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腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素

2020-03-02 09:12:12陳越火顧翔宇于志臻
中國感染控制雜志 2020年2期
關(guān)鍵詞:疝無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)

陳越火,顧翔宇,于志臻

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,上海 200040)

腹股溝疝是普通外科的常見疾病之一,占腹外疝的90%以上。目前,使用合成補(bǔ)片進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為臨床治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1],但手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)較常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率在1%~14%不等[2]。一旦發(fā)生感染,可能需要再次手術(shù),不僅影響患者的預(yù)后,也增加了更多的醫(yī)療費(fèi)用,因此,通過識別腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素,預(yù)防SSI的發(fā)生顯得極其重要。本研究采用配對病例對照的研究方法,回顧分析2016年1月—2018年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普通外科接受Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者的病歷資料,探討腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素,為預(yù)防SSI的發(fā)生提供循證依據(jù)。鑒于Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后SSI患者較少,樣本量較小,且該院接受Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的患者重癥病例較為罕見,為提高研究效率,本研究的研究對象為接受Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的非重癥患者,排除手術(shù)時(shí)間超過3 h、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級標(biāo)準(zhǔn)(ASA)評分超過2級的重癥病例,并采用配對病例對照研究控制混雜因素,以保證結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確度。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 收集2016年1月—2018年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普通外科接受Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者的資料,剔除手術(shù)時(shí)間超過3 h、ASA評分超過2級的病例,以術(shù)后發(fā)生SSI的患者作為病例組,從同一病區(qū)接受Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)且未發(fā)生SSI的患者中抽取病例,按照接受手術(shù)日期(±2 d)、性別、年齡(±5歲)配對,采用1∶4配對方式確定對照組。SSI診斷根據(jù)2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]判定。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 采用統(tǒng)一量表,由兩名研究人員獨(dú)立查閱、登記病例組和對照組患者的電子和紙質(zhì)病歷中的相關(guān)記錄。調(diào)查內(nèi)容包括患者性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤)、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)日期、植入補(bǔ)片類型、圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況、手術(shù)方式等信息,如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致,進(jìn)行校驗(yàn)糾正。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素和多因素1∶4配對logistic回歸分析。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 剔除手術(shù)時(shí)間超過3 h、ASA評分超過2級的病例,2016年1月—2018年6月共收集1 648例接受Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的患者,發(fā)生術(shù)后SSI的患者共25例,SSI發(fā)生率為1.52%。將25例SSI患者作為病例組,其中男性23例,女性2例,年齡為42~81歲,年齡中位數(shù)為65歲;配對100例未發(fā)生SSI的患者為對照組,其中男性92例,女性8例,年齡為43~78歲,中位數(shù)為65歲。病例組感染發(fā)生時(shí)間距手術(shù)時(shí)間為3~143 d,中位數(shù)為7 d,感染發(fā)生時(shí)間距手術(shù)時(shí)間的分布見表1。

表1病例組感染發(fā)生時(shí)間距手術(shù)時(shí)間頻數(shù)分布

Table1Frequency distribution of the time from infection to operation in case group

感染發(fā)生時(shí)間距手術(shù)時(shí)間(d)例數(shù)累計(jì)例數(shù)累計(jì)百分比(%)3228.0042416.0053728.0062936.00751456.00831768.00921976.001012080.001512184.001612288.002012392.002812496.00143125100.00合計(jì)25

2.2 單因素logistic回歸分析 單因素分析顯示,腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者合并糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病,術(shù)前住院時(shí)間長更易發(fā)生SSI,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)?;颊呤欠裎鼰?、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用與否、植入補(bǔ)片類型、腹腔鏡手術(shù)與否等因素在SSI發(fā)生方面,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者SSI危險(xiǎn)因素的配對單因素logistic回歸分析

2.3 多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素引入多因素配對logistic模型中進(jìn)行逐步回歸分析,結(jié)果顯示,合并基礎(chǔ)疾病和術(shù)前住院時(shí)間長均是腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素,其OR值分別為12.686、3.326。見表3。

表3 腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者SSI危險(xiǎn)因素的配對多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示,該院Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)SSI的發(fā)生率為1.52%,略低于文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道的一般水平。病例組感染發(fā)生時(shí)間距手術(shù)時(shí)間范圍的頻數(shù)分布表顯示,56%的Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)SSI發(fā)生在1周內(nèi),96%的SSI發(fā)生在1個(gè)月內(nèi),但也發(fā)現(xiàn)有數(shù)月后發(fā)生感染的病例。無張力修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生SSI的比例雖不高,但由于腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)涉及到異體材料的植入,一旦波及補(bǔ)片,很難通過保守治療獲得治愈,以往的經(jīng)驗(yàn)往往需要取出補(bǔ)片,導(dǎo)致手術(shù)失敗[6-7]。

許多因素可能影響腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后SSI的發(fā)生,包括患者自身因素和手術(shù)相關(guān)因素。其中ASA評分高、手術(shù)時(shí)間長等已被國內(nèi)外多數(shù)研究[8-9]證實(shí)為危險(xiǎn)因素,然而諸如圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物、術(shù)前住院時(shí)間、是否使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)等因素對腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生SSI的影響在文獻(xiàn)[10-14]報(bào)道中不一致,尤其是圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物爭議較大,如Mazaki等[15]對200例腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者開展隨機(jī)雙盲試驗(yàn),結(jié)果顯示,使用抗菌藥物組SSI發(fā)生率為2%,遠(yuǎn)低于安慰劑組的13%;而任明揚(yáng)等[13]研究卻顯示使用抗菌藥物組和未使用抗菌藥物組的SSI發(fā)生率無明顯差異。因此,本研究將前述未明確的危險(xiǎn)因素引入模型進(jìn)行回歸分析,為臨床預(yù)防SSI的發(fā)生提供參考。

鑒于腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后SSI發(fā)生率較低,感染患者較少,有別于文獻(xiàn)報(bào)道多用簡單成組的研究設(shè)計(jì),本研究采用1∶N配對病例對照設(shè)計(jì),匹配年齡、性別、接受手術(shù)日期等可能會(huì)對研究結(jié)果產(chǎn)生影響的混雜因素,并控制已明確的危險(xiǎn)因素,如手術(shù)時(shí)間、ASA評分等,進(jìn)一步提高研究效率,保證結(jié)果的可靠性。本研究提示,合并糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患者腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)是未合并基礎(chǔ)疾病的12.686倍,是患者腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后SSI的危險(xiǎn)因素之一,這些疾病可能導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降而影響切口的愈合,導(dǎo)致細(xì)菌更容易侵入而感染,因此,對患有糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患者,應(yīng)在術(shù)前對其危險(xiǎn)性加以評估,需積極進(jìn)行治療后再進(jìn)行手術(shù),降低術(shù)后SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Saunders等[16]對62 280例手術(shù)患者的多因素分析顯示,術(shù)前住院時(shí)間>48 h的患者術(shù)后發(fā)生SSI是48 h內(nèi)的1.62倍,本研究也引入術(shù)前住院時(shí)間的因素,結(jié)果提示,術(shù)前住院時(shí)間也是患者腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素,發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)隨著術(shù)前住院時(shí)間增加而增加,可能與醫(yī)院環(huán)境存在較多病原菌有一定關(guān)系,提示盡量縮短手術(shù)患者的術(shù)前住院時(shí)間對預(yù)防SSI的發(fā)生有一定幫助。

Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)屬于清潔手術(shù),原則上不需要預(yù)防性使用抗菌藥物[17],本研究進(jìn)一步提示,圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物不能降低患者術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn),因此,從控制抗菌藥物使用和循證醫(yī)學(xué)的角度,對于腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者在無易感因素存在下,以及做好嚴(yán)格消毒滅菌和無菌操作技術(shù)的基礎(chǔ)上,圍手術(shù)期可以不使用抗菌藥物。腹腔鏡已逐步應(yīng)用于腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)[18],研究[19]提示腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片感染率約為1%,而同時(shí)開放式疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片感染率則高達(dá)15%,本研究未提示腹腔鏡手術(shù)可以降低腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)涉及到假體植入,補(bǔ)片的重量、材料和編織方式等均可影響感染的機(jī)會(huì)大小,鑒于樣本量的限制,本研究僅引入補(bǔ)片材料的因素,結(jié)果顯示,使用不同補(bǔ)片材料,包括聚丙烯補(bǔ)片、復(fù)合補(bǔ)片、生物補(bǔ)片等,在預(yù)防SSI發(fā)生方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,患者合并糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病和術(shù)前住院時(shí)間長可導(dǎo)致腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)提高,而圍手術(shù)期是否預(yù)防性使用抗菌藥物與術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)無必然聯(lián)系。由于本研究結(jié)果受樣本量的限制,導(dǎo)致OR值可信區(qū)間范圍較大,因此,結(jié)果可能因存在混雜而造成一定程度的偏差。在以后的研究中考慮進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,并盡可能多地納入可能的影響因素,深入探討腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)SSI的危險(xiǎn)因素,達(dá)到通過控制危險(xiǎn)因素來預(yù)防SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的。

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