王廣坤

英國作為世界首個工業(yè)化和城市化國家，最先遭遇到現(xiàn)代城市病與工業(yè)污染帶來的衛(wèi)生惡化與疫病泛濫問題。①國外代表性著作有Charles Creighton, A History of Epidemics in Britain, 2 Vols, Cambridge: Cambridge University Press, 1965; M.Durey, The Return of the Plague: British Society and the Cholera 1831-1832,Dublin: Gill and Macmillan, 1979; Major Greenwood, Epidemics and Crowd Diseases.An Introduction to the Study of Epidemiology, London: William & Norgate, 1935; A.Hardy, The Epidemic Streets: Infectious Disease and the Rise of Preventive Medicine, 1856-1900, Oxford: Clarendon Press, 1993; Anthony S.Wohl, Endangered lives: Public health in Victorian Britain, London: Methuen, 1984; Michael, Worboys, Spreading Germs:Disease Theories and Medical Practice in Britain, 1865-1900, Cambridge: Cambridge University Press, 2000.國內主要作品有舒麗萍：《19世紀英國的城市化及公共衛(wèi)生危機》，《武漢大學學報》（人文科學版）2015年第5期。有關英國應對疫病的著述很多，然而其中針對保障下層民眾健康的研究尚不多見。①國外對此領域的研究大都比較宏觀，主要代表性著作有Ruth G.Hodgkinson, The Origins of the National Health Service: The Medical Services of the New Poor Law, 1834-1871, Berkeley: University of California Press, 1968;Angela Negrine, Medicine and Poverty: A Study of the Poor Law Medical Services of the Leicester Union, 1867-1914, PhD.Diss, University of Leicester, May 2008; M.A.Crowther, The Workhouse System, 1834-1929: The History of one English Social Institution, London: Methuen, 1983; Rosemary White, Social Change and the Development of the Nursing Profession: A Study of the Poor Law Nursing Service 1848-1948, Michigan: H.Kimpton, 1978;A.Digby, Pauper Palaces, London: Routledge & Kegan Paul, 1978; F.B.Smith, The people’s Health: 1830 to 1910,Oxford: Croom Helm, 1979; Derek Fraser ed., The New Poor Law in the Nineteenth Century, London: Macmillan,1976.國內專門針對此領域的成果有：郭家宏、徐佳星：《舊濟貧法體制下英國貧民醫(yī)療救濟探析》，《學術研究》2017年第4期。此外，國內學者對英國《濟貧法》《國民保險法》、志愿醫(yī)院、慈善主義也有關注，但研究視角大都比較宏觀或聚焦于醫(yī)院建設資本投入等問題的論述，專門針對下層民眾的具體疾病救治與其后續(xù)改良方案的研究相對較少。19世紀英國社會慈善力量主導的志愿醫(yī)院和英國傳統(tǒng)社會秩序的捍衛(wèi)者濟貧法醫(yī)療服務，如何保障下層民眾的健康呢？本文梳理它們的缺陷及改革，闡明其對現(xiàn)代英國國家醫(yī)療服務體系構筑的影響。

一、19世紀英國社會疫病泛濫

19世紀的英國社會公共衛(wèi)生狀況極其惡劣，由此造成瘟疫流行，民眾痛苦不堪。從1816年開始，除天花外，令人恐懼的霍亂在1831—1832、1848—1849、1854及1867年多次爆發(fā)，導致人口死亡率急劇上升。此外，傳染性極強的斑疹傷寒病也于1826—1827、1831—1832、1837與1846年頻繁肆虐，醫(yī)生認為，這種病一旦發(fā)生，即意味著絕望、苦難和赤貧降臨。發(fā)燒熱病影響更為廣泛，也更為猖獗。②Edwin Chadwick, Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain, edited with an introduction by M.W.Flinn, Edinburgh: Edinburgh University Press, 1965, pp.8-9.1838年，英格蘭和威爾士地區(qū)登記的死于這類疾病的人數達282 940人。與此同時，因年老體弱或暴力事故死亡的人數只有47 619人。③Edwin Chadwick, Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain, edited with an introduction by M.W.Flinn, p.78.英國史學家屈威廉指出：“1810—1850年間，在整個不列顛群島，由于醫(yī)療服務和科學技術的不斷進步，死亡率沒有再上升到18世紀初那般高，卻也沒有下降。其主要原因是工業(yè)貧民窟數量的增長及其一天天惡化?！雹蹽.M.Trevelyan, George Macaulay: English Social History: A Survey of Six Century, Chaucer to Queen Victoria,London: Longmans, Green and Co., 1944.疫病威脅之下，1831—1841十年間的英國人口平均死亡率一直處于2%～3%的高位。⑤Keith Layboum, The Evolution of British Social Policy and the Welfare State, 1800-1993, Edinburgh: Keele Universtiy Press, 1995, p.84.

19世紀，英國民眾頻頻受到斑疹傷寒、霍亂、肺結核、天花、猩紅熱等惡性傳染病的威脅。1838年，英國首次對死亡人口進行登記，結果顯示，倫敦約有14 000人感染斑疹傷寒，其中1 281人死亡，許多工業(yè)城市也出現(xiàn)了相似的傷亡數字。①弗雷德里克·F.卡特賴特、邁克爾·比迪斯：《疾病改變歷史》，陳仲丹譯，濟南：山東畫報出版社，2004年，第131頁。不過，霍亂及斑疹傷寒的危害比肺結核略稍遜色。肺結核在當時司空見慣，在人們生活中如影隨形。19世紀初期，1/3的死亡病例都與肺結核感染有關，而這一數字在1839年為17.6%。②Edwin Chadwick, Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain, edited with an introduction by M.W.Flinn, p.11.疫病的頻繁爆發(fā)，嚴重威脅著英國社會。有學者指出：“即使在較為原始的落后階段，英國也從未遭受過諸多傳染病災難。”③C.F.Brockington, A Short History of Public Health, London, J.& A.Churchill Ltd., 1956, p.9.

當時，患病的富人可以請名醫(yī)到家就診，而下層民眾經濟拮據，只能去醫(yī)院排隊看病，因病致貧的現(xiàn)象十分普遍。據統(tǒng)計，19世紀中期，在英格蘭與威爾士等發(fā)達地區(qū)，近3/4的貧困人口與傳染病泛濫有關，④A.Digby, Pauper Palaces, p.166.這使得整個英國社會因病致窮者、因病返貧者越來越多。下層民眾迫切渴望社會與國家的救助，此時，志愿醫(yī)院與濟貧法體制下的醫(yī)療服務扮演了救助角色。

二、志愿醫(yī)院的發(fā)展與改革

英國志愿醫(yī)院興起于18世紀，19世紀得以蓬勃發(fā)展。依賴社會捐贈，具有慈善性質的志愿醫(yī)院為貧困患者提供免費醫(yī)療服務，被認為是英國國民健康服務體系（National Health Service）的雛形。志愿醫(yī)院在類型上主要包括急救中心、著名醫(yī)學院的附屬醫(yī)院、為特殊病人提供特色服務的專科醫(yī)院，以及在小城鎮(zhèn)與農村地區(qū)興建的鄉(xiāng)村醫(yī)院等。

1861—1891年，志愿醫(yī)院迅速擴張，尤以地方最為矚目。⑤Robert Pinker, English Hospital Statistics, 1861-1938, London: Heinemann, 1966, p.49.在降低死亡率、應對工傷事故、保障身心健康以提高社會勞動生產率的考慮下，許多地方診療所搖身一變成為志愿醫(yī)院。馬里蘭對哈德斯菲爾德地區(qū)展開的大量研究顯示：早在19世紀50年代以前，志愿醫(yī)院就興起了前所未有的創(chuàng)建熱潮。⑥See H.Marland, Medicine and Society in Wakefield and Huddersfield 1780-1870, Cambridge: Cambridge University Press, 1987.使得不少地區(qū)的勞動風險調控能力顯著增強，“在東部英格蘭地區(qū)的很多港口城鎮(zhèn)，賴以揚名的并不是它們高超的技術，而是其對意外疾患等事故的掌控”。⑦Steven Cherry, “Beyond National Health Insurance: the Voluntary Hospitals and Contributory Schemes”, Social History of Medicine, Vol.5, No.3, 1992, p.461.

19世紀的志愿醫(yī)院診療效果突出，當時的資金投入者普遍重視醫(yī)院的設計與規(guī)劃，政府官員也深以為然：“需要降低醫(yī)院內部發(fā)生交叉感染的風險，使醫(yī)院成為減少病人而非增加病人的理想場所，將診療效果放在首要位置?！雹貰rian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wales, London:Heinemann, 1964, pp.1-2.到1861年，致力于防止病菌交叉感染的醫(yī)院設計模型已非常之多，“在19世紀七八十年代，大部分新建、重新修葺的醫(yī)院都傾向于遵從固定模式，即設置一系列互相連接、彼此獨立的亭子”。②Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wales, p.154.“涼亭”設計重視獨立空間與良好通風，病房配備獨立設施，花園或草坪作為病房之間的天然隔離，每個病房延展通風管道，強化自然通風，保障空氣流動。

到19世紀下半葉，志愿醫(yī)院住院的病人大幅增加。1873—1893年期間，倫敦住院病人從39 931上升至68 319人，增長71.09%，而同期的城市人口增加了27.6%。據《醫(yī)院與慈善》雜志統(tǒng)計，到1907年，倫敦市有一半人口都曾接受過志愿醫(yī)院的免費醫(yī)療服務，這得益于志愿醫(yī)院的門診迅猛發(fā)展。門診服務最早出現(xiàn)于18世紀，到1850年，隨著醫(yī)學的進步，尤其是護理學與外科學發(fā)展，使得門診快捷高效的診療方式被民眾廣泛接受，醫(yī)院管理者決定：“要做好公眾門診服務工作，以吸引更多捐款?！雹跭eir Waddington, “Unsuitable Cases: The Debate over Outpatient Admissions, the Medical Profession and Late-Victorian London Hospitals”, Medical History, Vol.42, No.1, 1998, p.30.客觀上導致醫(yī)院問診病患進一步增加。于是，有大量富人患者趁機到門診享受免費治療，這種現(xiàn)象造成慈善性醫(yī)療資源的嚴重浪費。1865年，皇家自由醫(yī)院的檔案顯示：只有36%的門診病人符合費用豁免標準。當時英國政府與民眾普遍認為，慈善應發(fā)揮最大作用，不得浪費慈善設施，大量并不符合救濟標準的中產階級患者，破壞了英國傳統(tǒng)的慈善自助習俗，助長了個人懶惰。因此，面對志愿醫(yī)院因門診濫用導致的慈善性醫(yī)療資源浪費，諸多慈善機構與醫(yī)學界相關人士都表示擔憂，指出：志愿醫(yī)院的免費診療機制使得原本有能力支付診費的病人冒充窮人，詐騙了部分賑濟款。到1889年，這種呼聲更為強烈，《英國醫(yī)療雜志》將此視為“醫(yī)院事務的焦點話題”。④British Medical Journal, Vol.2, No.1491, July 27, 1889, p.202.

門診濫用現(xiàn)象首先引起了慈善組織協(xié)會的注意，在他們看來，泛濫的免費醫(yī)療只會鼓勵貧窮，現(xiàn)有的門診醫(yī)療正在服務日益增多的無資格救治者。為了“將慈善資源的混亂使用轉變成一種有秩序、友好的高效運作，使窮人與富人能各善其身，和諧共處，有效整合社會資源”，改革勢在必行。為此，協(xié)會以濫用門診作為反面宣傳，向民眾和社會弘揚慈善救濟的初衷，要求窮人們加強品行修養(yǎng)，以節(jié)儉、勤奮等行動消滅貧困，堅決避免門診醫(yī)療成為“人們安于貧困或完全將生活依賴于救濟的誘惑物”。⑤Keir Waddington, “Unsuitable Cases: The Debate over Outpatient Admissions, the Medical Profession and Late-Victorian London Hospitals”, Medical History, Vol.42, No.1, 1998, p.38.而對于如何證明窮人是否有資格獲得免費救助，慈善家們普遍認為難以分辨、不好明確。對于這些爭議，社會上反應不一，不過普遍支持對現(xiàn)有門診制度進行改革。⑥Keir Waddington, “Unsuitable Cases: The Debate over Outpatient Admissions, the Medical Profession and Late-Victorian London Hospitals”, Medical History, Vol.42, No.1, 1998, p.28.

然而改革之路一波三折。院方擔心整頓門診秩序會導致其影響力下降，可能導致慈善群體削減對醫(yī)院的捐獻投資，故推脫這是個“醫(yī)學問題……應該由醫(yī)生們來決定改革，引導其走向”。①British Medical Journal, Vol.2, No.1922, October 30, 1897, p.1273.而很多醫(yī)生擔心門診的慈善醫(yī)療將會極大妨礙私人診斷實踐，②Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wale, pp.101-118.認為門診侵犯了醫(yī)生的經濟利益，是毫無意義的奉獻，因此強烈要求取消免費門診制度。對此，1869年，英國醫(yī)生利益的代表——《柳葉刀》雜志成立了一個特別調查委員會，經過周密調查，認為門診就診病人泛濫，亟待改革。1870年，英國醫(yī)療協(xié)會召集150名職業(yè)醫(yī)生，創(chuàng)建臨時委員會，負責改革事宜。③British Medical Journal, Vol.2, No.1922, October 30, 1897, p.1274.委員會以其主席威廉·弗格森（William Fergusson）的姓名為號，調動了所有的職業(yè)醫(yī)生群體，參與門診濫用的改革討論。

在隨后公開的委員會報告中，弗格森提出應對門診濫用的一套解決方案，建議由濟貧法管理部門管理所有的免費醫(yī)務室。病人方面，一是按診斷要求，確保需臨床救治的病人得到必要救助；第二是不接待不符合免費治療資格的病人。④British Medical Journal, Vol.1, No.539, April 29, 1871, pp.458-459.對此，慈善組織協(xié)會并不滿意，醫(yī)學期刊認為太過溫和，醫(yī)生們也不甚支持。

與弗格森的溫和改革不同，激進的醫(yī)生群體認為門診僅是純粹的咨詢角色，甚至還有人建議撤銷門診。⑤The Lancet, Vol.148, No.3825, December 19, 1896, pp.1742-1744.門診部改革，公眾開始思考慈善性志愿醫(yī)療服務體系的存在意義，以及將醫(yī)療救助體系納入到國家統(tǒng)一規(guī)劃的可行性，從而開啟了醫(yī)院改革的討論。⑥Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wales, pp.101-118.但大多數慈善家并不支持。

慈善組織協(xié)會于是提出第三種方案。意圖是將有支付能力的病人清除出門診部，但要求組織力量調查病人的經濟、社會與道德素養(yǎng)情況。該方案得到主流醫(yī)學期刊與英國醫(yī)療協(xié)會的支持。1872年，圣喬治醫(yī)院最先實施，它規(guī)定所有病人在接受診治前都將被詳細問詢，所有被認為“可疑”的案例將會被移交到慈善組織協(xié)會，接受進一步調查。倫敦醫(yī)院也于1873年出臺類似規(guī)定，并邀請慈善組織協(xié)會的成員協(xié)同調查。由此，門診人數大量削減，院方節(jié)省了資金，慈善組織也頗感欣慰。1897年，給志愿醫(yī)院提供捐獻資金的周日基金會開始以穩(wěn)定薪酬雇傭調查官，監(jiān)督方案執(zhí)行情況。⑦The Times, November 06, 1897, p.14.

被接受的解決方案著重調查病人，兼顧了各方利益，獲得了社會輿論的支持。調查前，醫(yī)生會篩檢門診病人，確屬急癥需緊急救治時，會立即予以收治。很多醫(yī)院還設置了認定標準，一是確認病人的社會經濟情況，二是由醫(yī)生進行檢測，以決定醫(yī)療的正當性。兼顧了病人調查與醫(yī)學權威，保障民眾診療權益。

為提升效果，1890年，慈善組織協(xié)會要求調查員必須是一名經過訓練的醫(yī)院賑濟員，規(guī)范了調查程序。要求調查員在明確門診病人社會背景的同時，亦能為其身心康復提供幫助，即使未被醫(yī)院收治，應鼓勵他們自我救助。這最早在皇家自由醫(yī)院得以實施，反響較好，且沒有招致社會不滿。由此，威斯敏斯特醫(yī)院也于1899年任命了一名女性賑濟員，圣喬治醫(yī)院緊隨其后。①Keir Waddington, “Unsuitable Cases: The Debate over Outpatient Admissions, the Medical Profession and Late-Victorian London Hospitals”, Medical History, Vol.42, No.1, 1998, p.44.到1903年，7家倫敦醫(yī)院均任命了賑濟員，地方醫(yī)院也紛紛效仿。不過，該方案在實際執(zhí)行中也暴露出了一些問題，比如因調查而延緩了醫(yī)療診斷，導致治療效果欠佳。此外，醫(yī)院管理者雖表面上支持調查，但大多敷衍，害怕門診患者減少會影響醫(yī)院的慈善聲譽，不利于醫(yī)院籌集捐獻資金，醫(yī)生權力也過大，會在急癥篩檢時阻滯調查。因此，門診濫用狀況依然存在。

為徹底解決這個問題，1911年，自由黨政府頒布《國民保險法》，以健康保險的形式確保下層民眾的身心健康，并規(guī)定保險費用由雇主、職工與國家共同承擔。對此，《醫(yī)院》雜志的主編亨利·伯德特（Henry Burdett）認為，法案的頒布可能導致英國的慈善醫(yī)療被一種嶄新模式的保險機制所取代。英國醫(yī)療協(xié)會指出：法案成功將門診部塑造成為一個專業(yè)咨詢部門，使其擺脫了瑣碎的醫(yī)療事務，《國民保險法》確立的“健康保險主治醫(yī)生”（Panel Doctor）機制，醫(yī)生們可按診療人數收費，收診急癥，并在保險契約下做好門診咨詢。②Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wales, pp.244-246.此后，公眾關注焦點日益轉向醫(yī)院財政，以及國家在醫(yī)療服務體系中的角色問題。

三、濟貧法體制下醫(yī)療服務體系之運行與爭議

志愿醫(yī)院雖致力守護下層民眾的身心健康，但在施行免費收治前，也有許多限制性規(guī)定。究其根源，在于慈善投資只診治慈善捐獻人推薦過來的“值得拯救”的窮人。③Deborah Brunton ed., Medicine Transformed: Health Disease and Society in Europe, 1800-1930, Manchester:Manchester University Press, 2004, p.37.而能夠得到捐獻人推薦，說明該病人道德良善、“值得”救治，醫(yī)生根據評估病情，決定其是否適宜救治。由此，道德名聲不好、罹患傳染病、慢性病、精神病的患者往往會被拒絕收治。對此，《濟貧法》作了有益補充，因為只有這部法律規(guī)定下的醫(yī)療服務（簡稱濟貧法醫(yī)療服務）是面向全體下層民眾的，也是政府為貧民大眾提供公共服務的主要形式。1896年，有58 550名貧困病人通過濟貧法醫(yī)療服務體系接受救治，其中22 100名是在獨立醫(yī)務所接受其他醫(yī)療機構不予收治的慢性病患者。④F.Cartwright, A Social History of Medicine, London: Longman, 1977, p.19.此外，也有諸多提倡節(jié)儉且免費的藥房、友誼會員俱樂部都可收治病人?？傮w而言，濟貧院醫(yī)務室和志愿醫(yī)院是接收貧困病人的主要機構。

《濟貧法》全稱是《1601年伊麗莎白濟貧法》，起源于14世紀，目的是通過國家救濟來幫助窮人擺脫貧困，維護社會安定。它將窮人分為三類：一類是年老、多病、盲人和精神病患者，需要在濟貧院接受醫(yī)療照顧；二類是身體健康的窮人；三類是拒絕工作的逃犯和懶漢。對于后兩者，政府主要通過院外救濟保障其身心健康。由于院外救濟的規(guī)模太大，被許多民眾詬病為花費昂貴，效率低下，且有鼓勵懶惰之嫌，因此政府于1834年頒布了《新濟貧法》。

以《新濟貧法》為界，濟貧法醫(yī)療服務可分為兩種模式。1834年之前，年老體弱、孤兒寡母均與病人一樣，接受濟貧法醫(yī)療服務，地方醫(yī)生受濟貧法管理人委托，到病人家中看病。①Rosemary White, Social Change and the Development of the Nursing Profession: A Study of the Poor Law Nursing Service 1848-1948, p.5.他們匯總訪問次數、藥物劑量、手術程序與產科服務等項目，按照與教區(qū)濟貧委員會簽訂的協(xié)議收取費用。②I.Loudon, Medical Care and the General Practitioner, 1750-1850, Oxford: Oxford University Press, 1986, p.231.到19世紀初，規(guī)范完善的濟貧法醫(yī)療服務體系已在許多教區(qū)建立，濟貧法管理部門雇傭醫(yī)生，照料教區(qū)病人。③M.W.Flinn, “Medical Services under the New Poor Law”, in Derek Fraser ed., The New Poor Law in the Nineteenth Century, p.46.有學者指出：“在1834年前，通過現(xiàn)存的大量醫(yī)療賬單及教區(qū)雇傭協(xié)議看，濟貧法醫(yī)療服務的體系化業(yè)已形成?！雹蹵nne Digby, Making a Medical Living: Doctors and Patients in the English Market for Medicine, 1720-1911,Cambridge: Cambridge University Press, 1994, p.224.這種服務以教區(qū)為單位，主治醫(yī)生通常是病人熟悉的地方人士，他們以事先確定的“服務項目”簽訂醫(yī)療協(xié)議，協(xié)議一旦訂立即守信承諾。

《新濟貧法》頒布后，醫(yī)療服務開始偏重于院內救助，貧困患者想獲得救治，必須進入濟貧院。為監(jiān)督各地區(qū)法律的實施情況，英國還特別成立了濟貧法委員會，改變了濟貧由地方負責的歷史，這在英國行政管理機構上是一個革命。⑤郭家宏：《富裕中的貧困：19世紀英國貧困與貧富差距研究》，北京：社會科學文獻出版社，2016年，第68頁。1840年，英國議會頒布法案，濟貧局取代濟貧法委員會，其成員包括上院議長、掌璽大臣、財政大臣、內務大臣等，這意味著英國的濟貧管理機構正式成為中央政府重要部門，不再從屬于議會。⑥郭家宏：《富裕中的貧困：19世紀英國貧困與貧富差距研究》，第68—69頁。它充分表明了英國對貧民救助工作的重視，也意味著醫(yī)生要聽命于不懂醫(yī)療事務的濟貧局。

《新濟貧法》推動了各地創(chuàng)建濟貧院的進程。到1840年，已經有271個教區(qū)制訂了建立聯(lián)合濟貧院的計劃，85個教區(qū)已經租用或者將舊的濟貧院建筑改造成為新的聯(lián)合濟貧院，34個教區(qū)已經購買了用于建設聯(lián)合濟貧院的建筑，24個教區(qū)已經將舊建筑改造成聯(lián)合濟貧院。⑦M.A.Crowther, The Workhouse System, 1834-1929: The History of one English Social Institution, p.51.

濟貧院建立后，先后由濟貧法委員會、濟貧局領導，醫(yī)生也要根據其指示行事。對此，有學者認為，《新濟貧法》實施后，濟貧醫(yī)生之所以聲譽下降，原因就在于濟貧法委員會有意雇用那些要價低廉的醫(yī)生，只要這些人不尋求索取額外費用或拒絕診治病人，就可以隨心所欲。①M.A.Crowther, “Paupers or Patients? Obstacles to Professionalization in the Poor Law Medical Service before 1914”, Journal of the History of Medicine, Vol.39, No.1, 1984, p.36.勞登也指出，濟貧法委員會不考慮醫(yī)生的技術、經驗或資格。②I.Loudon, Medical Care and the General Practitioner 1750-1850, pp.234-235.1838年，議會成立特別委員會，對《新濟貧法》實施情況進行調查，了解到“多數醫(yī)生深為不滿”，但醫(yī)生們并未向議會請愿，而是向《柳葉刀》和《英國醫(yī)學雜志》等主流醫(yī)學刊物抱怨，認為工資過低、工作條件太過艱苦，也不堪忍受濟貧法管理機構的控制。

與此同時，英國政府于1842年4月頒布法案，確定醫(yī)療服務標準，但濟貧管理人員無意施行。官方報告顯示，醫(yī)生資格認定標準與薪金水平，既不合理也不公正。濟貧管理人員無視醫(yī)生專業(yè)資格，盲目要求醫(yī)生們服從調配。最初醫(yī)生是固定年薪，但到1842年英國政府頒布法案規(guī)定，“讓醫(yī)生候選人接受專業(yè)技術與道德素質的自由競爭，不單獨提供穩(wěn)定薪酬”，試圖改善醫(yī)療服務，但濟貧法管理人卻乘機控制了醫(yī)生的任免權。③Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wales, p.47.

不僅如此，醫(yī)生還要承擔很多責任。1847年議會法案規(guī)定：醫(yī)生需檢查每個院內貧民，負責其飲食，制定孩童、病人與精神病患者的飲食及診療規(guī)劃。④M.A.Crowther, The Workhouse System, 1834-1929: The History of an English Social Institution, pp.215-218.此外，醫(yī)生還須說服院內貧民履行接種義務，為病患者診斷開藥，必要時進行外科手術，并向濟貧法管理部門報告醫(yī)療服務與護理方面的不足，匯報人員數量，保存患病致死者的護理記錄，等等。

此外，《新濟貧法》還要求濟貧醫(yī)生自己掏錢提供藥物及醫(yī)療設施，導致許多醫(yī)生入不敷出。1844年，濟貧局共雇用了2 800名地方教區(qū)醫(yī)生，這些人的平均年薪僅僅69鎊，遠低于舊濟貧法醫(yī)療服務體系下的教區(qū)醫(yī)生收入。⑤M.W.Flinn, “Medical Services under the New Poor Law”, in Derek Fraser ed., The New Poor Law in the Nineteenth Century, pp.48-49.而在同等薪酬下，新服務體系中的濟貧醫(yī)生需要診治的病人數量是此前的四五倍。⑥I.Loudon, Medical Care and the General Practitioner 1750-1850, p.239.《柳葉刀》雜志為醫(yī)生們打抱不平，抱怨道：濟貧醫(yī)生工作艱苦，薪酬過低，“公正地說，醫(yī)生們的工資收入起碼應該提高二至三倍”。⑦The Lancet, Vol.86, No.2183, July 01, 1865, p.20.

有鑒于此，議會組建濟貧法特別調查委員會，于1864年公布調查報告，試圖進行改革：允許醫(yī)生從外科收入、疫苗接種、產科服務和探視精神病等項目中收取額外薪酬，并在處理傳染病爆發(fā)或慢性病長期服務中接受特別獎勵。不僅如此，委員會還建議擴大醫(yī)生權限，加大濟貧投資，適當控制濟貧管理者權力，并讓管理者供應魚肝油、奎寧以及某些貴重藥物，減輕醫(yī)生負擔。然而，濟貧管理者對此并不支持，除諾丁漢濟貧院聯(lián)合會提供了規(guī)定的藥物資助外，包括院內設施比較完善的萊斯特城等大部分濟貧院聯(lián)合會，都指望醫(yī)生提供藥物與治療器具，自己卻只愿提供簡單的外科手術用具。①Angela Negrine, Medicine and Poverty: A Study of the Poor Law Medical Services of the Leicester Union, 1867-1914, Ph D.Diss, p.56.

為進一步鞏固改革成果，1867年英國政府頒布了《大都市濟貧法》（The Metropolitan Poor Law）。②Ruth G.Hodgkinson, The Origins of the National Health Service: The Medical Services of the New Poor Law, 1834-1871, p.451.這部法案鼓勵濟貧法醫(yī)療服務從濟貧院中獨立出來，創(chuàng)建服務于全體國民的國家醫(yī)院制度。③Bernard Harris, The Origins of the British Welfare State: Society, State and Social Welfare in England and Wales 1800-1945, London: Macmillan, 2004, p.97.法案要求濟貧法管理部門將所有濟貧醫(yī)療服務合并到一個或幾個大單位中，創(chuàng)建獨立醫(yī)院。④M.W.Flinn, “Medical Services under the New Poor Law”, in Derek Fraser ed., The New Poor Law in the Nineteenth Century, p.64.希望通過這種方式構建全民共享的國有化醫(yī)療服務體系。

法案促使倫敦創(chuàng)建“大都市收容所委員會”（the Metropolitan Asylums Board，簡稱MBA），將醫(yī)療服務從濟貧院中分離出來，成為專治斑疹傷寒癥、天花等傳染病與精神病患者的權威機構，雇傭訓練有素的護士，任命職業(yè)醫(yī)生，由濟貧管理單位供應藥物。但在地方上，由于醫(yī)療資源匱乏，醫(yī)療服務獨立的進程無法趕上倫敦。而且，雖然《大都市濟貧法》鼓勵地方濟貧聯(lián)合會創(chuàng)建獨立醫(yī)院，但并未要求地方濟貧院自主合并，資金支持也未到位。因此，該法案通過后，地方醫(yī)生和病人狀況并未得到改善。

因此，在很多學者看來，雖然自1867改革以后，濟貧法醫(yī)療服務有所改善，但它仍被冠以劣等服務的壞名聲。⑤M.A.Crowther, The Workhouse System, 1834-1929: The History of an English Social Institution, p.181.1896年，《英國醫(yī)學雜志》調查了50家地方濟貧院醫(yī)務室，結果顯示，除4家醫(yī)務室與志愿醫(yī)院標準接近外，其余都存在缺陷。⑥British Medical Journal, Vol.2, No.1865, September 26, 1896, pp.847-848.對此，主流醫(yī)學刊物《柳葉刀》與《英國醫(yī)學雜志》都認為：“新濟貧法的政治經濟學原則給濟貧法醫(yī)生和病人都帶來了剝削和壓榨?！雹逷.W.J.Bartrip, Mirror of Medicine: A History of the British Medical Journal, p.54.

1909年，議會又組建特別委員會，調查濟貧醫(yī)療服務狀況，少數人主張創(chuàng)建一個由國家主導運行的醫(yī)療服務體系，醫(yī)生待遇由中央財政統(tǒng)管，而多數人則倡導在全國大部分地區(qū)籌建醫(yī)藥所，僅在赤貧地區(qū)保留濟貧醫(yī)療服務。⑧Report of the Royal Commission on the Poor Laws and Relief of Distress, Vol.I[Majority Report], London: HMSO,1909, Part V, p.237.英國政府在此基礎上，參考德國保險體系，于1911年頒行《國民保險法》，確立國家主導的醫(yī)療保障體系，但又未完全廢除濟貧法，試圖讓它為未被保險覆蓋的民眾提供醫(yī)療服務。此后，直到1948年《國家補助法》頒布，英國國家醫(yī)療服務體系開始運行，濟貧法醫(yī)療服務才最終退出歷史舞臺。

結 語

隨著工業(yè)化與城市化的狂飆突進，19世紀的英國社會面臨疫病泛濫的威脅，下層民眾生活困窘。為了撫慰他們，保障國家安定和諧，英國社會中慈善色彩濃厚的志愿醫(yī)院，以及傳承中亦有革新的濟貧法醫(yī)療服務走上歷史前臺，致力守護廣大貧民大眾的身心健康。

志愿醫(yī)院的慈善性質導致其收治病人的覆蓋面很廣，門診醫(yī)療被嚴重濫用，造成慈善資源浪費，引發(fā)爭議并改革。濟貧法醫(yī)療服務則由政府主導，致力賑濟民眾以確保社會安定，1834年《新濟貧法》頒布后，醫(yī)學界不滿政府對行政管理的過分倚重，致使其后續(xù)改革頻頻。1911年，英政府統(tǒng)籌吸收兩種醫(yī)療服務模式的改革成果，頒布《國民保險法》，不僅奠定了英國現(xiàn)代醫(yī)療保障制度與公共衛(wèi)生管理體系的基礎，同時更以國家公民普及繳納醫(yī)療保險的形式，解決了志愿醫(yī)院的門診濫用問題，以推行國有化保險機制并適當留存濟貧服務的模式，化解了濟貧法醫(yī)療服務的變革路徑之爭。

此后，隨著20世紀三四十年代的英國衛(wèi)生改革，志愿醫(yī)院開始退出歷史舞臺。一戰(zhàn)、二戰(zhàn)爆發(fā)后，國家都強化了宏觀調控，開始構建國有化醫(yī)療服務體系，將醫(yī)院管理納入到行政規(guī)劃。1945年工黨上臺，加速了醫(yī)療國有化改革的步伐，安奈林·比萬（Aneurin Bevan）提出的《國民衛(wèi)生服務法》實現(xiàn)了志愿醫(yī)院的國有化，明確其資金來源為中央稅收財政。

濟貧法醫(yī)療服務雖有爭議，但其積極作用還是主要的，它不僅為職業(yè)醫(yī)生參與國家公共服務提供了平臺，也對病人采取了人性化關懷。1851年的《濟貧法修正案》授權濟貧院聯(lián)合會可調度使用較為先進的志愿醫(yī)院設施，診治院內的疑難雜癥。①Ruth G.Hodgkinson, The Origins of the National Health Service: The Medical Services of the New Poor Law, 1834-1871, pp.196-204.此后，院內外醫(yī)療服務開始密切合作，共同為貧困患者服務。濟貧院聯(lián)合會還針對特殊的身體殘障人士，將其送往聾啞或盲人院校等專業(yè)機構。②Anne Borsay, Disability and Social Policy in Britain since 1750: A History of Exclusion, Basingstoke: Plagrave Macmillan, 2003, p.95.在歷次改革的驅使下，濟貧法醫(yī)療服務質量不斷提升，且針對性較強：“不僅創(chuàng)建了一套專為窮人設計的醫(yī)療服務機制，且醫(yī)療設施也在不斷改進?！雹跦.Marland, Medicine and Society in Wakefield and Huddersfield, 1780-1870, Cambridge: Cambridge University Press, 1987, p.70.

對于《新濟貧法》也是值得肯定的，“雖然新濟貧法執(zhí)行之初的醫(yī)療服務很糟糕，但相對于1834年前的濟貧服務來說，它還是針對窮人的醫(yī)療服務做了有保障性的規(guī)劃。”①H.Marland, Medicine and Society in Wakefield and Huddersfield, 1780-1870, p.52.不僅如此，《新濟貧法》任命的濟貧醫(yī)生更是作用重大，“是維多利亞時代社會卓越發(fā)展的主要原因”，而針對濟貧醫(yī)生管理的獨特模式，則顯示出“新型的靈活機制和財政補貼的充足完善，釋放了醫(yī)學發(fā)展的最大潛能”。②M.W.Flinn, “Medical Services under the New Poor Law”, in Derek Fraser ed., The New Poor Law in the Nineteenth Century, p.48-49.對此，有學者強調：不經意間，濟貧法醫(yī)療服務為后來英國國民衛(wèi)生服務體系的構建奠定了基礎。③Ruth G.Hodgkinson, The Origins of the National Health Service: The Medical Services of the New Poor Law, 1834-1871, pp.680-682.

綜上所述，近代英國下層民眾的身心健康主要由志愿醫(yī)院與濟貧法系統(tǒng)負責，在兩者不斷改革完善的過程中，構建了英國現(xiàn)代公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障制度的雛形。這充分說明了個人健康與衛(wèi)生福利是不分階層的，屬于社會公共服務，一旦完善發(fā)展就會惠及全體民眾。這也警示我們，須切實維護社會弱勢群體的健康權益，以此保障與促進整個國家的健康福利與衛(wèi)生安全。