蔡碧蓮，文亦磊

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附設(shè)中醫(yī)學(xué)校，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530023）

高等職業(yè)教育（簡稱高職）是我國高等教育的重要組成部分之一，它以培養(yǎng)生產(chǎn)、建設(shè)、管理、服務(wù)第一線的高素質(zhì)技能型專門人才為根本目標(biāo)。隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，社會(huì)需要越來越多的高素質(zhì)技能型醫(yī)療人才支撐和補(bǔ)充我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系，但高職類醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)知識相對薄弱、三年制的學(xué)制時(shí)間較短、學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高等因素制約了高素質(zhì)技能型醫(yī)療人才的培養(yǎng)，所以必須通過高職教學(xué)改革尋找解決這一瓶頸的方法。另外，病理學(xué)是一門研究機(jī)體在疾病狀態(tài)下代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的學(xué)科，其課程特點(diǎn)是：基本概念多，知識量大，需要記憶的病理變化特點(diǎn)相對抽象復(fù)雜，且傳統(tǒng)的病理學(xué)教學(xué)方法多采用“灌輸式”的講授方式，學(xué)生被動(dòng)地接受相關(guān)知識，學(xué)習(xí)效率較低，不利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的自主學(xué)習(xí)能力。因此，無論是適應(yīng)高職教學(xué)改革的需求還是針對病理學(xué)的課程特點(diǎn)，都需要尋找適合高職醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法。PBL 教學(xué)法（problembased learning，基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法）以學(xué)生為中心，以病例為驅(qū)動(dòng)，經(jīng)過四十多年的發(fā)展和完善，在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面發(fā)揮了巨大作用［1］。近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，一種將現(xiàn)代教育思想、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、多媒體教學(xué)內(nèi)容、PBL 教學(xué)法等多種資源有機(jī)融合的新興教學(xué)模式——網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法（problem-based learning on web，WPBL）越來越受到醫(yī)學(xué)高等教育工作者的關(guān)注和重視，并逐漸用于教學(xué)實(shí)踐中［2］。為了探討WPBL 教學(xué)法在高職病理學(xué)教學(xué)中的可行性和優(yōu)越性，為了尋找適合高職的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法，筆者在實(shí)踐中開展了教學(xué)研究，現(xiàn)將研究情況介紹如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2017年3月至6月選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)2016 級高職口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)54 名學(xué)生作為研究對象。學(xué)生年齡19～22 歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將54名學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各27名。兩組學(xué)生在年齡、性別、基礎(chǔ)課（解剖學(xué)及組織胚胎學(xué)）成績等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

1.2研究方法 兩組學(xué)生均采用黃玉芳主編的《病理學(xué)》（第3 版），均嚴(yán)格按照教學(xué)大綱要求進(jìn)行病理學(xué)教學(xué)，共34 學(xué)時(shí)。實(shí)驗(yàn)組采用WPBL 教學(xué)法組織病理學(xué)教學(xué)；對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法（講授法）組織病理學(xué)教學(xué)。WPBL 教學(xué)法具體實(shí)施如下：①在廣西中醫(yī)藥大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)的基礎(chǔ)上建設(shè)班級QQ 群，構(gòu)建利于學(xué)習(xí)交流討論的多種網(wǎng)絡(luò)渠道，QQ群由班長負(fù)責(zé)管理；②根據(jù)教學(xué)大綱要求及課程內(nèi)容特點(diǎn)認(rèn)真選取合適的PBL教學(xué)病例（大葉性肺炎、周圍型肺癌、消化性潰瘍、肝細(xì)胞性肝癌、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等），于課前1 周將PBL教學(xué)病例上傳至廣西中醫(yī)藥大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，例如患者，36 歲，警察，主訴為“間斷性上腹部疼痛3年，加重1個(gè)月伴惡心嘔吐1天”，陳述現(xiàn)病史和當(dāng)前臨床癥狀后提出問題：初步判斷患者所患何種疾??？該病與患者的職業(yè)是否有關(guān)？你認(rèn)為還需對患者進(jìn)行哪些方面的檢查以明確診斷？如何用病理變化解釋患者出現(xiàn)的癥狀？③組建學(xué)習(xí)小組，5～6 名學(xué)生為1組，分為若干組，每組選舉1名組長；④各學(xué)習(xí)小組合理分工，通過網(wǎng)絡(luò)、圖書館等途徑收集信息、查閱資料，總結(jié)會(huì)引起腹痛、惡心、嘔吐的各類疾病，再結(jié)合病例中的臨床癥狀，思考、討論病例中的問題，患者最可能患的疾病，為明確診斷還需進(jìn)行什么檢查。向?qū)W生介紹病理學(xué)活檢。若顯微鏡下具備炎性滲出層、壞死層、肉芽層、瘢痕層這四層結(jié)構(gòu)，則可以明確診斷為消化性潰瘍。為學(xué)生展示該病例的病理學(xué)檢查結(jié)果；⑤課前2 天左右，教師在教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上給學(xué)生進(jìn)行答疑，并在廣西中醫(yī)藥大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)上對學(xué)生的交流和討論進(jìn)行線上引導(dǎo)和協(xié)助，引導(dǎo)和協(xié)助由教學(xué)秘書及年輕教師完成，主要通過回答學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中遇到的問題及提出與病例相關(guān)的問題進(jìn)行引導(dǎo)、協(xié)助，例如該病可能發(fā)生在消化道的什么部位？病例資料中患者出現(xiàn)了哪些并發(fā)癥？還需要和哪些疾病進(jìn)行鑒別？通過這樣的引導(dǎo)，幫助學(xué)生掌握消化性潰瘍的定位診斷、并發(fā)癥及鑒別診斷等重要病理學(xué)知識點(diǎn)；⑥課堂上教師組織各學(xué)習(xí)小組進(jìn)行討論、補(bǔ)充，最后引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行歸納總結(jié)，并根據(jù)其討論交流情況、回答問題情況、參與積極性等進(jìn)行評價(jià)。

1.3評價(jià)方法

1.3.1理論考試 期末教學(xué)活動(dòng)結(jié)束，兩組學(xué)生均參加統(tǒng)一的理論考試，理論考試以教學(xué)大綱為標(biāo)準(zhǔn)，試題涵蓋教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)，卷面分?jǐn)?shù)為100分，其中客觀題型占60%，主觀題型占40%。閉卷考試，統(tǒng)一閱卷。

1.3.2實(shí)驗(yàn)考試 期末教學(xué)活動(dòng)結(jié)束，兩組學(xué)生均參加統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)考試，實(shí)驗(yàn)考試以教學(xué)大綱為標(biāo)準(zhǔn)，選取涵蓋教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容的10張病理切片進(jìn)行實(shí)驗(yàn)考核，由學(xué)生在顯微鏡下觀察10張切片，然后寫出病理診斷，教師進(jìn)行評分。每張切片滿分10分，總分100分。根據(jù)教考分離原則，教學(xué)及出題、評分均由不同教師完成，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，兩組評分教師資質(zhì)相當(dāng)，能保證評分的客觀、公平、公正。

1.3.3調(diào)查問卷 發(fā)放自制的《教學(xué)滿意度調(diào)查表》及《學(xué)習(xí)能力自我評價(jià)表》，統(tǒng)計(jì)學(xué)生對WPBL 教學(xué)法的滿意度及對學(xué)習(xí)能力的自我評價(jià)情況。資料收集、整理，團(tuán)隊(duì)合作、交流，分析、解決問題等方面的能力設(shè)置強(qiáng)、較強(qiáng)、一般、較差、極差五個(gè)等級，各等級分值分別為5分、4分、3分、2分、1分［3］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組學(xué)生病理學(xué)理論、實(shí)驗(yàn)考試成績比較 見表2。表2 的數(shù)據(jù)顯示，兩組學(xué)生在病理學(xué)理論考試、實(shí)驗(yàn)考試的成績上存在顯著性差異（P<0.01）。

表2 兩組學(xué)生病理學(xué)理論、實(shí)驗(yàn)考試成績比較 （分，x±s）

2.2兩組學(xué)生病理學(xué)教學(xué)滿意度比較 《教學(xué)滿意度調(diào)查表》發(fā)放54 份，回收54 份，回收率100%。實(shí)驗(yàn)組滿意度高于對照組（P<0.05），學(xué)生對WPBL 教學(xué)法更滿意。見表3。

表3 兩組學(xué)生病理學(xué)教學(xué)滿意度比較 ［人（%）］

2.3兩組學(xué)生病理學(xué)學(xué)習(xí)能力自我評價(jià)比較 《學(xué)習(xí)能力自我評價(jià)表》發(fā)放54 份，回收54 份，回收率100%。實(shí)驗(yàn)組與對照組在學(xué)習(xí)能力自我評價(jià)表的4個(gè)項(xiàng)目中均存在差異（P<0.01），WPBL教學(xué)法在學(xué)生各項(xiàng)能力的提升上更具有優(yōu)勢。見表4。

表4 兩組學(xué)生病理學(xué)學(xué)習(xí)能力自我評價(jià)比較 （分，±s）

表4 兩組學(xué)生病理學(xué)學(xué)習(xí)能力自我評價(jià)比較 （分，±s）

評價(jià)項(xiàng)目提高自主學(xué)習(xí)的能力提高資料收集、整理的能力提高團(tuán)隊(duì)合作、交流的能力提高分析、解決問題的能力實(shí)驗(yàn)組（27人）4.0±0.7 3.8±0.8 4.1±0.6 4.4±0.9對照組（27人）3.1±0.8 2.9±0.9 3.2±0.7 2.8±1.1 t 4.3993 3.8837 5.0724 5.8496 P<0.01<0.01<0.01<0.01

3 討 論

相對于本科學(xué)生而言，高職學(xué)生高中基礎(chǔ)知識相對薄弱，部分高職學(xué)生尚未找到合適自己的學(xué)習(xí)方法或者沒有養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣［4-5］，加之我國目前采用的醫(yī)學(xué)類高職教學(xué)學(xué)制為3 年，在此時(shí)間內(nèi)不少高職學(xué)生很難較系統(tǒng)、全面地掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，因此必須對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)類高職學(xué)生的教學(xué)方法進(jìn)行改革。WPBL 教學(xué)法作為一種新興的教學(xué)方法，將PBL 教學(xué)法與計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)有機(jī)融合，既發(fā)揮了PBL 教學(xué)法有效培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的優(yōu)勢，又發(fā)揮了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)突破時(shí)間、空間限制達(dá)到實(shí)時(shí)交流和延時(shí)交流的優(yōu)勢，除此之外，還鍛煉了學(xué)生資料收集整理、團(tuán)隊(duì)協(xié)作交流等醫(yī)學(xué)生必須的職業(yè)技能。WPBL 教學(xué)法以網(wǎng)絡(luò)為依托，以病例為驅(qū)動(dòng)，改變了傳統(tǒng)教學(xué)方法中學(xué)生被動(dòng)接受枯燥乏味病理知識的灌輸模式，將主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，由他們利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館等資源積極主動(dòng)地去尋找發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法，激發(fā)了他們的求知欲望，極大地提高了學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性和學(xué)習(xí)效率，讓他們通過自己的學(xué)習(xí)實(shí)踐去更深刻、牢固地記憶相關(guān)病理學(xué)知識。本研究中，無論是在理論考試還是實(shí)驗(yàn)考試中，實(shí)驗(yàn)組成績均優(yōu)于對照組，也從一定程度上表明了高職學(xué)生的素質(zhì)、知識基礎(chǔ)適用WPBL教學(xué)法。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法，其教學(xué)形式單一、教學(xué)反饋滯后，學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中容易疲勞、很難及時(shí)收到教學(xué)反饋從而改進(jìn)學(xué)習(xí)策略，高職類學(xué)生這一問題尤為突出［5］。WPBL 教學(xué)法將影像、PPT、圖片、文字等多媒體信息上傳至網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，極大豐富了教學(xué)內(nèi)容，使單一抽象的病理知識變得生動(dòng)形象，易于記憶和掌握；學(xué)生在WPBL 教學(xué)過程中，要通過分工協(xié)作完成不同的任務(wù)，例如有的學(xué)生負(fù)責(zé)查找搜尋資料，有的學(xué)生負(fù)責(zé)整理匯總資料，有的學(xué)生負(fù)責(zé)分析研究資料，在這個(gè)教學(xué)過程中，學(xué)生們不斷進(jìn)行交流、合作，不僅鍛煉了他們團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、資料收集能力、分析解決問題能力，也讓他們的學(xué)習(xí)更加豐富多彩，讓學(xué)生真正從心底里喜歡上學(xué)習(xí)、熱愛上學(xué)習(xí)。除此之外，WPBL 教學(xué)法還讓教學(xué)反饋?zhàn)兊眉皶r(shí)迅速，學(xué)生可以通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)或者QQ群開展師生、生生互動(dòng)，快速有效地進(jìn)行信息溝通，教師也可以及時(shí)進(jìn)行答疑解惑和教學(xué)反饋，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。正是因?yàn)榫邆溥@些優(yōu)勢，所以WPBL 教學(xué)法在學(xué)生滿意度調(diào)查和學(xué)習(xí)能力自我評價(jià)中都優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方式。

另外，WPBL 教學(xué)法除了對學(xué)生的學(xué)習(xí)有巨大的幫助之外，它對教師教學(xué)能力的提升也有很大的促進(jìn)作用。為了擴(kuò)寬學(xué)生知識面的深度和寬度，教師要結(jié)合相關(guān)組胚學(xué)及解剖學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識，并根據(jù)病理課程注重形態(tài)學(xué)改變及臨床病理聯(lián)系等特點(diǎn)，挑選難易適度的病例及設(shè)計(jì)問題。學(xué)生尚未接觸臨床課程，因此盡量選擇簡單、典型的病例，讓學(xué)生能利用現(xiàn)有的病理學(xué)知識進(jìn)行解答，而且問題設(shè)置應(yīng)由淺入深、逐漸深入，激發(fā)學(xué)生探究相關(guān)知識點(diǎn)的積極性。例如在學(xué)習(xí)消化性潰瘍病時(shí)，針對病例設(shè)置的問題為“初步判斷患者所患何種疾病？該病與患者的職業(yè)是否有關(guān)？你認(rèn)為還需對患者進(jìn)行哪些方面的檢查以明確診斷？”第一個(gè)問題能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，幫助學(xué)生總結(jié)思考引起腹痛的各類疾病，第二個(gè)問題的設(shè)置是幫助學(xué)生復(fù)習(xí)消化性潰瘍的病因與發(fā)病機(jī)制，第三個(gè)問題的設(shè)置能幫助學(xué)生掌握消化性潰瘍的診斷方法，特別是胃鏡和顯微鏡下的病理診斷要點(diǎn)。總之，病例宜選擇具備典型癥狀、體征及并發(fā)癥的案例，盡量簡短，不易附加過多的輔助檢查結(jié)果，給出與疾病相關(guān)的檢查結(jié)果即可，而且病例中的癥狀能用學(xué)過的病理知識進(jìn)行解釋。教師還要掌握網(wǎng)絡(luò)資料更新上傳等計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技能；在課堂討論總結(jié)與網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)協(xié)助的過程中，學(xué)生會(huì)提出各種問題，有的問題甚至超出病理學(xué)的范圍，教師必須具備豐富的醫(yī)學(xué)知識和較高的教學(xué)水平才能對學(xué)生提出的問題進(jìn)行回答、總結(jié)［6］。

本次研究表明，WPBL 教學(xué)法不僅提高了高職學(xué)生病理學(xué)的理論、實(shí)驗(yàn)考試成績，而且提高了他們自主學(xué)習(xí)、資料收集整理、團(tuán)隊(duì)合作交流、分析解決問題等的能力，教學(xué)滿意度較高，是一種有效的教學(xué)方法。但WPBL 教學(xué)法需要教師及學(xué)生在課堂外投入更多的時(shí)間和精力，并不適合運(yùn)用于所有教學(xué)章節(jié)，對于以基礎(chǔ)知識為主的章節(jié)（例如緒論、細(xì)胞和組織的適應(yīng)與損傷、損傷的修復(fù)、局部血液循環(huán)障礙）仍然建議采用講授法教學(xué)，對于和臨床聯(lián)系緊密的呼吸、消化、心血管等內(nèi)容推薦采用WPBL 教學(xué)方法。此外，在分組學(xué)習(xí)討論的過程中，少部分學(xué)生參與積極性較低，可以將學(xué)生自評、學(xué)生互評等結(jié)果計(jì)入平時(shí)成績，以提高他們的學(xué)習(xí)積極性。