郭霞，唐青青，楊全鳳，周慶，詹劍

以進(jìn)行性加重四肢無力、意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(PHPT)較為罕見，現(xiàn)報(bào)告1例如下。

1 病例患者，女性，53歲，農(nóng)民。因“顱腦外傷15 d，間斷發(fā)熱5 d，意識(shí)障礙1 h”于2017年8月23日入院?；颊?5 d前無明顯誘因摔倒，并出現(xiàn)頭昏。患者當(dāng)時(shí)仍可從事家務(wù)活動(dòng)，未予重視。5 d前患者頭昏加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，四肢乏力，可下床活動(dòng)，但繼之出現(xiàn)神志淡漠，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療(具體不詳)?；颊邜盒?、嘔吐好轉(zhuǎn)，但頭昏、乏力逐日加重，并間斷發(fā)熱(院外體溫最高39.0 ℃)。2 d前患者肢體無力加重，無法獨(dú)立下床。1 h前患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，問之不答，為進(jìn)一步治療入住我院。查體：體溫37.2 ℃，脈搏122次/min，呼吸20次/min，血壓129/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙肺呼吸音粗，聞及少許濕性啰音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏睡狀態(tài)，頸強(qiáng)，約2指，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力減低，雙上肢腱反射對(duì)稱存在，雙下肢腱反射減弱，雙下肢腓腸肌壓痛。肌力檢查不合作，四肢痛刺激可見回縮。病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞31.25×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值28.75×109/L；血生化示鉀3.07 mmol/L，鈣6.38 mmol/L，磷0.71 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶165 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶498 U/L，肌酐43 μmol/L， D-二聚體10.94 μg/ml，肌酸激酶(CK)9 010 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)88 U/L，腦鈉肽(BNP)32 343 pg/ml，超敏肌鈣蛋白T 472.8 ng/L，C-反應(yīng)蛋白157.25 mg/L，降鈣素原0.09 ng/ml；甲狀腺功能示甲狀旁腺激素(PTH)1 180 pg/ml，第三代促甲狀腺素5.950 μIU/ml，游離三碘甲狀原氨酸(FT3)2.3 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)9.6 pmol/L，三碘甲狀原氨酸(T3)0.58 nmol/L，甲狀腺素(T4)35.1 nmol/L，甲狀腺過氧化物酶抗體70.2 IU/L，甲狀腺球蛋白抗體219.7 IU/ml，甲狀腺球蛋白69.8 ng/ml，促甲狀腺素受體抗體(TSH)0.41 IU/L；骨代謝示β-膠原降解產(chǎn)物測(cè)定3.87 ng/ml，D2聚體(D-D)1.64 μg/ml。腰穿CSF檢查(2017-8-24)：壓力50 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，白細(xì)胞5×106/L，蛋白952 mg/L，葡萄糖7.80 mmol/L，氯130.8 mmol/L；復(fù)查(2017-8-31)：壓力100 mmH2O，生化、常規(guī)未見異常。甲狀腺CT：左下頸部軟組織結(jié)節(jié)，考慮甲狀旁腺腺瘤。頭顱MRI：雙側(cè)額葉少量脫髓鞘病變。胸腰椎MRI：C5-6、C6-7椎間盤突出，同水平脊髓受壓，建議進(jìn)一步行頸椎MRI。頸椎MRI：C5/C6椎間盤退行性變。EMG：雙側(cè)被檢肌肉均表現(xiàn)為部分失神經(jīng)損害。肌肉活檢：右腓腸肌肌纖維無明顯肥大，萎縮性病改變，局部脂肪組織增生，周圍少量肌纖維橫紋模糊，間質(zhì)未見明顯急慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。常規(guī)心電圖：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。痰涂片：痰找抗酸桿菌陰性。術(shù)中病理切片回示左下甲狀旁腺腺瘤。診斷：(1)原發(fā)性PHPT并高鈣危象(PHIHC)；(2)甲狀旁腺腺瘤；(3)PHPT肌??；(4)繼發(fā)性心力衰竭；(5)多器官功能障礙綜合癥(MODS)(呼吸、肝臟、腎臟、心肌)；(5)肺部感染；(6)顱骨骨折?；颊呷朐汉蠼?jīng)藥物治療效果欠佳，繼之血氧飽和度不能維持，予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，并采用加強(qiáng)抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)液、利尿、血液透析輔以唑來膦酸降鈣治療。患者血鈣、心肌酶譜及感染等相關(guān)指標(biāo)下降不明顯，且經(jīng)嚴(yán)格抗心衰治療，不能有效控制急性左心衰反復(fù)發(fā)作，患者僅神志轉(zhuǎn)清，肢體無力較入院無變化。患者治療中出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、腎衰竭，經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診后，家屬簽字同意行左下甲狀旁腺瘤切除+左側(cè)喉返神經(jīng)探查+術(shù)中冰凍。術(shù)后患者無喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，臨床癥狀迅速緩解好轉(zhuǎn)，血鈣及各項(xiàng)指標(biāo)逐漸趨于正常，PTH降至正常范圍。出院時(shí)及出院2個(gè)月后查血鈣、PTH及甲狀腺功能正常，患者可下床自行活動(dòng)，循環(huán)、呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)癥狀恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

2 討論P(yáng)HPT的發(fā)病率高，但大多無癥狀或癥狀不明顯。本病發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，且臨床癥狀不典型，容易誤診，未及時(shí)治療可能導(dǎo)致死亡[1]。PHPT是甲狀旁腺組織病變引起的PHT大量分泌，導(dǎo)致體內(nèi)鈣磷代謝失衡而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，可累及神經(jīng)、循環(huán)、消化、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)。本例患者上述系統(tǒng)均被累及。本病較少以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀，本例患者以急性意識(shí)障礙、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，伴頑固性急性左心衰發(fā)作。本例表現(xiàn)極易與急性心、腦血管疾病相混淆，故對(duì)于難以用神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病解釋的意識(shí)障礙以及難以用循環(huán)系統(tǒng)原發(fā)病解釋急性左心衰者，應(yīng)及時(shí)查血鈣、PTH、彩超等檢查。PHPT肌病發(fā)病機(jī)制可能與PTH過多分泌致高鈣血癥相關(guān)。本病可以有肌無力表現(xiàn)，但較為罕見。本例最初即表現(xiàn)為肌無力、腱反射下降、肌肉疼痛，藥物治療療效差。此病肌肉活檢無特征性改變，與臨床神經(jīng)肌肉功能變化相平行。因此，臨床上對(duì)于診斷不明且藥物治療效果欠佳的肌無力患者，需注意血清鈣、磷、堿性磷酸酶、PTH及尿中鈣、磷濃度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以及甲狀旁腺素、甲狀腺CT等相關(guān)檢查。

PHPT是導(dǎo)致高鈣危象最常見的病因[2]。當(dāng)PHPT患者血鈣水平顯著升高(≥3.5 mmol/L)并出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)時(shí)可診斷為PHIHC。未及時(shí)治療的PHIHC病死率達(dá)100%[3]，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療顯得更為重要。高鈣危象患者應(yīng)盡快降低血鈣水平，并進(jìn)行補(bǔ)液、利尿、抑制骨質(zhì)再吸收等藥物治療，多數(shù)患者3～7 d后血鈣可降至正常[4-5]。危重患者需進(jìn)行血液透析，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)治療是發(fā)生頑固性高鈣血癥患者的最佳治療方法，是治療甲狀旁腺腺瘤所致高鈣危象、減少死亡的唯一確切有效的手段[6]。本例反復(fù)血液透析聯(lián)合藥物治療效果欠佳，僅意識(shí)障礙得到一定緩解，肢體無力及心力衰竭仍存在。在手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤后，患者電解質(zhì)及PTH、腦鈉肽等相關(guān)指標(biāo)均較前下降，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可見上述表現(xiàn)與PTH未得到有效控制有關(guān)。

絕大部分患者經(jīng)及時(shí)診斷治療，預(yù)后尚可。Singh等[7]認(rèn)為，雙膦酸鹽藥物治療能迅速降低血清鈣，為早期手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)，且不增加術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者使用血液透析+唑來膦酸降鈣治療+手術(shù)治療效果較好，且未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。因此，高鈣危象的患者需及早進(jìn)行血液凈化及藥物治療，為后續(xù)手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，降低疾病的死亡率。