陳偉偉 王洪武 周云芝 張楠

1滄州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科061000；2應急總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京100028

中央型氣道疾病是氣管鏡介入治療中的一類常見病、多發(fā)病，臨床上引起中央型氣道疾病的因素主要有惡性腫瘤氣道侵犯、支氣管內(nèi)膜結(jié)核所致氣道狹窄、重癥搶救氣管插管及切開繼發(fā)的氣道狹窄等。氣管鏡介入治療技術(shù)是現(xiàn)代介入肺臟醫(yī)學的重要組成部分，近年來發(fā)展迅速，在中央型氣道疾病中的應用具有極其重要的臨床價值。中央型氣道疾病患者由于氣流受限、氣管鏡下介入治療等情況多合并不同程度氣道炎性病變，鑒定氣道炎癥及其嚴重程度，對臨床早期診斷、疾病控制水平、指導藥物調(diào)整及判斷預后等均有重要價值。依靠臨床癥狀、體格檢查、肺功能等，往往很難揭示氣道炎癥的本質(zhì)及程度，不能早期預測炎癥程度并及時指導治療，而這些結(jié)果也常常相互不一致，僅僅一部分和氣道炎癥相關(guān)，也受到其他病理生理機制的影響[1]。因此，尋找一種簡便、有效、可重復性好的方法檢測氣道炎癥顯得尤為重要。呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)測定是現(xiàn)階段最有研究前景和應用前景的一種氣道炎癥標志物。FeNO 測定具有簡便易行、無創(chuàng)安全、患者易于配合等優(yōu)勢，在反映氣道炎癥方面已得到ATS和ERS聯(lián)合肯定[2]，其測量值大小和炎癥嚴重程度相關(guān)[3]。現(xiàn)有多項研究將FeNO 應用于呼吸系統(tǒng)疾病，以支氣管哮喘、COPD 為主，在肺結(jié)核、肺癌中也有一些研究，但在良、惡性疾病所致中央型氣道病變中的應用研究較少，在氣管鏡介入治療的研究較少。本研究將其應用于良、惡性中央型氣道疾病及該類疾病氣管鏡介入治療前后的研究，以探討其數(shù)值變化及臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年7月至2019年8月于應急總醫(yī)院明確診斷的中央型氣道疾病且需行氣管鏡下介入治療患者48例作為研究對象，其中良性中央型氣道病變患者18例，惡性中央型氣道病變患者30 例。本研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)結(jié)合臨床、肺部影像學等明確診斷中央型氣道疾??；(2)年齡≥18歲；(3)依從性好，能夠配合完成FeNO 檢測。

1.2.2 排除標準 (1)既往有慢性支氣管炎、COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張等慢性呼吸系統(tǒng)疾病；(2)合并肺部感染；(3)近1個月曾服用過激素類藥物；(4)近1個月曾患過過敏性疾病，服用過抗過敏藥物；(5)測量前1 h有過吸煙；(6)測量前1 h有過劇烈運動；(7)測量前1 h有過飲食；(8)測量當天有飲過酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料。

1.3 研究方法 FeNO 檢測采用Sunvou-CA2122呼出氣一氧化氮分析儀，由專職醫(yī)師負責測定。按照ERS推薦的操作標準，受檢者在檢測前1 h禁食水并保持靜息狀態(tài)，檢測時患者取坐位，一手夾鼻，一手握住分析儀，用力呼氣排空肺內(nèi)氣體，然后用嘴含住過濾器，緩慢吸氣直至達到肺總量，通過電腦進行觀察，在50 ml/s的勻速呼氣下記錄10 s的呼氣情況，讀取檢測數(shù)據(jù)。

氣管鏡介入治療明確診斷中央型氣道疾病患者，氣道狹窄、阻塞，需行呼吸內(nèi)鏡下介入治療，改善氣道狹窄、阻塞情況。呼吸內(nèi)鏡下介入治療包括在硬質(zhì)鏡和/或軟鏡操作下行二氧化碳冷凍等冷治療和/或激光、氬氣刀、低溫等離子等熱治療。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計量資料以±s表示，2組之間的比較采用兩獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗，多組之間比較采用完全隨機設(shè)計資料方差分析，治療前后的比較采用配對設(shè)計定量資料t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 良、惡性中央型氣道病變患者Fe NO 水平的比較 良性中央型氣道病變與惡性中央型氣道病變患者FeNO 水平差異無統(tǒng)計學意義(t=0.344，P＞0.05)。見表1。

表1 良、惡性中央型氣道病變患者FeNO 水平的比較 (±s)

表1 良、惡性中央型氣道病變患者FeNO 水平的比較 (±s)

注：FeNO 為呼出氣一氧化氮

組別 例數(shù) FeNO (ppb)良性中央型氣道病變組 18 16.11±7.388惡性中央型氣道病變組 30 15.33±7.680 t值 0.344 P 值 0.732

2.2 中央型氣道病變受累位置不同患者FeNO 水平的比較 中央型氣道病變位置不同，所測量FeNO 水平差異無統(tǒng)計學意義 (F=1.580，P＞0.05)。見表2。

表2 中央型氣道病變位置不同患者FeNO 水平的比較 (±s)

表2 中央型氣道病變位置不同患者FeNO 水平的比較 (±s)

注：FeNO 為呼出氣一氧化氮

病變位置 例數(shù) FeNO (ppb)主氣道 11 16.36±5.954左、右支氣管 29 16.52±8.275主氣道及左、右支氣管 8 11.38±5.344 F 值 1.580 P 值 0.217

2.3 氣管鏡介入治療前后患者Fe NO 水平的比較 氣管鏡介入治療后良、惡性病變患者Fe NO較治療前均有明顯下降 (t值分別為2.701、2.895，P值均＜0.05)。見表3。

表3 中央型氣道病變患者氣管鏡下治療前后FeNO 水平的比較 (±s)

表3 中央型氣道病變患者氣管鏡下治療前后FeNO 水平的比較 (±s)

注：FeNO 為呼出氣一氧化氮

治療時間 例數(shù) FeNO (ppb)惡性氣道疾病 良性氣道疾病氣管鏡治療前 48 15.33±7.680 16.11±7.388氣管鏡治療后 48 11.97±5.678 12.56±6.410 t值 2.895 2.701 P 值 0.007 0.015

3 討論

在人肺組織中，大至中央氣道，小至肺泡，如氣道內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、炎性細胞等，都存在一氧化氮合酶，它能催化L-精氨酸生成一氧化氮(nitric oxide，NO)。NO 具有免疫調(diào)節(jié)功能，NO在氣道疾病的生理調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用，參與下呼吸道疾病的發(fā)病機制[4]。臨床上，通過FeNO 檢測下呼吸道的NO 濃度來反映氣道炎癥程度，NO 濃度主要來自中央型氣道。目前，已有大量研究將FeNO 檢測用于支氣管哮喘[5]、COPD 急性發(fā)作期[6]、慢性咳嗽[7-8]、囊性纖維化[9]等呼吸系統(tǒng)疾病的研究，近年來也有一些學者將其應用于肺癌[10-11]、肺結(jié)核[12]等相關(guān)疾病的研究。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在無呼吸道炎性疾病情況下，惡性中央型氣道病變患者FeNO 值為(15.33±7.680)ppb，這與國內(nèi)外多項研究[10-11，13]肺癌患者FeNO 水平明顯升高不一致。惡性中央型氣道病變與良性中央型氣道病變患者FeNO 差異無統(tǒng)計學意義，這與李杰等[14]研究結(jié)果肺癌患者的Fe NO水平顯著高于肺良性占位性病變患者不一致。這可能與腫瘤細胞及正常細胞中的一氧化氮合酶并沒有不同，中央型氣道病變破壞氣道結(jié)構(gòu)，導致一氧化氮合酶有較多破壞，剩余的起作用的一氧化氮合酶較少，導致NO 生成減少相關(guān)；同時，與一氧化氮合酶需要在有氧氣存在的情況下產(chǎn)生NO，中央型氣道病變導致氣道狹窄、阻塞，氣流受限，導致組織缺氧，使NO 生成減少相關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中央型氣道病變處于主氣道、左右支氣管或主氣道及左右支氣管，所測量FeNO 水平差異無統(tǒng)計學意義，這可能與大至中央氣道、小至肺泡均可產(chǎn)生NO，且NO 在氣道管腔內(nèi)存在彌散等現(xiàn)象相關(guān)[15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣管鏡介入治療前后，無論是良性中央型氣道病變還是惡性中央型氣道病變，患者FeNO 治療后較治療前均有明顯下降，這與理論認為氣管鏡介入治療后氣道炎癥增加導致FeNO 增加相悖，可能與氣管鏡介入下相關(guān)治療相對無菌，可短期內(nèi)造成彌漫性氣道黏膜損傷，導致中央型氣道內(nèi)皮細胞等變性、壞死脫落，促使能夠釋放NO 的細胞數(shù)目明顯減少相關(guān)，因此治療后FeNO 較治療前明顯下降。

綜上所述，F(xiàn)eNO 檢測在中央型氣道良、惡性病變及病變所累及位置鑒別上無指導意義，但肺惡性腫瘤侵犯中央型氣道可導致患者Fe NO 測量值無明顯升高；氣管鏡介入治療并不會引起明顯氣道炎癥，相反，會因為氣道黏膜損傷導致Fe NO 下降，如氣管鏡介入治療后FeNO 測量值顯著增高，需警惕合并氣道炎癥。本研究中病例較少，可能會對結(jié)果有一定影響，結(jié)論需要進一步擴大樣本量研究證實。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突