]，但V/Q 顯像陽(yáng)性，并不具備特異性，必須像CTPA 一樣呈現(xiàn)出橫斷面成像才能確定診斷和確定疾病的解剖范圍[16]。當(dāng)V/Q 顯像與單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像設(shè)備聯(lián)合后，可有效地顯示解剖結(jié)構(gòu)，提高了肺灌注缺損定位的準(zhǔn)確性[17]。多項(xiàng)研究證實(shí)聯(lián)合V/Q 顯像與單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像設(shè)備在評(píng)價(jià)肺血栓栓塞性疾病方面優(yōu)于V/Q 顯像技術(shù)[18]，明顯提高了診斷的敏感度和特異度，量化CTEPH 中肺灌注缺陷的程度[19]，但同時(shí)也增加了輻射劑量。

1.3 雙能CT 雙能CT 是通過(guò)將傳統(tǒng)的橫截面成像與碘圖結(jié)合來(lái)分析肺灌注缺陷[20]。雙能CT 的灌注改變模式有助于區(qū)分肺動(dòng)脈高壓和外周型的CTEPH[21]。CTEPH 患者在雙能CT 上表現(xiàn)出肺水腫型灌注缺陷、斑片狀或更廣泛的灌注缺陷[20]，可提高CTEPH 診斷的敏感性[22]。雙能CT 一次采集可獲得血管造影和肺灌注信息，比血管造影更準(zhǔn)確地識(shí)別節(jié)段性異常[23]，可以識(shí)別出肺動(dòng)脈細(xì)小分支的栓子，提高亞段栓塞的診斷率[24]，具備成像速度快、質(zhì)量高、低劑量輻射、能量成像等優(yōu)點(diǎn)[25]。雙能CT 的灌注缺損評(píng)分與CTPA 血栓栓塞阻塞評(píng)分相比，灌注缺損評(píng)分與右心室功能障礙相關(guān)性更高，可用于肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)分層[26]。在CTEPH 患者中，碘圖可用于評(píng)估肺球囊血管成形術(shù)的效果[27]。此外，碘圖有助于診斷肺動(dòng)脈高壓，主要表現(xiàn)為非節(jié)段性的缺損[22]。

1.4 磁共振肺動(dòng)脈成像 (magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA) MRPA 是一種可提供解剖結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)信息，不含電離輻射的無(wú)創(chuàng)檢查手段[28]，相較于超聲心動(dòng)圖，可以提供更準(zhǔn)確的心室形態(tài)和功能評(píng)估[29]，是目前評(píng)價(jià)右心結(jié)構(gòu)及功能的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，具有較高的可重復(fù)性[2]。Rajaram 等[30]的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)MRPA診斷CTEPH 的敏感度是97%，特異度是92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95%，陰性預(yù)測(cè)值為96%，在描述橫斷面成像時(shí)效用較肺動(dòng)脈造影高。相關(guān)文獻(xiàn)[31]報(bào)道，MRPA 顯像所用的含釓造影劑可能會(huì)引起腎源性系統(tǒng)性纖維化。通過(guò)MRPA 獲得的心室質(zhì)量指數(shù)和室間隔角度的測(cè)量可對(duì)肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行非侵入估算[32]，且在評(píng)估CTEPH 患者的治療效果上，MRPA 明 顯 優(yōu) 于CT[33]。Schoenfeld 等[34]的 研 究 指 出，CTEPH 患者在進(jìn)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)之前和之后的2 周進(jìn)行心臟磁共振與MRPA 檢查能夠顯示出詳細(xì)的治療效果。

2 CTEPH 的介入治療

國(guó)內(nèi)最新指南[15]推薦對(duì)所有確診CTEPH 患者首先進(jìn)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可能性評(píng)估，部分CTEPH 患者行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后肺動(dòng)脈壓力經(jīng)過(guò)一定時(shí)間可下降，術(shù)后患者的長(zhǎng)期生存率明顯改善，甚至完全治愈。針對(duì)不能耐受肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者，經(jīng)皮肺動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous transluminal pulmonary angioplasty，PTPA)是一種新的治療選擇[35]。PTPA 除了改善不能手術(shù)的CTEPH 患者的臨床癥狀和肺血流動(dòng)力學(xué)外，同時(shí)還能改善左、右心室的功能[36]，其最主要的并發(fā)癥包括再灌注肺水腫和血管損傷[37]。Aoki 等[38]對(duì)84 例不能手術(shù)的CTEPH 患者行PTPA 后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者血流動(dòng)力學(xué)的改善可持續(xù)數(shù)年。大約5%～35%的患者行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，仍然持續(xù)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓。Araszkiewicz等[39]隨訪了15例肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患者在行PTPA 治療后的效果，發(fā)現(xiàn)所有患者的肺循環(huán)阻力及平均肺動(dòng)脈壓力均下降，6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果明顯增加，僅有1例患者發(fā)生不良事件，表明PTPA 是CTEPH 患者肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的一種有效且相對(duì)安全的治療方法。

3 小結(jié)

CTEPH 的影像診斷方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上均取得了很大的進(jìn)展，但是在臨床實(shí)踐中對(duì)CTEPH 的診斷、預(yù)后及治療的選擇決策上仍有不確定性，所以今后研究的方向主要是根據(jù)CTEPH 患者的個(gè)性化特征，做出最佳的臨床決策。面對(duì)高度疑似患者，最佳的血管成像對(duì)CTEPH 的診斷至關(guān)重要，但是過(guò)度使用影像技術(shù)，又可能會(huì)造成過(guò)度醫(yī)療，因此臨床醫(yī)師應(yīng)該熟練掌握用于診斷、評(píng)估CTEPH 的影像診斷方式的主要優(yōu)缺點(diǎn)，最佳的選擇方案既可以提高臨床利用率，又可以對(duì)CTEPH 的解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)及嚴(yán)重程度全面評(píng)估，并預(yù)測(cè)預(yù)后以及對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。綜上所述，所有影像學(xué)診斷方式的演變都可以使CTEPH 的診斷更加完善，避免使用侵入性檢查或過(guò)度使用不良反應(yīng)多的非侵入性檢查來(lái)確診CTEPH，使患者最大程度地獲益，并指導(dǎo)治療。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突