羅 崗

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

隨著科技的進(jìn)步，越來越多的醫(yī)療器械在臨床治療和護(hù)理中運(yùn)用，相較于骨突部位壓力性損傷可以通過翻身擺體位來緩解局部持續(xù)的壓力，醫(yī)療器械的安全固定與不可移除性，增加了醫(yī)療器械所致壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理的困難。有研究表明，在醫(yī)院獲得性壓力損傷中，醫(yī)療器械所致的壓力性損傷是普通壓力性損傷的2.1 倍［1］。黏膜壓力性損傷是醫(yī)療器械所致的壓力性損傷的一種，在使用的醫(yī)療器械中，侵入性導(dǎo)管置入部位處的內(nèi)部黏膜是壓力性損傷的好發(fā)部位。2016 年美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）明確對黏膜壓力性損傷（mucosal pres?sure injury，MPI）定義為使用醫(yī)療器械所致的局部黏膜部位的損傷［2］。這種損傷與皮膚壓力性損傷不同，它一旦發(fā)生即形成表淺的開放性潰瘍，肉眼無法將其與更深的全層潰瘍區(qū)別［3］。因此，黏膜壓力性損傷逐漸成為一個重要的臨床問題，受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和研究。本文通過對黏膜壓力性損傷的臨床表現(xiàn)、預(yù)防策略等進(jìn)行闡述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 MPI臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

相對于非重癥患者來說，重癥患者絕大部分需要使用醫(yī)療器械進(jìn)行治療，因此發(fā)生MPI 的風(fēng)險會増加。COYER 等［4］研究表明，在ICU 壓力性損傷患者中黏膜壓力性損傷占22%，而非ICU 壓力性損傷患者中黏膜壓力性損傷只占2%。國外一項(xiàng)針對ICU 鼻胃管插管超過48 h 患者進(jìn)行的研究表明，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)MPI發(fā)生率為88.2%，MPI在鼻內(nèi)出現(xiàn)的平均時間為（11.3±6.17）d，小柱是最常受累和受影響最嚴(yán)重的解剖部位［5］。在韓國，使用氣管插管的ICU 患者，其下、上和合并部位口腔黏膜壓力性損傷的平均發(fā)生率分別為36.3%、11.5%和7.1%［6］。CORDEIRO 等［7］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全麻手術(shù)需要插管的患者有53.3%至少表現(xiàn)出喉氣管黏膜損傷的一種臨床體征：聲音嘶?。?3.3%）、吞咽困難（40%）和吞咽痛（33.3%）。陳小恩等［8］研究表明，在醫(yī)療器械壓力性損傷中MPI 發(fā)生率為38.71%，最常見的部位是鼻黏膜。曹子璇等［9］對成人住院患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的Meta 分析顯示，MPI 發(fā)生率為40%，現(xiàn)患率為34%。

MPI 通常發(fā)生在管道與呼吸道和消化道黏膜相接處的部位，而深部黏膜損傷難以觀察與記錄，因此發(fā)生部位最常見于嘴/唇、口腔及鼻，是由氣管插管和鼻飼管所引起［10］。臨床表現(xiàn)為在唇部及口腔的受壓部位可見潰瘍，鼻腔有觸痛和水腫；可見疏松附著的柔軟凝結(jié)物，但不是腐肉［11］。因此早期鼻腔的MPI容易誤判為分泌物干燥堆積，導(dǎo)致延誤處理［12］。研究顯示，當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊壓力超過30 cmH2O 并持續(xù)30 min 以上，將引起氣管黏膜明顯損傷［13］。醫(yī)用導(dǎo)管對黏膜所造成的壓力雖不及骨突部位所承受的界面壓力大，但同一部位長時間低壓力的壓迫造成的組織危害大于短時間高壓力的壓迫［14］。對于長時間使用氣管導(dǎo)管、鼻胃管、尿管等患者來說，當(dāng)出現(xiàn)鼻咽部疼痛、聲音嘶啞、血尿、尿道疼痛、尿道口紅腫等癥狀時應(yīng)考慮有深部黏膜損傷的可能。如果壓力性損傷同時涉及皮膚與黏膜，還應(yīng)對皮膚損傷進(jìn)行分級評估和記錄［15］。

2 預(yù)防策略

2.1MPI 的評估 識別高危患者是預(yù)防MPI 的關(guān)鍵。目前尚未有針對MPI 風(fēng)險的評估量表，臨床常用Braden 量表和Norton 量表對壓力性損傷風(fēng)險進(jìn)行評定，但兩者是針對骨突部位壓力性損傷進(jìn)行檢測所發(fā)展而成，能否有效篩選MPI 高風(fēng)險患者還需進(jìn)一步的研究。國內(nèi)已有學(xué)者構(gòu)建了ICU 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險量表，對危重患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險進(jìn)行篩查［16］，但仍需進(jìn)一步開展多中心研究驗(yàn)證評估量表是否可推廣。由于MPI 的發(fā)生是多因素共同參與的病理生理過程，因此，建議參考Braden 量表、Norton 量表及ICU 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險量表的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合臨床全面評估患者M(jìn)PI 風(fēng)險。評估內(nèi)容包括兩部分。①患者的評估：管道與呼吸道和消化道黏膜相接處部位的情況，與管道接觸部位感知情況，局部水腫情況、患者病情及全身狀況。②管道的評估：管道材質(zhì)、管道尺寸是否適合患者、使用時間、頻率、管道固定情況、插管失敗次數(shù)等。此外，在進(jìn)行評估時還要注意與感染、放化療等導(dǎo)致的黏膜損傷相鑒別。評估的頻率根據(jù)患者的狀況、設(shè)備使用情況等進(jìn)行綜合考慮，至少應(yīng)每天評估2次［15］。

2.2導(dǎo)管的安全固定 由于患者體位變動，導(dǎo)管會有不同程度的移動及牽拉，在摩擦力及剪切力的作用下可引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致黏膜損傷，因此確保在不造成額外壓力的情況下，將導(dǎo)管進(jìn)行安全固定顯得尤為重要。在臨床上導(dǎo)致MPI常見的導(dǎo)管主要有氣管導(dǎo)管、鼻胃管、尿管。

2.2.1氣管導(dǎo)管 任何機(jī)械通氣程序都需要使用氣管導(dǎo)管，在臨床工作中經(jīng)口氣管插管是最常用且有效的建立人工氣道的方法。AMRANT 等［17］利用計(jì)算機(jī)模擬并比較了口腔中氣管導(dǎo)管的存在和位置對嘴唇、黏膜和周圍面部皮膚負(fù)荷的生物力學(xué)影響，當(dāng)氣管導(dǎo)管位于中心位置時，其接觸區(qū)域的嘴唇和黏膜將承受更大的壓力，而位于嘴角位置時會導(dǎo)致嘴唇、黏膜和面部皮膚受壓面積過多。因此，氣管導(dǎo)管無論放置在口腔中的位置如何都會給面部皮膚、嘴唇和黏膜帶來壓力性損傷風(fēng)險。臨床上經(jīng)口氣管插管的固定方法主要分為3 類。①膠布類固定：利用膠帶粘力粘貼面部。雖然高強(qiáng)度黏膏固定性良好，但往往造成面部牽拉或者過敏反應(yīng)，引起損傷。如何在低致敏的同時對氣管插管充分固定，仍然是目前臨床所面臨的重要問題。②繩帶類固定：主要利用框架牽拉以及套結(jié)與氣管插管的摩擦對氣管插管固定［18］，避免了膠帶粘貼對面部的牽拉和過敏反應(yīng)，但繩結(jié)松緊度不易掌握，長期摩擦易導(dǎo)致耳后或頸部皮膚損傷。③氣管插管固定器固定：使用可調(diào)節(jié)松緊的氣管插管固定器固定氣管。研究表明，與膠布固定相比，使用氣管插管固定器固定可降低患者發(fā)生唇潰瘍、氣管內(nèi)管脫位、面部皮膚撕裂的概率［19］。由于固定器大多由商業(yè)機(jī)構(gòu)研發(fā)，價格昂貴，在臨床應(yīng)用并不普遍，而膠帶固定具有明顯的價格優(yōu)勢。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇氣管插管的固定方法。另外，臨床上牙墊作為常規(guī)輔助工具與氣管導(dǎo)管同時固定，但牙墊的材質(zhì)相對較硬，易造成牙齦及口腔黏膜損傷。繆國璧等［20］發(fā)現(xiàn)，在使用常規(guī)型管道固定時，去牙墊能夠降低口周皮膚壓瘡、牙齦損傷及口腔潰瘍的發(fā)生率。因此，對于清醒的患者，使用去牙墊固定法更適宜。氣管導(dǎo)管固定后至少每8 h 調(diào)整位置1 次［21］，使用牙墊者每日應(yīng)更換牙墊位置2～3次［22］，并評估皮膚及唇/口腔黏膜情況。

2.2.2鼻胃管 作為最常用的營養(yǎng)支持途徑，鼻胃管廣泛應(yīng)用于危重癥患者、吞咽困難者。傳統(tǒng)的鼻胃管固定方法及改良固定方法注重管路固定的牢靠性，往往忽視了壓力性損傷的發(fā)生問題［23］。為了避免因鼻胃管緊貼鼻腔而造成黏膜壓力性損傷，王燁等［24］進(jìn)行了相關(guān)的研究。研究表明，使用“Q”型鼻貼應(yīng)用于鼻胃管固定，能夠降低鼻胃管留置患者鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生率。SCHROEDER 等［25］建議，不論使用何種固定方法，一定要讓鼻胃管在鼻腔懸空，每24 h 重新定位導(dǎo)管1 次并清潔鼻腔，頭轉(zhuǎn)向側(cè)方時要防止鼻胃管移動。需長期使用鼻胃管的患者應(yīng)交替使用左右鼻腔或經(jīng)口放置［5］。

2.2.3留置尿管 尿管置管期間，若外固定方法不妥，收集有尿液的引流袋受重力影響會持續(xù)拉動導(dǎo)尿管，壓迫尿道黏膜引起黏膜壓力性損傷。導(dǎo)尿管固定裝置的設(shè)計(jì)目的是使導(dǎo)管本身的移動最小化［26］，目前，最佳實(shí)踐、指南都主張使用固定裝置將尿管外固定于大腿或下腹，以減小其牽引力［27-28］。研究表明，將尿管外固定于臍與髂前上棘連線的外1/3 交點(diǎn)處，可降低黏膜壓力性損傷的發(fā)生概率，降低患者留置尿管過程中不適感［29］。臨床上留置尿管選用何種固定裝置應(yīng)根據(jù)患者的生活方式、活動水平、靈活性和自理能力來決定［30］，當(dāng)體位變換時還需檢查尿管的位置。

2.3集束化護(hù)理的運(yùn)用 集束化護(hù)理是由美國健康研究所首先推出的基于循證護(hù)理、提高護(hù)理質(zhì)量的一種策略［31］，通常是由3～5 個基于證據(jù)的核心干預(yù)措施構(gòu)成，多項(xiàng)措施聯(lián)合實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施顯著。SCHROEDER［25］以證據(jù)為基礎(chǔ)，通過審查臨床護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，創(chuàng)建預(yù)防鼻胃管相關(guān)醫(yī)院獲得性壓力損傷的循證指南和監(jiān)測策略，采取正確評估鼻胃管位置、固定導(dǎo)管、評估管下/近管區(qū)域、緩解壓力、記錄日期和時間及教育培訓(xùn)等措施，使鼻胃管壓力性損傷的發(fā)生率由13%下降至0%。張藝等［32］對經(jīng)口氣管插管的患者通過PDCA 循環(huán)（Plan，Do，Check，Action）的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，即加強(qiáng)評估、改進(jìn)固定方法、使用預(yù)防性敷料及為醫(yī)療器械提供支撐、加強(qiáng)護(hù)士相關(guān)知識及操作培訓(xùn)考核等集束化干預(yù)措施，使口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生率由30.6%下降至11.1%。

2.4加強(qiáng)多方合作及管理 預(yù)防黏膜壓力性損傷單靠護(hù)士的努力是不夠的，需要醫(yī)生、護(hù)士及其他學(xué)科專家、醫(yī)療器械生產(chǎn)商等多方協(xié)同合作才可能實(shí)現(xiàn)［22］。相關(guān)的預(yù)防策略包括：①加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通。依據(jù)患者的自身情況，在保證治療需要的情況下，盡量減少醫(yī)療管道的使用，并適時解除沒有必要使用的醫(yī)療導(dǎo)管。②制定導(dǎo)管使用的指引，觀察導(dǎo)管使用不良反應(yīng)并及時上報(bào)。③加強(qiáng)與制造商合作，為護(hù)士提供導(dǎo)管的使用培訓(xùn)，依據(jù)導(dǎo)管的使用說明進(jìn)行使用以保障導(dǎo)管置放的安全性。④與其他學(xué)科及生產(chǎn)商合作開發(fā)出更適合臨床實(shí)踐運(yùn)用的器械。⑤建立集束化與信息化相結(jié)合的管理系統(tǒng)對MPI進(jìn)行追蹤管理。

3 展 望

在我國，黏膜壓力性損傷已經(jīng)作為醫(yī)院獲得性壓力性損傷質(zhì)量報(bào)告指標(biāo)之一，納入到醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系中。但MPI目前仍缺乏相關(guān)流行病學(xué)的研究、危險因素、評估工具及干預(yù)措施的隨機(jī)對照研究，護(hù)士對MPI的關(guān)注度也不足。今后，應(yīng)結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，對MPI進(jìn)行更深入的研究，為構(gòu)建臨床指南及護(hù)理規(guī)范提供參考。另外，建議將醫(yī)療管道使用及觀察培訓(xùn)納入到護(hù)士崗前培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)中，以提高醫(yī)護(hù)人員早期防治MPI 的能力，降低MPI 的發(fā)生率。