楊晉如，劉 丹，談宜斌，林麗開，王 瑩

(1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，湖北 武漢 430071；3.武漢大學(xué)醫(yī)院管理研究所，湖北 武漢 430071)

近年來，細菌耐藥所引起的健康問題已經(jīng)是全球所有國家面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一[1-3]。重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)的住院患者侵入性操作較多，多使用免疫抑制劑且基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，其發(fā)生醫(yī)院多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)感染的風(fēng)險遠高于其他普通科室[4-9]。2016年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)[10]顯示：1 092 602例住院患者中，治療性使用抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢率排名前三位的科室分別是ICU、兒科新生兒組和血液科，分別為76.85%、69.32%和66.43%。有報道稱，聚集性MDRO感染是ICU醫(yī)院感染暴發(fā)事件中的高風(fēng)險事件[11]。據(jù)不完全統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起22起ICU內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，感染人數(shù)達207例，死亡1例[12]。因此，基于既往監(jiān)測數(shù)據(jù)及實際臨床經(jīng)驗，ICU一直為醫(yī)院MDRO感染的重點部門[13-15]。對ICU MDRO進行風(fēng)險管理，將醫(yī)院感染控制的工作關(guān)口前移，是實現(xiàn)遏制細菌耐藥的重要舉措之一。國內(nèi)外多項針對ICU MDRO的相關(guān)研究，主要集中在以下幾個領(lǐng)域：(1)以logistic模型等為代表的定量風(fēng)險模型[16-17]。(2)以專家咨詢及風(fēng)險矩陣為代表的定性風(fēng)險模型[18-20]。但既往風(fēng)險模型僅是以定性或定量的方法對風(fēng)險因素進行順次的排序或風(fēng)險指數(shù)的評價，尚未專門針對ICU MDRO感染的風(fēng)險因素進行因素內(nèi)在因果關(guān)系及網(wǎng)絡(luò)關(guān)系的深入探究，即多種風(fēng)險因素之間是否相關(guān)，何種風(fēng)險因素是關(guān)鍵因素等問題尚未解決。本研究基于回顧性研究，對某三甲醫(yī)院ICU 2019年1—3月數(shù)據(jù)進行回顧性分析，篩選MDRO感染的風(fēng)險因素，并對風(fēng)險因素進行復(fù)雜社會網(wǎng)絡(luò)分析，闡明ICU MDRO感染風(fēng)險因素的內(nèi)在關(guān)系及影響路徑，為采取有針對性的干預(yù)措施，以及制訂有效的控制策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為某大型三甲醫(yī)院(床位>3 000張)2019年1—3月綜合ICU住院期間的感染患者，MDRO感染組是經(jīng)臨床醫(yī)生及醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生判定為MDRO感染的患者，非MDRO感染組是未發(fā)生MDRO感染的其他感染患者。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：患者缺失重要信息；患者在ICU住院時間<24 h。收集的主要資料來源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)，包括患者基本信息(年齡、住院時間)、疾病信息(是否接受手術(shù)、感染重點菌、手術(shù)部位或系統(tǒng))、抗菌藥物使用情況(是否術(shù)前使用抗菌藥物、是否術(shù)后使用抗菌藥物、聯(lián)用抗菌藥物、發(fā)熱情況、降鈣素原、血常規(guī)及尿常規(guī))，三管使用情況(呼吸機、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管)。

1.2 風(fēng)險模型的建立思路與方法 將MDRO感染組及非MDRO感染組患者基本情況進行單因素分析，通過單因素分析篩選出兩組患者的差異因素，并將差異因素作為風(fēng)險因素。將單因素分析識別出的風(fēng)險因素(x1,x2,……xn)相互之間的聯(lián)系程度，以計量的形式進行矩陣轉(zhuǎn)換，再進行風(fēng)險因素之間的社會網(wǎng)絡(luò)分析，采用網(wǎng)絡(luò)密度、中心勢、中心度等指標(biāo)進一步進行風(fēng)險因素復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進行風(fēng)險因素的篩選。風(fēng)險因素的矩陣轉(zhuǎn)換在Excel數(shù)據(jù)庫中進行管理，社會網(wǎng)絡(luò)模型應(yīng)用UCINET 6軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 MDRO感染患者的風(fēng)險因素篩選 219例患者信息納入統(tǒng)計分析，80例患者發(fā)生MDRO感染，MDRO感染占所有感染者的36.5%。MDRO感染組男性占65.0%，女性占35.0%，感染患者平均年齡為65.5歲(表1)。對MDRO感染組與非MDRO感染組的風(fēng)險因素進行單因素篩選發(fā)現(xiàn)：年齡、平均住院時間、住ICU時間、發(fā)熱日數(shù)、實驗室檢查異常次數(shù)、抗菌藥物使用情況(術(shù)后使用抗菌藥物除外)、呼吸機使用日數(shù)、導(dǎo)尿管使用日數(shù)、是否為急診手術(shù)、手術(shù)部位為ICU內(nèi)MDRO感染的風(fēng)險因素(均P<0.05)，將以上風(fēng)險因素納入風(fēng)險因素網(wǎng)狀分析。

表1 ICU患者醫(yī)院MDRO感染風(fēng)險因素篩選

續(xù)表1 (Table 1，Continued)

注：手術(shù)部位與感染部位均嚴(yán)格按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》

2.2 ICU 患者MDRO感染風(fēng)險因素的網(wǎng)絡(luò)分析 社會網(wǎng)絡(luò)圖中風(fēng)險因素用紅色節(jié)點表示，各危險因素之間的關(guān)系用劍線表示，根據(jù)關(guān)系強度的差異構(gòu)成不同的網(wǎng)絡(luò)。以中間中心性和節(jié)點大小為依據(jù)，區(qū)分處于網(wǎng)絡(luò)中心和邊緣的風(fēng)險因素；中間中心度和連線粗細可以體現(xiàn)節(jié)點間控制程度，能通過可視化結(jié)果了解不同風(fēng)險因素之間的聯(lián)系。

MDRO感染組風(fēng)險因素網(wǎng)絡(luò)圖顯示：年齡、發(fā)熱日數(shù)、降鈣素原異常次數(shù)、術(shù)后抗菌藥物使用日數(shù)網(wǎng)絡(luò)節(jié)點均為100，關(guān)系為100，成對指數(shù)為1.13，為MDRO感染風(fēng)險因素中的核心風(fēng)險及關(guān)鍵風(fēng)險，其處于網(wǎng)絡(luò)圖的中心，具有較強的影響力，是風(fēng)險因素中的中心因素，風(fēng)險較大。見圖1、表2。

在非MDRO感染組社會網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險圖中：整體網(wǎng)絡(luò)圖較MDRO感染組更為松散，術(shù)后抗菌藥物使用日數(shù)，抗菌藥物使用日數(shù)，尿常規(guī)異常次數(shù)及心血管系統(tǒng)手術(shù)為網(wǎng)絡(luò)的核心風(fēng)險因素，從風(fēng)險因素的節(jié)點大小及關(guān)系指數(shù)來看，其均較MDRO感染組低。見圖2、表2。

圖1 MDRO組感染風(fēng)險因素的網(wǎng)狀分析圖

圖2 非MDRO組感染風(fēng)險因素的網(wǎng)狀分析圖

表2 MDRO和非MDRO組風(fēng)險網(wǎng)絡(luò)分析

3 討論

當(dāng)前，抗菌藥物的合理使用是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染和藥學(xué)服務(wù)等醫(yī)院內(nèi)乃至社會需要多方合作的重要公共衛(wèi)生問題[21-23]。細菌耐藥所引起的健康問題是全球所有國家面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一，面對“超級細菌”，如何科學(xué)防控是臨床領(lǐng)域乃至公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要命題。MDRO感染并不是單因素所致，往往是醫(yī)院感染管理、抗菌藥物的使用及患者疾病進程多種原因綜合作用下的結(jié)局[24]。因此，面對復(fù)雜的因素，預(yù)先判別其感染風(fēng)險，做到有的放矢非常重要。

本研究探索性的在單因素分析基礎(chǔ)上，利用社會網(wǎng)絡(luò)分析將ICU內(nèi)MDRO感染的風(fēng)險因素進行可視化識別。主要解決的關(guān)鍵技術(shù)問題是：從單一的影響因素分析到對風(fēng)險因素之間交互影響作用分析的轉(zhuǎn)變。年齡、平均住院時間、發(fā)熱日數(shù)、實驗室檢查異常次數(shù)、抗菌藥物使用情況、呼吸機使用日數(shù)、導(dǎo)尿管使用日數(shù)、是否為急診手術(shù)是ICU內(nèi)MDRO感染的風(fēng)險因素。進一步社會網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)：MDRO感染組的風(fēng)險因素網(wǎng)絡(luò)密度更大，風(fēng)險因素之間的相互影響更為緊密。年齡、發(fā)熱日數(shù)、降鈣素原異常次數(shù)、術(shù)后抗菌藥物使用日數(shù)是風(fēng)險因素網(wǎng)絡(luò)中處于核心影響的重要因素，處于多種風(fēng)險因素交互的核心地位，應(yīng)予以重視。在風(fēng)險因素的識別研究中，既往研究[25]發(fā)現(xiàn)，ICU醫(yī)院感染與性別、住院時間、三管的使用等因素有關(guān)。張積平等[26]通過建立前瞻預(yù)警模型方法，判斷抗菌藥物聯(lián)用兩種或以上、氣管切開、中心靜脈導(dǎo)管置管次數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間等條件下是否易于發(fā)生感染，使感染由被動預(yù)防轉(zhuǎn)為針對性預(yù)防。楊富等[27]研究顯示，MDRO感染的因素與術(shù)前抗菌藥物治療、術(shù)后氣管插管時間和術(shù)后留置ICU時間等有關(guān)，與本組研究結(jié)果有所不同，可能與特殊手術(shù)部位導(dǎo)致的并發(fā)癥和未對風(fēng)險因素間的聯(lián)系進行深入探討有關(guān)。

綜上所述，本研究以較為創(chuàng)新的研究方法識別出ICU MDRO感染的風(fēng)險因素，并以社會網(wǎng)絡(luò)的分析方法將風(fēng)險因素圖譜進行可視化展現(xiàn)，識別出風(fēng)險因素中具有高度影響力，需要格外警惕的風(fēng)險因素，對臨床早期MDRO干預(yù)防控起到一定的指導(dǎo)作用。同時，本研究也為社會網(wǎng)絡(luò)分析方法在醫(yī)院感染控制領(lǐng)域中的應(yīng)用進行了探索。