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三級(jí)套管環(huán)鉆技術(shù)預(yù)防股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁醫(yī)源性損傷的研究進(jìn)展

2020-03-02 17:40:05穆歡喜張吉斌侯世文李崇鑫
骨科臨床與研究雜志 2020年2期
關(guān)鍵詞:醫(yī)源性導(dǎo)針開(kāi)口

穆歡喜 張吉斌 侯世文 李崇鑫

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。2004年,Gotfried[1]提出了股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁這一概念,其認(rèn)為外側(cè)壁的完整性對(duì)內(nèi)固定術(shù)后的穩(wěn)定性具有重要作用。Palm等[2]發(fā)現(xiàn),術(shù)中醫(yī)源性損傷外側(cè)壁是術(shù)后內(nèi)固定失效需再次進(jìn)行翻修的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道,術(shù)中外側(cè)壁骨折的發(fā)生率為21%[3]。股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁具有支撐、阻擋及抗旋轉(zhuǎn)作用。髓內(nèi)固定系統(tǒng)為中心性固定,應(yīng)用其治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有良好的生物力學(xué)性能。在髓內(nèi)生物學(xué)固定過(guò)程中,可能出現(xiàn)股骨外側(cè)壁醫(yī)源性損害,導(dǎo)致骨折由穩(wěn)定型轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定型,外側(cè)壁對(duì)股骨頭頸骨折塊沿頭釘方向向外滑動(dòng)的有效支撐降低,使內(nèi)固定所承載的應(yīng)力增加,從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。三級(jí)套管環(huán)鉆技術(shù)可貫穿使用在髓內(nèi)系統(tǒng)固定過(guò)程中,避免在臨床應(yīng)用中直接或間接損傷股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁,可有效防止術(shù)中外側(cè)壁醫(yī)源性損傷。

一、外側(cè)壁損傷的原因

(1)原發(fā)性損傷:直接或間接暴力損傷股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁,通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查即可明確診斷。(2)繼發(fā)性損傷:在院外救治和術(shù)前搬運(yùn)過(guò)程中發(fā)生損傷。(3)術(shù)中醫(yī)源性損傷:術(shù)中未參照髖關(guān)節(jié)周?chē)锪W(xué)結(jié)構(gòu)直接暴力復(fù)位可損傷外側(cè)壁。復(fù)位是固定的前提,不良復(fù)位將造成固定后內(nèi)植物與運(yùn)動(dòng)軸心不一致,從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效。股骨轉(zhuǎn)子周?chē)切越Y(jié)構(gòu)未恢復(fù),強(qiáng)行用擴(kuò)孔器進(jìn)行擴(kuò)孔,常會(huì)導(dǎo)致外側(cè)壁損傷。在內(nèi)固定物植入過(guò)程中,如開(kāi)口、擴(kuò)髓、植入內(nèi)固定等操作,可直接或間接損傷外側(cè)壁。術(shù)中其他因素如骨折類(lèi)型復(fù)雜、術(shù)者未進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)、技術(shù)不熟練、未掌握各種髓內(nèi)釘植物操作要求、未使用合適配套工具以及暴力操作等亦可導(dǎo)致繼發(fā)性損傷。(4)術(shù)后不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈斑^(guò)早負(fù)重等均可使股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁損傷,致使內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘及骨折移位。

二、三級(jí)套管環(huán)鉆技術(shù)的作用機(jī)制

一級(jí)導(dǎo)針植入確定內(nèi)固定路徑。二級(jí)套芯植入導(dǎo)針內(nèi)確定環(huán)鉆工作中心及工作位置,避免環(huán)鉆使用過(guò)程中出現(xiàn)偏心移位。三級(jí)環(huán)鉆被二級(jí)套芯固定工作通道,通過(guò)環(huán)形鋸片等體積鋸入骨質(zhì),鋸入時(shí)幾乎不產(chǎn)生向四周的推擠力,無(wú)需使用頂棒推壓股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁。而常規(guī)開(kāi)髓器在骨折線處開(kāi)髓時(shí)因推擠使骨折線分離,術(shù)中為避免骨折線分離,常使用頂棒于大轉(zhuǎn)子推壓股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁,因骨鉆擴(kuò)髓內(nèi)壓逐漸增加,加大了外部推擠力,老年骨脆性增加易導(dǎo)致外側(cè)壁損傷。使用導(dǎo)針限制了擴(kuò)髓的方位,環(huán)鉆開(kāi)口后骨柱保留,充當(dāng)骨質(zhì)內(nèi)套芯作用,進(jìn)一步限制了環(huán)鉆路徑,確保擴(kuò)髓后外側(cè)壁厚度。保護(hù)套管不僅可避免在使用過(guò)程中軟組織被卷入環(huán)鉆內(nèi),還可以在環(huán)鉆工作中起穩(wěn)定、維持方向的作用。

三、三級(jí)套管環(huán)鉆技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

(1)開(kāi)口精準(zhǔn),防止開(kāi)口周?chē)琴|(zhì)劈裂:順股骨轉(zhuǎn)子間骨折線由大轉(zhuǎn)子向內(nèi)下至小轉(zhuǎn)子,開(kāi)口位置常處于順轉(zhuǎn)子骨折線周?chē)?duì)于老年骨質(zhì)疏松患者,骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)變薄、松質(zhì)骨呈蜂窩狀,骨組織結(jié)構(gòu)被破壞,其力學(xué)強(qiáng)度、穩(wěn)定性均改變,骨脆性增加,而傳統(tǒng)擴(kuò)口器或骨鉆經(jīng)導(dǎo)針擴(kuò)大開(kāi)口時(shí),股骨大轉(zhuǎn)子常因擴(kuò)口處擠壓而導(dǎo)致股骨大轉(zhuǎn)子開(kāi)口處骨質(zhì)破裂[4]。因擴(kuò)口器或骨鉆擴(kuò)口擠壓,股骨大轉(zhuǎn)子常從骨折線處向外側(cè)移位,術(shù)中為對(duì)抗股骨大轉(zhuǎn)子向外移位而常用頂棒推擠。股骨轉(zhuǎn)子受累是外側(cè)壁骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。使用骨科懸空牽引床的患者,髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織張力較高,常會(huì)影響開(kāi)口位置。而使用三級(jí)套管環(huán)鉆技術(shù)的患者,開(kāi)口由導(dǎo)針確定路徑,二級(jí)套芯確定三級(jí)環(huán)鉆工作中心及工作位置。環(huán)鋸可等體積鋸入開(kāi)口,避免使開(kāi)口位置脆性骨質(zhì)劈裂。因鋸入時(shí)幾乎不產(chǎn)生擠壓力,因此不會(huì)導(dǎo)致骨折線分離,不需用頂棒推壓股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁,從而可避免直接或間接損傷外側(cè)壁。(2)擴(kuò)髓時(shí)確保外側(cè)壁厚度:傳統(tǒng)擴(kuò)髓經(jīng)導(dǎo)針確定路徑,在擴(kuò)髓過(guò)程中進(jìn)入骨質(zhì)時(shí)因受鉆頭擠壓,股骨大轉(zhuǎn)子受力由骨折線處向外側(cè)移位,術(shù)中為對(duì)抗股骨大轉(zhuǎn)子移位常用頂棒推擠,在鉆入過(guò)程中因鉆頭內(nèi)外側(cè)受力不均而影響外側(cè)壁厚度[6]。使用三級(jí)套管環(huán)鉆環(huán)形鋸入擴(kuò)髓,導(dǎo)針確定路徑,骨質(zhì)外套芯確定環(huán)鉆工作位置,環(huán)鉆開(kāi)口后骨柱保留,充當(dāng)骨質(zhì)內(nèi)套芯作用,避免環(huán)鉆向外側(cè)移位,可確保擴(kuò)髓后外側(cè)壁厚度[6]。而且在鋸入時(shí)不受橫向擠壓,避免內(nèi)部骨鉆擴(kuò)髓擠壓而行外部頂棒推壓對(duì)抗造成外側(cè)壁損傷。(3)頭釘植入時(shí)可避免外側(cè)壁損傷:頭釘植入后使尖頂距值的范圍在20~25 mm[7]。傳統(tǒng)導(dǎo)針有時(shí)多次經(jīng)入口位置調(diào)節(jié),老年患者骨質(zhì)脆性增加以及創(chuàng)傷本身可能會(huì)引起外側(cè)壁損傷。傳統(tǒng)導(dǎo)針位置確定后,因?qū)п樦車(chē)啻毋@孔,傳統(tǒng)擴(kuò)口器或骨鉆經(jīng)導(dǎo)針擴(kuò)大擠壓開(kāi)口時(shí),常會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)針周?chē)琴|(zhì)劈裂,直接影響外側(cè)壁。使用三級(jí)套管環(huán)鉆環(huán)鋸開(kāi)口,環(huán)形鋸片等體積鋸入開(kāi)口,避免傳統(tǒng)擴(kuò)口器或骨鉆擴(kuò)大擠壓,避免因開(kāi)口位置脆性骨質(zhì)劈裂而出現(xiàn)二次損傷外側(cè)壁。

四、小結(jié)

股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁指股骨外側(cè)肌嵴近端與股骨小轉(zhuǎn)子平面之間的股骨外側(cè)皮質(zhì),具有支撐、阻擋及抗旋轉(zhuǎn)作用[8]。頭頸骨折塊沿頭釘方向有向外滑動(dòng)趨勢(shì),完整外側(cè)壁對(duì)股骨頭頸骨塊支撐后,對(duì)抗頭頸骨折塊外移,頭頸骨折塊輕微滑動(dòng)后使骨折相互嵌壓,對(duì)抗頭頸骨折塊旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻,增強(qiáng)骨折穩(wěn)定性,降低術(shù)后髓內(nèi)釘后退、切出、主釘彎曲斷裂等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),起到加速康復(fù)的作用。髓內(nèi)生物學(xué)固定理念是股骨近端3點(diǎn)固定支撐理念。股骨外側(cè)壁醫(yī)源性損害后,順股骨轉(zhuǎn)子間骨折由穩(wěn)定型轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定型骨折,損害的外側(cè)壁破壞了股骨外側(cè)作用點(diǎn),缺乏外側(cè)壁對(duì)股骨頭頸骨折塊沿頭釘方向向外滑動(dòng)的有效支撐,股骨頭頸部與髓內(nèi)主釘交接處的杠桿應(yīng)力不能被很好的分散,導(dǎo)致內(nèi)固定所承載的應(yīng)力增加,出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的完整性已成為術(shù)后判斷穩(wěn)定性、功能恢復(fù)以及是否需要二次手術(shù)翻修的預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)于術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁損傷的患者,修復(fù)和重建外側(cè)壁可取得更好的療效[9]。

總之,三級(jí)套管環(huán)鉆技術(shù)可貫穿使用在髓內(nèi)系統(tǒng)固定過(guò)程中,應(yīng)避免直接或間接損傷股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁,以有效防止術(shù)中外側(cè)壁醫(yī)源性損傷。

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