宋曉萌，孟茜，歷靜，常紅，劉鳳春

帕金森病(PD)是臨床常見(jiàn)的一種CNS變性疾病，中老年人多發(fā)，臨床主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙等[1]。PD的患病率、發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)成倍升高，PD全球患病率約為0.3%，60歲以上人群患病率為1%，80歲以上人群發(fā)病率達(dá)3%[2]。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，PD患病率呈明顯上升趨勢(shì)，僅次于Alzheimer病[2-3]。PD患者跌倒發(fā)生率極高，如何防范和減少PD患者跌倒是神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作者需要思考的問(wèn)題。國(guó)外對(duì)PD患者跌倒的相關(guān)因素研究相對(duì)較早，國(guó)內(nèi)仍欠缺，降低了臨床護(hù)理的指導(dǎo)性。探索PD患者跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理措施不僅可以降低跌倒不良事件的發(fā)生率，還有利于提高患者的生活質(zhì)量，因此本文將PD患者跌倒的相關(guān)因素的最新研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 PD患者國(guó)內(nèi)外跌倒事件現(xiàn)狀

由于PD患者運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重缺損，其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他患者[4]。研究顯示，PD患者每年跌倒≥1次的發(fā)生率為35%～90%，住院期間跌倒發(fā)生率為46%，2/3的患者有反復(fù)跌倒史[4-5]。有研究報(bào)道，Hoehn-Yahr(H-Y)分級(jí)為1.0～2.5級(jí)PD患者的反復(fù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)為13.4%，隨著H-Y分級(jí)上升至3.0～4.0級(jí)，反復(fù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)100%[6]。既往報(bào)道顯示，有跌倒史的PD患者在疾病后期發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)跌倒史患者的1倍[7]。全球4%～15%的跌倒會(huì)造成重大傷害，老年人意外傷害死亡中有23%～40%是由跌倒造成的[8]。一項(xiàng)世界性的研究發(fā)現(xiàn)，PD患者跌倒和骨折是導(dǎo)致其住院的最常見(jiàn)原因之一[9]，跌倒造成的傷害主要包括腦挫傷、硬腦膜血腫、關(guān)節(jié)脫位、撕裂傷等。Chen等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PD患者髖部骨折的發(fā)生率高達(dá)24%；Karadsheh等[11]的研究顯示，PD是導(dǎo)致股骨頸骨折患者5年病死率和再次手術(shù)率較高的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Yuasa等[12]研究發(fā)現(xiàn)，相比于正常人骨折術(shù)后，PD患者肺炎更為常見(jiàn)。PD患者跌倒所致的并發(fā)癥不僅給患者帶來(lái)心靈創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)功能及自理能力的喪失及經(jīng)濟(jì)上的巨大損失，而且增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是PD患者死亡的間接原因之一。

2 PD患者跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 臨床癥狀

2.1.1 運(yùn)動(dòng)癥狀 靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀會(huì)導(dǎo)致PD患者發(fā)生跌倒。由于PD患者肌肉強(qiáng)直，立位時(shí)呈特征性前傾姿勢(shì)(彎腰時(shí)上身前探、重心前移)，極易導(dǎo)致跌倒。姿勢(shì)平衡障礙主要表現(xiàn)為下肢活動(dòng)幅度降低、行走出現(xiàn)小碎步、轉(zhuǎn)彎困難和走路不穩(wěn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)。Bryant等[13]研究表明，凍結(jié)步態(tài)也是PD患者跌倒恐懼的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，7%的PD患者在早期階段出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，中晚期上升至58%[14]。上述疾病特點(diǎn)不僅降低了PD患者的平衡穩(wěn)定性，同時(shí)也使患者喪失了肢體的代償能力，增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 非運(yùn)動(dòng)癥狀 PD患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀，如睡眠障礙、精神障礙、尿頻、體位性低血壓等也是跌倒的影響因素?？焖傺蹌?dòng)期睡眠行為障礙(RBD)患者夜間頻繁做夢(mèng)(以噩夢(mèng)居多)，甚至下床游走，增加了墜床風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查顯示，30%～80%的PD患者伴發(fā)精神障礙[15]，其中焦慮和抑郁是跌倒的危險(xiǎn)因素[16]。亦有研究表明，PD患者運(yùn)動(dòng)功能障礙會(huì)促使其焦慮、抑郁，同時(shí)患者在初次跌倒后可能形成跌倒恐懼，不敢自如活動(dòng)[17]。國(guó)外研究提示，37%～59%的PD患者存在跌倒恐懼[18]。跌倒恐懼會(huì)導(dǎo)致少動(dòng)及健康狀況的惡化，進(jìn)一步損害運(yùn)動(dòng)功能，導(dǎo)致患者更易跌倒，增加致殘率[19]。PD患者的視幻覺(jué)發(fā)生率為16.9%，最終74.2%的患者可能出現(xiàn)視幻覺(jué)[20]，視幻覺(jué)發(fā)生時(shí)易發(fā)生跌倒、傷害等意外。由于CNS多巴胺神經(jīng)元病變可以導(dǎo)致PD患者夜尿增多、尿頻、尿急、尿不盡感等，增加患者如廁次數(shù)，從而導(dǎo)致跌倒發(fā)生增多[21]。除此之外，體位性低血壓也會(huì)影響PD患者平衡功能，使其容易發(fā)生跌倒[22]。Hauser等[23]研究發(fā)現(xiàn)，合并體位性低血壓的PD患者平均每周摔倒1.05次。

2.2 藥物因素 國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，PD患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)隨著抗PD藥物數(shù)量的增加而增加。Bennett等[24]研究發(fā)現(xiàn)，每增加一種抗PD藥物，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加70%。有報(bào)道稱，抗精神類藥物也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[6]。由于自主神經(jīng)功能障礙，PD患者容易患體位性低血壓。抗精神病藥物可發(fā)揮α-腎上腺素能的阻滯作用，阻斷外周腎上腺素受體，使外周血管阻力降低，人體的代償機(jī)制建立變得緩慢，導(dǎo)致大腦一過(guò)性供血不足，甚至發(fā)生體位性低血壓。這也是導(dǎo)致患者跌倒發(fā)生的主要原因。

2.3 其他因素

2.3.1 環(huán)境因素 隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，全球PD患病率呈明顯上升趨勢(shì)，但PD患者跌倒與環(huán)境因素的關(guān)系尚未明確。據(jù)報(bào)道，51%的65歲以上的老年患者跌倒與環(huán)境因素有關(guān)，住院患者跌倒多發(fā)生在夜間(50.2%)[7]，尤其在病床高度過(guò)高、椅子過(guò)低、病房門檻過(guò)高、床腳剎車未及時(shí)固定、呼喚器不易觸及等情況下。有研究者應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行家庭訪視發(fā)現(xiàn)，居家環(huán)境主要問(wèn)題包括生活空間凌亂且擁擠、燈光不適、樓梯不安全、地板和衛(wèi)生間存在安全隱患[25]。PD患者在居家環(huán)境中容易發(fā)生跌倒的地點(diǎn)通常為衛(wèi)生間、臥室和廚房，其中衛(wèi)生間是跌倒發(fā)生率最高的室內(nèi)場(chǎng)所(60.0%)[7]。

2.3.2 家庭、社會(huì)支持 部分照護(hù)者及PD患者由于長(zhǎng)時(shí)間步態(tài)異常未發(fā)生嚴(yán)重后果或經(jīng)常摔倒，出現(xiàn)思想麻痹，認(rèn)為不需要過(guò)多陪伴及協(xié)助。照護(hù)者對(duì)患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、對(duì)患者防跌倒能力估計(jì)過(guò)高、對(duì)PD患者多次跌倒不重視、醫(yī)院宣教不到位，導(dǎo)致照護(hù)者及患者防范意識(shí)差，增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)[26]。

3 預(yù)防跌倒的措施

3.1 運(yùn)動(dòng)療法在PD患者中預(yù)防跌倒的應(yīng)用 Klamroth等[27]對(duì)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PD患者姿勢(shì)不穩(wěn)定的影響進(jìn)行了薈萃分析發(fā)現(xiàn)，患者接受運(yùn)動(dòng)療法后，體位不穩(wěn)定性明顯改善；與不運(yùn)動(dòng)組和假治療組進(jìn)行比較，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的療效較好。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PD患者的早期康復(fù)是有益的，可以在改善運(yùn)動(dòng)癥狀的基礎(chǔ)上降低跌倒的發(fā)生率。

3.1.1 步態(tài)訓(xùn)練 Griffin等[28]對(duì)26 例PD患者行視覺(jué)暗示對(duì)步行影響的研究，干預(yù)方式采用模擬光線和行走路上劃?rùn)M線，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括完成任務(wù)時(shí)間、步速、步長(zhǎng)及跌倒發(fā)生率。結(jié)果顯示，橫線標(biāo)示組步長(zhǎng)明顯增加、凍結(jié)步態(tài)和跌倒發(fā)生率減少。Nanhoe-Mahabier等[29]進(jìn)行了聽(tīng)覺(jué)刺激對(duì)PD患者避開(kāi)障礙物的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)覺(jué)刺激能使患者更好地避開(kāi)障礙物，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 平衡訓(xùn)練 PD平衡訓(xùn)練包括站立平衡練習(xí)、動(dòng)態(tài)平衡練習(xí)、加重衣練習(xí)、平衡反應(yīng)練習(xí)、水中練習(xí)。Shen等[30]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)4～12周的平衡訓(xùn)練可明顯改善患者的平衡功能、步速、步幅及TUG 測(cè)試成績(jī)。Goodwin等[31]及Shen等[32]研究顯示，PD患者通過(guò)平衡訓(xùn)練在平衡、步速、運(yùn)動(dòng)功能方面取得的進(jìn)步可維持2～6個(gè)月，平衡與步態(tài)練習(xí)后1～12個(gè)月的隨訪觀察期間跌倒率下降26%～85%。Wong-Yu等[33]認(rèn)為，PD患者通過(guò)平衡訓(xùn)練所獲得的平衡、步行等方面的改善可持續(xù)至訓(xùn)練結(jié)束后的第12個(gè)月。訓(xùn)練剛結(jié)束時(shí)患者的跌倒率下降了37%，3個(gè)月的跌倒率下降了81%，12個(gè)月的跌倒率下降62%。

3.1.3 綜合訓(xùn)練

3.1.3.1 太極拳訓(xùn)練 太極拳是一種以平衡為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)，有助于改善PD患者的功能障礙。 一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究顯示，太極拳可以改善PD患者的平衡、步態(tài)，并可提高平衡量表(BBS)評(píng)分、統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(UPDRS)，增加上肢牽伸與重心偏離距離、提高步速與步幅等[34]。Perter等[35]將195例PD患者分為太極拳組、伸展訓(xùn)練組和抗阻力訓(xùn)練組，每次訓(xùn)練60 min，2次/周，共訓(xùn)練6個(gè)月。結(jié)果表明，與抗阻力訓(xùn)練相比，太極拳可以更好地增加步長(zhǎng)；與伸展訓(xùn)練組相比，太極拳能有效地預(yù)防跌倒。這兩項(xiàng)小型研究表明，太極拳可以提高PD患者的平衡能力和姿勢(shì)穩(wěn)定性[36]。

3.1.3.2 八段錦訓(xùn)練 八段錦以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，具有調(diào)神、調(diào)息、調(diào)形的作用，其動(dòng)作簡(jiǎn)單、易于掌握[37]。魏娜等[38]于PD患者住院期間固定時(shí)間指導(dǎo)其進(jìn)行八段錦練習(xí)1 h發(fā)現(xiàn)，八段錦對(duì)輕中度PD患者運(yùn)動(dòng)能力的改善是有效的。通過(guò)八段錦練習(xí)，患者的軀體功能得到改善，肌肉運(yùn)動(dòng)能力、身體平衡能力得到提高。八段錦可作為PD患者康復(fù)訓(xùn)練的方式之一。

3.1.3.3 舞蹈訓(xùn)練 舞蹈是一項(xiàng)全方位運(yùn)動(dòng)，通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激，在音樂(lè)節(jié)奏的帶動(dòng)下進(jìn)行姿勢(shì)保持、轉(zhuǎn)向、邁步等可以改善患者的平衡功能、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)控制等。不同的舞蹈形式可以改善不同癥狀，探戈可以改善動(dòng)作啟動(dòng)困難、轉(zhuǎn)彎和動(dòng)作遲緩，芭蕾有益于姿勢(shì)控制和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。研究發(fā)現(xiàn)，相比于華爾茲，探戈舞在BBS評(píng)分與6 min步行試驗(yàn)的改善作用更加明顯[39]。舞蹈練習(xí)可以減輕PD患者的凍結(jié)步態(tài)，降低UPRDS評(píng)分[40]。

3.1.3.4 日常功能訓(xùn)練 日常功能訓(xùn)練包括鼓勵(lì)患者自行穿衣、拉拉鏈、系扣子，加強(qiáng)上下肢的配合訓(xùn)練。對(duì)于起床困難的患者，照顧者應(yīng)適當(dāng)?shù)膶⒋差^抬高、床尾接繩，幫助患者牽拉起床，并告知患者平時(shí)坐在帶有扶手的椅子上，便于起立。

3.2 現(xiàn)代化儀器設(shè)備在PD患者中預(yù)防跌倒的應(yīng)用

3.2.1 壓力感應(yīng)墊 杜紅娣等[41]的研究表明，醫(yī)院內(nèi)40%～60%的跌倒與病床高度有關(guān)，最合適的病床高度為患者小腿的1.0～1.2倍。章雅杰等[42]進(jìn)行離床報(bào)警器的使用研究表明，壓力感應(yīng)墊可以獲取壓力變化，通過(guò)無(wú)線傳輸技術(shù)讓護(hù)士及陪護(hù)人員獲知患者離床信息，可有效降低跌倒率，在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者中具有預(yù)防夜間跌倒的優(yōu)勢(shì)。王莉等[43]的研究表明，通過(guò)精密步態(tài)分析儀的客觀測(cè)量分析步態(tài)結(jié)果，能有效預(yù)測(cè)跌倒。

3.2.2 防身報(bào)警器 臨床護(hù)理實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，防身報(bào)警器能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止患者自行下床，減輕陪伴者的負(fù)擔(dān)，提高患者及家屬的滿意度，從而預(yù)防墜床。跌倒防身報(bào)警器體積較小，兩端均有系繩，一端為拉環(huán)，拉環(huán)拉出即觸動(dòng)報(bào)警開(kāi)關(guān)。具體操作方法：將防身報(bào)警器兩頭均接上長(zhǎng)繩，一頭系在床欄，另一頭系于患者病員服第三顆扣眼上。如果患者未取下防身報(bào)警器自行下床，即觸發(fā)報(bào)警，提醒患者家屬或護(hù)士及時(shí)向患者提供幫助[44]。

3.2.3 老年人安全防摔帽 老年防摔帽主體內(nèi)側(cè)安裝有高回彈海綿層，側(cè)面安裝有多個(gè)均勻分布的彈性側(cè)墊，能在老年人摔倒時(shí)提供保護(hù)。防摔帽頂端有帽檐，帽檐側(cè)面有制冷貼片及防護(hù)硬殼能在老年人摔倒時(shí)進(jìn)行微制冷處理。

3.2.4 老年人防摔拐杖 老年人防摔拐杖是通過(guò)平衡傳感器對(duì)拐杖進(jìn)行加速度監(jiān)測(cè)并自動(dòng)展開(kāi)保持穩(wěn)定的裝置，包括拐杖外殼、支撐單元、三維軸向加速度監(jiān)測(cè)儀及中心分析單元。當(dāng)老年人步態(tài)不穩(wěn)甚至快要摔倒時(shí)，其所持的拐杖也會(huì)隨之倒下。拐杖倒下時(shí)會(huì)自動(dòng)彈出支腿，使拐杖成三角支撐狀，確保老人能得到有效的支撐，從而避免摔傷或減輕摔傷程度。

3.2.5 腹部加壓腹帶 體位性低血壓患者可以采用腹帶加壓法減少立臥位的血壓差[45-46]。麻紅梅等[47]研究顯示，患者在改變體位前進(jìn)行腹部加壓并不能阻止患者體立位血壓下降，但臥立位血壓差值明顯減小，避免了體位改變前后大幅度的血壓下降。

3.3 用藥的觀察與護(hù)理 教會(huì)PD患者在服藥過(guò)程中正確判斷出現(xiàn)的癥狀波動(dòng)，如開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象、晨僵、異動(dòng)癥等，避開(kāi)出現(xiàn)癥狀波動(dòng)時(shí)期活動(dòng)，可以預(yù)防跌倒的發(fā)生。PD患者以老年人居多，多有不同程度的視力、聽(tīng)力、記憶力減退，并且對(duì)藥物不良反應(yīng)不夠重視。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)向PD患者及照護(hù)者講解用藥目的、時(shí)間、劑量、方法及不良反應(yīng)等。囑咐患者及照顧者嚴(yán)格監(jiān)測(cè)用藥效果，當(dāng)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物時(shí)重視其不良反應(yīng)，必要時(shí)應(yīng)詢問(wèn)醫(yī)生是否需要調(diào)整或減少用藥，并使用步行輔助工具行走。有文獻(xiàn)顯示，維生素D聯(lián)合左旋多巴可以改善下肢肌力，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性同時(shí)防治骨質(zhì)疏松，有效預(yù)防血管性PD患者跌倒和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)[48]。有研究報(bào)道，普拉克索聯(lián)合左旋多巴、金剛烷胺治療PD可改善患者臨床癥狀，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量[49]。張俊等[50]認(rèn)為，恩他卡朋在改善患者運(yùn)動(dòng)功能和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于金剛烷胺，可以減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于使用鎮(zhèn)靜藥物的患者應(yīng)告知其未完全清醒前不要下床活動(dòng)，使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估后，給予跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭貼“防止跌倒”警示牌，衣服上臂外側(cè)貼“小心跌倒”警示貼。研究顯示，減少精神藥物的使用是降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先選擇的措施；即使使用精神藥物，也應(yīng)維持最小量，并告知患者藥物的不良反應(yīng)及預(yù)防措施[51]。

3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施布局和安全防范管理 PD患者在日常生活中困難重重，跌倒事故隨時(shí)可能發(fā)生，因此應(yīng)根據(jù)居住情況適當(dāng)改善家居環(huán)境。應(yīng)保證家居光線充足，配備夜燈，確保電源開(kāi)關(guān)易觸及；清除障礙物，保持地面平整干燥，樓梯臺(tái)階設(shè)置扶欄，確保樓梯表面沒(méi)有可能使人跌倒的金屬條或橡膠墊；家具應(yīng)放置穩(wěn)固，固定有序，緊挨床的位置放置一把椅面高度適宜并帶有扶手的椅子[26]；衛(wèi)生間地面應(yīng)有防滑墊，馬桶和浴缸兩側(cè)加扶手并設(shè)有緊急呼叫救鈴、廁紙放在隨手可拿處；廚房鍋具盡量放在里側(cè)、把手內(nèi)收。為了防止跌倒、減少患者夠取物品時(shí)的彎腰程度，可將常用的物品放在患者肩部與膝蓋之間的位置[26]，同時(shí)指導(dǎo)照護(hù)者正確看護(hù)方式與技巧。建議患者日常生活中衣著寬松，鞋子合腳、平跟、防滑。夏慶華等[52]對(duì)居家跌倒危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，跌倒危險(xiǎn)因素的發(fā)生率從干預(yù)前的30.1%降低到15.3%。

4 結(jié)論

PD患者跌倒常帶來(lái)嚴(yán)重的影響，可引起其生理、心理?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失，是造成殘疾和生活質(zhì)量下降的主要原因。本文通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述了PD患者跌倒相關(guān)因素的研究進(jìn)展，以提高對(duì)PD患者跌倒的重視與預(yù)見(jiàn)性思維，降低PD患者的跌倒發(fā)生率，從而提高PD患者的生活質(zhì)量。