黃雷

肢體重建是骨科領(lǐng)域一個(gè)新興的亞專業(yè)。在對(duì)肢體長度和力線異常、關(guān)節(jié)攣縮以及骨折不愈合的診斷和治療上，肢體重建與創(chuàng)傷、小兒、足踝、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和骨腫瘤等骨科專業(yè)承擔(dān)相同的責(zé)任[1-2]；與這些專業(yè)不同的是，肢體重建主要遵循前蘇聯(lián)Ilizarov醫(yī)生創(chuàng)立的應(yīng)力-張力法則，使用外固定架達(dá)到治療的目的。自20世紀(jì)80年代起，Ilizarov的理論和技術(shù)給肢體重建領(lǐng)域帶來了革命性的進(jìn)步，救治了大量原來被認(rèn)為是不治之癥的肢體疾患，引起包括中國在內(nèi)的全世界許多骨科醫(yī)生對(duì)它學(xué)習(xí)和應(yīng)用的熱潮。在我國，Ilizarov技術(shù)對(duì)嚴(yán)重肢體殘疾患者的驚人療效自21世紀(jì)初逐漸得到很多骨科醫(yī)生的重視。

近年來Ilizarov理論和技術(shù)及其相應(yīng)器械得到普及、推廣和長足的發(fā)展，例如三維打印技術(shù)的應(yīng)用，內(nèi)、外固定聯(lián)合應(yīng)用治療肢體畸形，可延長髓內(nèi)針的研發(fā)以及以泰勒空間六軸外固定架(Taylor spatial frame,TSF)結(jié)合計(jì)算機(jī)軟件為代表的新型外固定架的研發(fā)和推廣。在此對(duì)成人部分骨折晚期并發(fā)癥的治療進(jìn)行評(píng)述。

一、三維打印

三維打印模型可供醫(yī)生對(duì)骨骼中某些特殊的解剖形態(tài)進(jìn)行術(shù)前分析和準(zhǔn)備。Haleem和Javaid[3]應(yīng)用MRI和CT 掃描數(shù)據(jù)通過三維打印技術(shù)制作出立體模型供術(shù)前準(zhǔn)備和模擬手術(shù)操作，對(duì)于復(fù)雜的病例還可以制造特殊的內(nèi)植物。Corona等[4]應(yīng)用三維打印鈦網(wǎng)結(jié)合Masquelet技術(shù)成功治療創(chuàng)傷后感染性大段骨缺損。

二、骨缺損

5 cm以上的骨缺損被稱為大段骨缺損，其病因可能是先天發(fā)育異常、創(chuàng)傷和骨病切除后。骨運(yùn)輸術(shù)、Masquelet技術(shù)和帶血運(yùn)的骨游離移植術(shù)被視為治療大段骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。在臨床工作中，大段骨缺損合并皮膚缺損的治療令醫(yī)生感到十分棘手。骨運(yùn)輸術(shù)是最為安全可靠的技術(shù)，且療程短，可同時(shí)治療皮膚缺損合并大段骨缺損和肢體多處復(fù)雜畸形。但是，必須長期使用外固定架是其最突出的缺點(diǎn)。如果在骨運(yùn)輸術(shù)結(jié)束后使用髓內(nèi)針或鋼板，拆除外固定架，可以極大地縮短患者帶外固定架時(shí)間。Masquelet技術(shù)最為簡單，可以使用內(nèi)固定，但前提是必須有完整的軟組織袖和充分的骨源，缺點(diǎn)是在沒有擴(kuò)髓、抽吸和灌洗設(shè)備情況下，勢(shì)必需要在髂骨處獲取大量的自體骨，特別是在使用內(nèi)固定后一旦出現(xiàn)感染可造成災(zāi)難性后果。因此，對(duì)于感染病史長且軟組織袖不完整的患者應(yīng)慎用此項(xiàng)技術(shù)。帶血運(yùn)的骨游離移植術(shù)可以同時(shí)治療皮膚缺損合并大段骨缺損且療程短，但需要較好的顯微外科技術(shù)和較長的手術(shù)時(shí)間，同時(shí)會(huì)帶來供區(qū)損傷，移植骨增粗也需要很長時(shí)間。當(dāng)面對(duì)一種疾病，有3種以上有效方法可選擇時(shí)，醫(yī)生要考慮患者的全身(包括心理)情況、局部情況、經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素和醫(yī)院設(shè)施等各方面條件，制訂出最合理的治療方案。安全、簡單、快速、供區(qū)損傷最小以及費(fèi)用低是好方法不可或缺的條件[6-7]。

對(duì)骨缺損治療效果的評(píng)判，近年應(yīng)用較多的是簡明肌肉骨骼功能評(píng)分(the Short Musculoskeletal Function Assessment，SMFA)。

三、肢體延長

牽拉成骨術(shù)是應(yīng)用外固定架在截骨部逐漸牽開，使斷端自發(fā)地形成新骨的技術(shù)。通過四十余年來大量病例研究證實(shí)它是最有效和安全的肢體延長的方法，一直被認(rèn)為是外固定架獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。但長期使用外固定架是該方法最大的缺點(diǎn)。利用外固定架進(jìn)行肢體延長，然后應(yīng)用髓內(nèi)針或接骨板固定維持肢體長度可縮短使用外固定架時(shí)間。Bernstein 等[8]對(duì)58例創(chuàng)傷后骨缺損(平均5.3 cm)患者分別采取傳統(tǒng)環(huán)形外固定架和上述2種方法綜合固定進(jìn)行治療，結(jié)果顯示愈合率均為100%，在并發(fā)癥嚴(yán)重程度和發(fā)生率上沒有差別。

應(yīng)用電力或磁性機(jī)動(dòng)化延長髓內(nèi)針可以不使用外固定架，滿足肢體延長和重建患者日益增長的治療需求[9]。

臨時(shí)利用外固定架矯正股骨遠(yuǎn)段的畸形后，逆行置入可延長髓內(nèi)針，可同時(shí)治療股骨遠(yuǎn)段成角和短縮畸形。使用這項(xiàng)技術(shù)可以快速矯正15°成角畸形。術(shù)前建議使用Baumgart反向計(jì)劃法。使用磁機(jī)動(dòng)化延長髓內(nèi)針結(jié)合阻擋釘可以防止術(shù)后畸形，此方法與外固定架結(jié)合髓內(nèi)針技術(shù)相比，初期治療費(fèi)用較高，但手術(shù)次數(shù)較少[10]。

有作者報(bào)道重復(fù)使用磁性機(jī)動(dòng)化延長髓內(nèi)針成功進(jìn)行骨運(yùn)輸術(shù)治療因感染而導(dǎo)致的3 cm股骨骨缺損，第2次截骨術(shù)后利用髓內(nèi)針可伸縮的功能再次延長肢體治療短縮畸形[11]。

四、脛骨骨折

有薈萃分析結(jié)果表明，不擴(kuò)髓髓內(nèi)針是治療脛骨開放骨折的最佳固定方式，其他依成功率降序排列依次為擴(kuò)髓髓內(nèi)針、外固定架和接骨板[12]。對(duì)57項(xiàng)關(guān)于Gustilo Ⅲ型脛骨開放骨折治療研究進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果表明環(huán)形外固定架的治療結(jié)果與其他治療方式相同[13]。誠然，數(shù)據(jù)表明外固定架在治療開放骨折方面優(yōu)勢(shì)并不明顯，但是，一旦初次手術(shù)治療后發(fā)生感染性骨折不愈合，外固定架組最容易被治愈。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)，研究者使用Ilizarov技術(shù)治療脛骨和股骨感染性骨折不愈合的愈合率達(dá)到97.26%[14]。

以TSF結(jié)合計(jì)算機(jī)軟件為代表的新型人工智能外固定架，因其簡單、穩(wěn)定和結(jié)果可預(yù)見等優(yōu)勢(shì)，在發(fā)達(dá)國家已被廣泛應(yīng)用[15]。在我國也有近10年的應(yīng)用歷史，但因?yàn)檫M(jìn)口器械知識(shí)產(chǎn)權(quán)和費(fèi)用過高等原因并沒有得到普及。經(jīng)過對(duì)56例接受TSF外固定架治療的脛骨骨折患者治療結(jié)果進(jìn)行分析可知，這種新型外固定架的適應(yīng)證并不明確[16]。在將脛骨Gustilo ⅢB型開放骨折使用計(jì)劃性畸形技術(shù)(intentional deformation)轉(zhuǎn)變?yōu)镚ustilo ⅢA型骨折(即通過將小腿向皮膚缺損側(cè)彎曲縮小傷口面積)的過程中，該種外固定架是一種有力的工具[17]。我國地域遼闊，不同地區(qū)人民生活水平不平衡，不論是對(duì)于各個(gè)家庭還是各地區(qū)政府，醫(yī)療費(fèi)用是必須考慮的因素。即使在發(fā)達(dá)國家，也建議可以反復(fù)使用外固定架的部分構(gòu)件。對(duì)于急性、簡單僅需要固定的脛骨骨折骨干部缺損，使用單邊外固定架或單邊重建外固定架即可。對(duì)于多節(jié)段陳舊性合并復(fù)雜畸形的脛骨、股骨骨折或骨折不愈合患者，建議使用環(huán)形或六軸新型外固定架。

Berven等[18]對(duì)在脛骨近段骨折治療中使用Ilizarov外固定架固定的62例患者與使用鎖定板的68例患者進(jìn)行了對(duì)比分析，內(nèi)固定組愈合比外固定架組快，在深部感染、對(duì)線、再次手術(shù)和活動(dòng)范圍方面兩組結(jié)果相同。Lovisetti 等[19]報(bào)告了應(yīng)用環(huán)形外固定架治療雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的結(jié)果，20例患者最初都使用跨關(guān)節(jié)外固定架固定，平均隨訪37.3個(gè)月，經(jīng)放射學(xué)和醫(yī)院特殊手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)測(cè)評(píng)，結(jié)果優(yōu)于文獻(xiàn)中其他治療措施。

五、肥大型骨折不愈合

Salih等[20]根據(jù)放射學(xué)表現(xiàn)預(yù)估脛骨干骨折成為肥大型骨折不愈合的可能性，并稱之為骨痂骨折跡象，該方法敏感度為69.6%，特異性為91.3%，陽性和陰性預(yù)估值分別為88.9%和75.0%。這一方法對(duì)于早期預(yù)防發(fā)生骨折不愈合提供了有價(jià)值的參考。

AO學(xué)派強(qiáng)調(diào)的對(duì)骨折端進(jìn)行加壓可以促進(jìn)骨折愈合這一學(xué)說已經(jīng)毋庸置疑。Ilizarov醫(yī)生按骨折端之間的異常活動(dòng)程度將骨折不愈合分為僵硬型和疏松型兩種類型，并且開創(chuàng)了使用外固定架對(duì)合并畸形的僵硬型脛骨骨折不愈合端，也就是通常所說的活動(dòng)度<7°的肥大型骨折不愈合端，進(jìn)行緩慢牽拉復(fù)位然后再穩(wěn)定固定的治療方法。Ferreira等[21]使用TSF外固定架治療脛骨無菌性僵硬型伴有畸形的骨折不愈合，46例患者中89.1%愈合。Xu等[22]對(duì)12例接受Ilizarov外固定架治療的肥大型脛骨骨折不愈合病例進(jìn)行了回顧性分析，所有病例骨折端均未行加壓，愈合率達(dá)100%。這兩項(xiàng)研究結(jié)果表明，對(duì)僵硬型骨折不愈合用牽拉的方式同樣可以達(dá)到治愈目的。中國古語有“兼聽則明”，國外諺語有“條條大路通羅馬”，對(duì)骨折愈合不同的理論和治療方法為骨科醫(yī)生增添了又一法寶。

肢體重建范圍廣大，是艱苦而漫長的工作。在治療后功能得到改善的每一條患肢都凝聚著醫(yī)生的無數(shù)心血。可以說，從事肢體重建的醫(yī)生都是有情懷的人！骨折晚期并發(fā)癥的治療是肢體重建的一部分，最好的治療方法是預(yù)防。