張立超 蘇鵬 云才

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科共同協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)[1]。目前，我國(guó)老齡化程度日漸增高，老年骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率逐年增高，對(duì)于老年髖部骨折。強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)治療，能夠顯著降低病死率。老年人由于各器官功能衰退，且常合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)耐受力較差，給圍手術(shù)處理帶來(lái)較大困難，病死率高，醫(yī)療花費(fèi)高，故圍手術(shù)期處理顯得尤為重要[2-3]。以科學(xué)合理的快速康復(fù)理念為指導(dǎo)，使患者快速早期離床，對(duì)降低病死率及并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)療資源、減少平均住院時(shí)間及降低住院次均費(fèi)用，提高患者滿意度很有意義[4-5]。

資料與方法

一、資料

1．納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷均為髖部骨折(股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡≥65歲，神志清楚，溝通無(wú)障礙；(2)受傷前可自主活動(dòng)(包括助行器輔助行走患者)；(3)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)老年癡呆或不能配合；(2)嚴(yán)重的系統(tǒng)性、代謝性疾病，包括嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的凝血異常，活動(dòng)期感染等存在手術(shù)禁忌患者；(3)嚴(yán)重的合并傷、多發(fā)傷、多發(fā)骨折、病理性骨折；(4)受傷前無(wú)活動(dòng)能力，長(zhǎng)期臥床患者；(5)合并下肢深靜脈血栓急性期；(6)偏癱患者(受傷側(cè)為健側(cè))。

2．患者來(lái)源：根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年10月至2019年3月首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院骨科臨床診斷為股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折滿足納入標(biāo)準(zhǔn)條件患者共205例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為ERAS組(100例)及常規(guī)組(105例)，分別采用ERAS處理流程及目前常規(guī)治療流程。

二、 方法

1．治療：ERAS治療組醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，術(shù)者均為有經(jīng)驗(yàn)的高年資主治及以上年資醫(yī)師完成。手術(shù)方式為股骨頸骨折應(yīng)用骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨轉(zhuǎn)子部骨折應(yīng)用骨折閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 本研究根據(jù)加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018 版)[1]，結(jié)合骨科治療特點(diǎn)，ERAS組遵照其圍手術(shù)期處理流程，采用專人管理，參與具體工作人員均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并熟練掌握治療流程。主要內(nèi)容包括術(shù)前入院快速檢查與評(píng)估、術(shù)前宣教、飲食、入院48 h內(nèi)完成手術(shù)；術(shù)中進(jìn)行體溫保護(hù)、限制性輸液，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，隨訪管理，全程鎮(zhèn)痛管理等。常規(guī)組按照目前處理模式。參與患者均術(shù)前進(jìn)行告知具體流程并簽署知情同意書(shū)(表1)。

2．觀察指標(biāo)：通過(guò)對(duì)兩組患者分別實(shí)施不同處理流程，比較兩組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、日常生活能力Bathel評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score, VAS)，患者滿意度評(píng)分：患者對(duì)住院期間滿意情況進(jìn)行評(píng)分(0～100分)，平均住院時(shí)間、住院期間非高值耗材費(fèi)用及出院30 d內(nèi)再入院率是否存在差異。

結(jié) 果

兩組患者在一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組患者分別實(shí)施不同的處理流程，通過(guò)比較顯示，ERAS組的患者滿意度、平均住院時(shí)間、醫(yī)療花費(fèi)、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組并發(fā)癥發(fā)生率，日常生活能力評(píng)分，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，術(shù)前，術(shù)后第3、5天疼痛評(píng)分及術(shù)后30 d再入院率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2，3)。

表1 ERAS組和常規(guī)組的圍手術(shù)期處理流程

表3 ERAS組和常規(guī)組的圍手術(shù)期處理流程

注：住院花費(fèi)為非高值耗材

討 論

ERAS理念最早于20世紀(jì)90年代由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出，并應(yīng)用于胃腸外科，代表著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式的轉(zhuǎn)變;近年來(lái)ERAS已應(yīng)用于骨科，特別是脊柱外科與關(guān)節(jié)外科，目前也已達(dá)成了專家共識(shí)[6-7]。但對(duì)于創(chuàng)傷骨科的研究目前缺乏指南及專家共識(shí)等診治規(guī)范，但目前創(chuàng)傷患者也同樣需要快速康復(fù)，也是ERAS應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科研究意義所在。

老年髖部骨折屬于老年脆性骨折常見(jiàn)類(lèi)型，也是最為嚴(yán)重一型，可明顯影響病死率?；颊咄喜⒍喾N基礎(chǔ)疾病，需要多學(xué)科參與會(huì)診，從而延長(zhǎng)術(shù)前等待時(shí)間及住院時(shí)間，治療難度大，醫(yī)療花費(fèi)也大，治療上建議盡早進(jìn)行手術(shù)治療，是目前公認(rèn)的治療方式。早期手術(shù)可減輕疼痛、利于患者早期活動(dòng)，降低臥床并發(fā)癥，降低病死率等。有些指南及專家共識(shí)建議在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，甚至規(guī)定為急診手術(shù)。對(duì)其實(shí)施ERAS模式進(jìn)行圍手術(shù)期處理，通過(guò)以患者為中心、多學(xué)科協(xié)作的模式，減少患者術(shù)前等待時(shí)間，從而盡早手術(shù)，減少患者應(yīng)激，使其快速達(dá)到直立狀態(tài)甚至受傷前狀態(tài)。這對(duì)于老年患者至關(guān)重要，尤其是能明顯減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的出現(xiàn)，節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)使患者滿意度更高。本研究結(jié)果與其結(jié)果相一致;但在圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率方面，本研究并沒(méi)有全面的統(tǒng)計(jì)出所有并發(fā)癥(比如譫妄，受限于骨科醫(yī)師對(duì)于譫妄認(rèn)識(shí)的不足以及對(duì)于診斷譫妄標(biāo)準(zhǔn)的不一，使研究結(jié)果有一定影響)。針對(duì)于減少術(shù)前等待時(shí)間，有研究表明老年髖部骨折實(shí)施急診綠色通道可明顯縮短術(shù)前等待時(shí)間，縮短住院時(shí)間及降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。采用骨科和老年病科共管模式，可以縮短患者術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間，提高老年髖部骨折的治療效率[9]。本研究顯示,實(shí)施ERAS可以影響住院時(shí)間和花費(fèi)。因?yàn)樽≡簳r(shí)間的影響因素較多，根據(jù)我國(guó)具體國(guó)情以及目前醫(yī)療現(xiàn)狀，亦受到一些社會(huì)因素所干擾，使得研究結(jié)果存在一定影響。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究，患者被隨機(jī)分到兩個(gè)創(chuàng)傷治療組，對(duì)于ERAS組的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)，但對(duì)于患者分組，因受醫(yī)院條件所限，沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)獨(dú)立病房管理，使得結(jié)果受到一定干擾和偏岐。圍手術(shù)期飲食管理是ERAS模式中重要一環(huán)。目前我國(guó)也提出了圍手術(shù)期禁食水專家共識(shí)，建議縮短術(shù)前禁食水時(shí)間，并且術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)間；但需嚴(yán)格把握適用人群和禁忌人群，保證醫(yī)療安全[10]。本研究中縮短了患者術(shù)前禁食水的時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)飲食的時(shí)間，也是提高患者滿意度的重要原因。麻醉科盡早介入進(jìn)行評(píng)估和參與圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛無(wú)疑是多學(xué)科協(xié)作模式的體現(xiàn)。疼痛被認(rèn)為是第5大生命體征，而且是圍手術(shù)期譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前及術(shù)中局部神經(jīng)阻滯的應(yīng)用不僅減輕了患者搬運(yùn)時(shí)的疼痛，而且是降低患者術(shù)后1年內(nèi)病死率的獨(dú)立因素[11]。術(shù)中體溫管理目前越來(lái)越被關(guān)注。低體溫不僅造成感染率增加，而且影響凝血功能等。手術(shù)室溫度低、消毒時(shí)體液揮發(fā)、術(shù)中大量出血、快速補(bǔ)液體、創(chuàng)面沖洗以及麻醉抑制體溫中樞等都是低體溫常見(jiàn)原因。常用的保溫方式有增加患者覆蓋、使用加溫裝置、輸注液體預(yù)加溫、術(shù)中限制性輸液等;但究竟何種保溫方式確切尚無(wú)定論[12]。

對(duì)老年髖部骨折實(shí)施ERAS圍手術(shù)期治療模式，較目前常規(guī)治療模式，可明顯提高患者滿意度，縮短平均住院時(shí)間，減少住院花費(fèi)，同時(shí)不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于本研究，存在單中心、回顧性研究、病例數(shù)較少、短期的隨訪研究以及早期執(zhí)行人員適應(yīng)、培訓(xùn)等局限性。今后需要多家醫(yī)療中心合作參與多中心研究，累積更多的病例數(shù)，團(tuán)隊(duì)執(zhí)行人員多學(xué)科協(xié)作模式更加熟悉，并且進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪研究。期待多中心、大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，使研究結(jié)果更具說(shuō)服力。