梁錦前 趙宇

疼痛是骨科患者就診的常見的原因之一，也是骨科醫(yī)生普遍面臨的臨床問題。急性疼痛給患者帶來極大的痛苦以及心理負(fù)擔(dān)；而慢性疼痛則尤其嚴(yán)重影響患者的社交和生活質(zhì)量并增加社會負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)估計(jì)，全球約有20% 的患者遭受疼痛折磨[2]；大量的慢性疼痛患者得不到充分的治療。我國慢性疼痛患者約8 000多萬；接受治療的患者不足65%；僅有不到28%的患者因?yàn)槁蕴弁唇邮芩幬镏委焄3]。在歐洲16個國家和地區(qū)也存在疼痛控制不足現(xiàn)象[4]。為加深骨科醫(yī)生對各類疼痛藥物的認(rèn)識，深化疼痛管理理念，幫助骨科醫(yī)生在積極手術(shù)處理原發(fā)病的同時，實(shí)行個體化、多模式的鎮(zhèn)痛治療,我國成立了以中國工程院邱貴興院士為首的，由141位專家組成的指南制訂的專家組和項(xiàng)目組。專家們基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，在指南制定過程中貢獻(xiàn)了自己的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)和中肯的建議，共同完成了《骨科常見疼痛管理臨床實(shí)踐指南(2018版)》。以下對該指南進(jìn)行解讀。

一、2018版《骨科常見疼痛管理臨床實(shí)踐指南》的更新內(nèi)容

與既往2008版《骨科常見疼痛的處理專家建議》相比，2018版指南主要在以下部分進(jìn)行了更新：(1)更新了疼痛的定義:采用國際疼痛研究學(xué)會2016年重新修訂的疼痛定義，即“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會維度的痛苦體驗(yàn)”，倡導(dǎo)多維度研究疼痛[5]。(2)提出骨科圍手術(shù)期疼痛及慢性疼痛患者的疼痛管理目標(biāo)，為疼痛管理目標(biāo)提供參考。(3)參考國際疾病分類-11(ICD-11)，將疼痛分類細(xì)化為慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛、創(chuàng)傷性急性疼痛、慢性術(shù)后痛或慢性創(chuàng)傷性疼痛、圍手術(shù)期疼痛(包括術(shù)前慢性疼痛、術(shù)后急性疼痛)等進(jìn)行管理指導(dǎo)。(4)細(xì)化了慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛的分類、鎮(zhèn)痛藥物的選擇、聯(lián)合藥物及非藥物治療。(5)基于疼痛機(jī)制揭示了神經(jīng)病理性疼痛在慢性疼痛管理的重要性，指出了普瑞巴林、曲馬多或丁丙諾啡透皮貼劑等對該類疼痛的治療意義。(6)評估了阿片類藥物及其他常見藥物的獲益和風(fēng)險，提出對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)類藥物應(yīng)盡可能短時間、低劑量用藥；推薦對中重度疼痛鎮(zhèn)痛效果不佳時，聯(lián)合使用曲馬多或低劑量阿片類藥物緩釋制劑，如丁丙諾啡透皮貼劑等。

此外，指南更新的同時也貫徹了2008版專家建議提出的疼痛處理原則，包括重視健康宣教、綜合評估疼痛、盡早治療疼痛、提倡多模式鎮(zhèn)痛，和注重個體化鎮(zhèn)痛[6]。

二、指南對骨科疼痛管理的推薦意見

指南對骨科疼痛管理的推薦意見(表1)。

三、對慢性疼痛中的神經(jīng)病理性疼痛理解

除了與機(jī)體損傷和炎癥反應(yīng)相關(guān)的傷害感受性疼痛，容易被忽視的慢性疼痛是神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛與軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致痛覺系統(tǒng)的外周敏化和中樞敏化有關(guān)，疼痛的部位與相應(yīng)損傷或疾病的神經(jīng)解剖學(xué)部位一致，可通過ID pain量表、DN4問卷等評估是否存在神經(jīng)病理性疼痛。疼痛可能是自發(fā)的或誘發(fā)的，如對疼痛刺激的反應(yīng)增強(qiáng)(痛覺過敏)或?qū)φ７翘弁创碳さ耐从X反應(yīng)(痛覺超敏)[1]。

在一項(xiàng)1 292例患者的調(diào)查中，術(shù)后3個月48%的骨科手術(shù)患者存在持續(xù)性疼痛；其中43%存在神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛通常是并存的[7]，稱之為混合性疼痛[8]?；旌闲蕴弁丛诼蕴弁粗休^常見，控制混合性疼痛，需要對兩種類型的疼痛都進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬锟刂芠8]。

四、骨科門診或病房對患者的疼痛評估

疼痛是一種主觀體驗(yàn)，為對該主觀的感受進(jìn)行定量分析，可采用疼痛評估量表，以幫助患者設(shè)定個體化的疼痛控制目標(biāo)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生制訂合理的治療方案及藥物選擇[6]。

1.疼痛NRS：用0～10代表不同程度的疼痛：0為無痛；1～3為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠)；4～6為中度疼痛；7～9為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)；10為劇痛(圖1)。應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度，做出標(biāo)記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。

2.疼痛VDS：疼痛語言評價可分為4級(表2)。

3.Wong-Baker面部表情量表：Wong-Baker面部表情量表(faces pain scale，F(xiàn)PS)較為客觀且方便，使用從快樂到悲傷至哭泣的6個不同表現(xiàn)的面容(圖2)，簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達(dá)清楚的患者也可供臨床參考。

五、骨科常見疼痛的處理

該指南參考ICD-11，細(xì)化了骨科常見疼痛的疾病分類，參照WHO“癌痛三階梯止痛治療原則”，分別對慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛、創(chuàng)傷性急性疼痛、慢性術(shù)后痛或慢性創(chuàng)傷性疼痛、圍手術(shù)期疼痛(包括術(shù)前慢性疼痛、術(shù)后急性疼痛)的藥物和輔助治療等進(jìn)行了推薦，繪制相應(yīng)流程圖僅供參考(圖3，4)。建議根據(jù)疼痛的程度和個體情況選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。

表1 指南對骨科疼痛管理的推薦意見

注： A級證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗(yàn)證的隨機(jī)對照臨床研究、隊(duì)列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；B級證據(jù)：具有一致性的回顧性隊(duì)列研究、前瞻性隊(duì)列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對照研究，或是A級證據(jù)的外推得出的結(jié)論； C級證據(jù)：病例序列研究或B級證據(jù)外推得出的結(jié)論；D級證據(jù)：沒有關(guān)鍵性評價的專家意見，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究得出的證據(jù)

圖1 數(shù)字評價量表示意圖

六、疼痛管理常用藥物及其注意事項(xiàng)

在使用鎮(zhèn)痛藥物時，應(yīng)重視原發(fā)疾病的治療；同時按照疼痛病因和疼痛性質(zhì)、疼痛強(qiáng)度選擇合適的藥物與劑型，注意區(qū)分傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。應(yīng)動態(tài)評估，對藥物的劑量和種類進(jìn)行調(diào)整；必要時可聯(lián)合不同機(jī)制、不同途徑的藥物使用，以降低藥物用量，減少相關(guān)的不良反應(yīng)。酌情應(yīng)用抗焦慮、抗抑郁等藥物，保守治療效果不佳時可采取介入治療與外科手術(shù)等。

1.對乙酰氨基酚和NSAIDs：對乙酰氨基酚是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥物；對輕、中度疼痛有效，與NSAIDs相比，其抗炎作用微弱。對乙酰氨基酚和NSAIDs是治療輕、中度骨科疼痛的首選鎮(zhèn)痛藥；也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用于中、重度疼痛。對于疼痛部位局限的輕、中度骨科疼痛，外用NSAIDs安全性高[9]。對乙酰氨基酚和NSAIDs的劑量-效應(yīng)曲線平緩；當(dāng)劑量增加時，緩解疼痛藥效的增加小，存在“天花板效應(yīng)”[10]。阿司匹林和其他非選擇性NSAIDs抑制血小板功能，對胃腸道有不良影響，并會促進(jìn)包括哮喘在內(nèi)的超敏反應(yīng)[11]。使用NSAIDs 時，應(yīng)注意同類藥物不能聯(lián)合使用[12]。如使用非選擇性NSAIDs 類藥物，應(yīng)同時加用質(zhì)子泵抑制劑或胃黏膜保護(hù)劑等。上消化道不良反應(yīng)危險性高的患者慎用非選擇性NSAIDs(表3)。

表2 語言評價量表

圖2 面部疼痛表情量表示意圖

2.曲馬多：曲馬多是管理中、重度疼痛的藥物[14]。曲馬多與其他阿片類藥物相比，藥物濫用以及成癮風(fēng)險更低，正常用量不會明顯抑制呼吸，可以減輕慢性疼痛帶來的抑郁和焦慮癥狀，改善患者睡眠，老年人使用較安全。曲馬多是慢性腰痛、骨關(guān)節(jié)炎等疼痛的二線藥物和慢性疼痛急性發(fā)作的控制藥物，可酌情長期治療，但應(yīng)避免與血清素藥物，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs)、選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑(selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIS)、三環(huán)抗抑郁藥等聯(lián)用，防止5-羥色胺綜合征的發(fā)生。

3.阿片類藥物:阿片類藥物通過作用于中樞與外周神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不引起臟器器質(zhì)性病變等優(yōu)點(diǎn)，主要適用于非阿片類藥物不能控制的中、重度急慢性疼痛。存在消化道或心血管風(fēng)險，需要長期使用鎮(zhèn)痛藥物的中、重度疼痛患者，合理應(yīng)用阿片類藥物獲益更佳。常用藥物包括多種劑型的嗎啡、羥考酮和丁丙諾啡透皮貼劑等。

阿片類藥物應(yīng)從低劑量起始，逐漸加量，調(diào)整至最小有效劑量后持續(xù)治療。緩釋低劑量阿片外用劑具有產(chǎn)生藥物依賴和呼吸抑制風(fēng)險低等優(yōu)勢，可用于慢性骨骼肌肉痛的治療[15-16]。

指南推薦對于中、重度疼痛控制不佳時，聯(lián)合使用低劑量阿片類藥物。推薦低劑量阿片類藥物正是充分考慮了其鎮(zhèn)痛效果及藥物的遠(yuǎn)期安全性和常見患者生理狀態(tài)的特點(diǎn)做出的建議(表4)。

圖3 骨科門診常見疼痛的處理流程圖

圖4 圍手術(shù)期疼痛處理流程圖

表3 NSAlDs危險因素[6]

表4 各類藥物的使用注意事項(xiàng)

注：SSRIs:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑;SNRIS:選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑